积极开展松果体区肿瘤的显微外科治疗
作者：漆松涛
单位：第一军医大学南方医院神经外科 510515
关键词：
广东医学000801
松果体区肿瘤占颅内肿瘤的1%～3%，在儿童约占颅内肿瘤的10%。随着CT及MRI应用的日 益普及 ，发现松果体区肿瘤有增多的趋势。尽管松果体区肿瘤的病理类型呈多样化，但有占半 数的患者为良性肿瘤，这些患者如能得到根治性治疗，可以获得良好的预后。
1 我国松果体区肿瘤治疗的现状
由于松果体区肿瘤位于脑干的上端，与中脑背盖区、四叠体、双侧丘脑枕部关系密切； 尤其毗邻密集而重要的血管，位置深在，操作空间小，不仅手术技术难度大，且需较好的手 术设备条件，故目前在我国该部位肿瘤的手术切除治疗仍不普遍。大多数医疗单位还在采取 分流、 放疗和化疗的模式进行治疗，致使这类患者绝大多数只能短期缓解而不能治愈，这与国外工 业化国家有很大差距。如新近国内有文献报道140例松果体区肿瘤均采用γ刀治疗，文章材 料中仅凭影像学资料分析，就可见肿瘤有脑膜瘤、胶质瘤、生殖细胞瘤、松果体细胞瘤等多 种良恶性肿瘤。虽然该文未提供全面的随访结果，但可以肯定的是，由于绝大多数病例无病 理检查结果，难以获得满意疗效。
, 百拇医药
2 松果体区肿瘤手术的必要性
松果体区肿瘤中有70%～80%的肿瘤对放、化疗基本不敏感，且良性肿瘤占松果体区肿 瘤的率 高达37%～50%，这样，如果仅采用放、化疗治疗，就等于放弃了治疗的机会。松果体区肿瘤 除 病理种类多以外，混合性肿瘤多见是其另一个明显特点，在该部位的肿瘤中，两种或两种以 上 病理组织混合的肿瘤多达27%。因此，在这些肿瘤中那怕以对放射治疗较为敏感的生殖细胞 瘤为主的 患者，仅采用放、化疗也是难以取得满意疗效的。如仅靠术前影像片来判断肿瘤的类型，从 而确定肿瘤的治疗方法，更易造成差之毫厘，失之千里的结果。松果体区肿瘤有生殖细胞瘤 、松果体细胞瘤、胶质瘤、脑膜瘤、畸胎瘤、脂肪瘤、皮样囊肿、血管畸形等；其范围前可 达下丘脑三脑室前部，后可至小脑上蚓部，两侧可达丘脑枕，甚至侧脑室内。在这种条件下 如仅靠立体定向活检，或仅手术活检，要取得可靠的病理材料，达到治疗的目的是十分困难 的。 如果这样，不但容易导致不当的放、化疗，加上放射治疗后的水肿、肿胀、压迫，对邻近重 要结构的 干扰，有相当的患者症状会加重，不能达到治疗目的。松果体肿瘤除周边结构重要，对不 规则 的肿瘤设计的放疗方案基本无法完全适用，难以达到全部控制肿瘤而不干扰脑干等重要结构 的目的。即使在部分适宜进行放疗的患者中，也可能因难于实施治疗计划而不能达 到满意的疗效 。故应尽可能切除肿瘤，缩小肿瘤的靶体积，让肿瘤的周边较易与周边重要结构进行区分 ， 有利于放疗的设计和化疗的进行。因此，积极的手术切除是提高松果体区肿瘤疗效最根本的 方法。
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3 松果体区肿瘤的手术治疗发展史
松果体区肿瘤由于易致中脑导水管阻塞及损害中脑背盖结构产生不同的临床症状， 很早 即受到神经外科专家的重视，对其手术技巧的探索已有近百年的历史。Oppenheim 和Kra us e最早于1911年就报道了幕下入路行松果体区肿瘤切除，并在1915年成功地为1例10岁小孩 进行了生殖细胞肿瘤切除术。神经外科历史上的手术巨匠Dandy首先用犬进行了系统的手术 可行性研究，并1921年在临床为患者进行了经顶枕胼胝体入路手术到达松果体区，在1936 年报道了10例患者的手术经验。Foerster 1928年描述了经右枕天幕入路达到四叠体、松果 体区，并剪开大脑镰相当于压部的位置以获得更大的操作空间。1931年Van Wagenen介绍了 经皮层、侧脑室入路，利用扩大的侧脑室进行松果体区肿瘤的手术。1937年Horrax采用枕叶 切 除扩大手术野的方法进行手术，Poppen和Jamieson将其标准定为：患者体位侧卧、头旋转朝 下，采用侧脑室引流，牵引枕极后，暴露天幕边缘切开后，再行松果体区肿瘤切除，即所 谓Po ppen入路。此外，还有许多专家在这些入路的基础上进行比较研究。目前从技术上手术已比 较成熟，国外文献报道肿瘤的全切除率已达50%左右，有报道手术病死率在5%,甚至以下 。 因此在80年代以前因该部位手术的困难，且致残率、病死率高，以至于对这部分肿瘤患者的 治疗 是选择手术，还是放、化疗，还存在着明显的争议，但目前对该部位肿瘤的治疗，在神经 外科已明确手术是主要的治疗方法。
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4 开展松果体区肿瘤手术的基本条件
虽然文献报道不少单位的肿瘤切除率已相当高，但均认为进行松果体区肿瘤的切除，即 使对一个经验丰富的术者来说都是一个挑战，因此积极地开展松果体区肿瘤的显微外科治疗 是要一定条件和基础的。除要求术者具备相当熟练的神经外科技术和相应解剖知识外，性能 良好 的神经外科手术显微镜、可自由摆置坐位等多种神经外科专用体位的手术床、超声吸引器和 手术麻醉条件也是十分重要的。要成功地进行松果体区肿瘤的全切除，选择恰当的手术入路 亦十分重要，松果体区众多的手术入路可简要分为幕上和幕下入路。其中使用最多的为经 枕极天幕切开的所谓Poppen入路和经幕下、小脑上的Krause入路。在5岁以下小儿及无神经 外科专用手术床的单位，采用Poppen入路可满足此部位肿瘤手术80%的病例。有条件按以下 原则选择手术入路有利于肿瘤全切除：如肿瘤的主体部分位于幕上则采用Poppen入路为好， 这也是大部分病例均较适合的入路。但仍有天幕切开困难，部分位于幕下的肿瘤切除较难的 问题。肿瘤以幕下为主且肿瘤较大，又估计与大脑大静脉等相连不紧密者可采用Krause入路 ，这一入路因吸除脑脊液后小脑自然下垂，操作较简便而安全，但若肿瘤位于幕上太多， 且 与大脑大静脉相连太紧密，部分切除肿瘤后不能下坠，要切开天幕则更为困难，但可以肯 定的是，同时熟悉并掌握这两个入路是进行松果体区肿瘤手术治疗的起码条件。
, 百拇医药
总之，虽然松果体区肿瘤的手术是困难的，但其有半数为良性肿瘤，且有1/4以上是多种混 合 组织肿瘤的特点，决定手术是其最佳的治疗方法，也能取得较好疗效。随着影像技术和手 术 设备的不断改进，只要积极地开展松果体区肿瘤的显微神经外科治疗，就有可能改善松果体 区肿瘤患者的预后，并增加这些患者的治愈率。
作者简介 漆松涛，1959年生，江西人，1992年获医学博士学位。现任第一军医大学南方医 院神经外科主任、教授、主任医师、博士生导师；广东省神经外科学会副主任委员、广东省 神经科学会常务理事、美国Western大学特聘研究员、国务院特殊津贴享受者；《中国微 侵 袭神经外科杂志》、《第一军医大学学报》、《临床神经外科学杂志》等多家杂志编委。在 国内外公开发表论文50余篇，承担主编或参编专著5部。目前主要致力于颅底、中线等颅内 高危、疑难部位肿瘤的全切除及脑血管病的研究和临床诊治。
(收稿日期：2000-05-28), 百拇医药
单位：第一军医大学南方医院神经外科 510515
关键词：
广东医学000801
松果体区肿瘤占颅内肿瘤的1%～3%，在儿童约占颅内肿瘤的10%。随着CT及MRI应用的日 益普及 ，发现松果体区肿瘤有增多的趋势。尽管松果体区肿瘤的病理类型呈多样化，但有占半 数的患者为良性肿瘤，这些患者如能得到根治性治疗，可以获得良好的预后。
1 我国松果体区肿瘤治疗的现状
由于松果体区肿瘤位于脑干的上端，与中脑背盖区、四叠体、双侧丘脑枕部关系密切； 尤其毗邻密集而重要的血管，位置深在，操作空间小，不仅手术技术难度大，且需较好的手 术设备条件，故目前在我国该部位肿瘤的手术切除治疗仍不普遍。大多数医疗单位还在采取 分流、 放疗和化疗的模式进行治疗，致使这类患者绝大多数只能短期缓解而不能治愈，这与国外工 业化国家有很大差距。如新近国内有文献报道140例松果体区肿瘤均采用γ刀治疗，文章材 料中仅凭影像学资料分析，就可见肿瘤有脑膜瘤、胶质瘤、生殖细胞瘤、松果体细胞瘤等多 种良恶性肿瘤。虽然该文未提供全面的随访结果，但可以肯定的是，由于绝大多数病例无病 理检查结果，难以获得满意疗效。
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2 松果体区肿瘤手术的必要性
松果体区肿瘤中有70%～80%的肿瘤对放、化疗基本不敏感，且良性肿瘤占松果体区肿 瘤的率 高达37%～50%，这样，如果仅采用放、化疗治疗，就等于放弃了治疗的机会。松果体区肿瘤 除 病理种类多以外，混合性肿瘤多见是其另一个明显特点，在该部位的肿瘤中，两种或两种以 上 病理组织混合的肿瘤多达27%。因此，在这些肿瘤中那怕以对放射治疗较为敏感的生殖细胞 瘤为主的 患者，仅采用放、化疗也是难以取得满意疗效的。如仅靠术前影像片来判断肿瘤的类型，从 而确定肿瘤的治疗方法，更易造成差之毫厘，失之千里的结果。松果体区肿瘤有生殖细胞瘤 、松果体细胞瘤、胶质瘤、脑膜瘤、畸胎瘤、脂肪瘤、皮样囊肿、血管畸形等；其范围前可 达下丘脑三脑室前部，后可至小脑上蚓部，两侧可达丘脑枕，甚至侧脑室内。在这种条件下 如仅靠立体定向活检，或仅手术活检，要取得可靠的病理材料，达到治疗的目的是十分困难 的。 如果这样，不但容易导致不当的放、化疗，加上放射治疗后的水肿、肿胀、压迫，对邻近重 要结构的 干扰，有相当的患者症状会加重，不能达到治疗目的。松果体肿瘤除周边结构重要，对不 规则 的肿瘤设计的放疗方案基本无法完全适用，难以达到全部控制肿瘤而不干扰脑干等重要结构 的目的。即使在部分适宜进行放疗的患者中，也可能因难于实施治疗计划而不能达 到满意的疗效 。故应尽可能切除肿瘤，缩小肿瘤的靶体积，让肿瘤的周边较易与周边重要结构进行区分 ， 有利于放疗的设计和化疗的进行。因此，积极的手术切除是提高松果体区肿瘤疗效最根本的 方法。
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3 松果体区肿瘤的手术治疗发展史
松果体区肿瘤由于易致中脑导水管阻塞及损害中脑背盖结构产生不同的临床症状， 很早 即受到神经外科专家的重视，对其手术技巧的探索已有近百年的历史。Oppenheim 和Kra us e最早于1911年就报道了幕下入路行松果体区肿瘤切除，并在1915年成功地为1例10岁小孩 进行了生殖细胞肿瘤切除术。神经外科历史上的手术巨匠Dandy首先用犬进行了系统的手术 可行性研究，并1921年在临床为患者进行了经顶枕胼胝体入路手术到达松果体区，在1936 年报道了10例患者的手术经验。Foerster 1928年描述了经右枕天幕入路达到四叠体、松果 体区，并剪开大脑镰相当于压部的位置以获得更大的操作空间。1931年Van Wagenen介绍了 经皮层、侧脑室入路，利用扩大的侧脑室进行松果体区肿瘤的手术。1937年Horrax采用枕叶 切 除扩大手术野的方法进行手术，Poppen和Jamieson将其标准定为：患者体位侧卧、头旋转朝 下，采用侧脑室引流，牵引枕极后，暴露天幕边缘切开后，再行松果体区肿瘤切除，即所 谓Po ppen入路。此外，还有许多专家在这些入路的基础上进行比较研究。目前从技术上手术已比 较成熟，国外文献报道肿瘤的全切除率已达50%左右，有报道手术病死率在5%,甚至以下 。 因此在80年代以前因该部位手术的困难，且致残率、病死率高，以至于对这部分肿瘤患者的 治疗 是选择手术，还是放、化疗，还存在着明显的争议，但目前对该部位肿瘤的治疗，在神经 外科已明确手术是主要的治疗方法。
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4 开展松果体区肿瘤手术的基本条件
虽然文献报道不少单位的肿瘤切除率已相当高，但均认为进行松果体区肿瘤的切除，即 使对一个经验丰富的术者来说都是一个挑战，因此积极地开展松果体区肿瘤的显微外科治疗 是要一定条件和基础的。除要求术者具备相当熟练的神经外科技术和相应解剖知识外，性能 良好 的神经外科手术显微镜、可自由摆置坐位等多种神经外科专用体位的手术床、超声吸引器和 手术麻醉条件也是十分重要的。要成功地进行松果体区肿瘤的全切除，选择恰当的手术入路 亦十分重要，松果体区众多的手术入路可简要分为幕上和幕下入路。其中使用最多的为经 枕极天幕切开的所谓Poppen入路和经幕下、小脑上的Krause入路。在5岁以下小儿及无神经 外科专用手术床的单位，采用Poppen入路可满足此部位肿瘤手术80%的病例。有条件按以下 原则选择手术入路有利于肿瘤全切除：如肿瘤的主体部分位于幕上则采用Poppen入路为好， 这也是大部分病例均较适合的入路。但仍有天幕切开困难，部分位于幕下的肿瘤切除较难的 问题。肿瘤以幕下为主且肿瘤较大，又估计与大脑大静脉等相连不紧密者可采用Krause入路 ，这一入路因吸除脑脊液后小脑自然下垂，操作较简便而安全，但若肿瘤位于幕上太多， 且 与大脑大静脉相连太紧密，部分切除肿瘤后不能下坠，要切开天幕则更为困难，但可以肯 定的是，同时熟悉并掌握这两个入路是进行松果体区肿瘤手术治疗的起码条件。
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总之，虽然松果体区肿瘤的手术是困难的，但其有半数为良性肿瘤，且有1/4以上是多种混 合 组织肿瘤的特点，决定手术是其最佳的治疗方法，也能取得较好疗效。随着影像技术和手 术 设备的不断改进，只要积极地开展松果体区肿瘤的显微神经外科治疗，就有可能改善松果体 区肿瘤患者的预后，并增加这些患者的治愈率。
作者简介 漆松涛，1959年生，江西人，1992年获医学博士学位。现任第一军医大学南方医 院神经外科主任、教授、主任医师、博士生导师；广东省神经外科学会副主任委员、广东省 神经科学会常务理事、美国Western大学特聘研究员、国务院特殊津贴享受者；《中国微 侵 袭神经外科杂志》、《第一军医大学学报》、《临床神经外科学杂志》等多家杂志编委。在 国内外公开发表论文50余篇，承担主编或参编专著5部。目前主要致力于颅底、中线等颅内 高危、疑难部位肿瘤的全切除及脑血管病的研究和临床诊治。
(收稿日期：2000-05-28), 百拇医药