幽门螺杆菌感染与消化性溃疡穿孔的关系
作者：余徐伟 彭征程 林浩元
单位：广东省澄海市东里中心卫生院外科 515829
关键词：幽门螺杆菌；穿孔；消化性溃疡；治疗
广东医学000833
【摘要】 目的 探讨Hp感染与消化性溃疡穿孔的关系。方法 消化性溃疡穿孔患者87例，术中取材Giemsa染色及尿素酶检测法测定Hp，计算Hp感染率。在没有活动性出血，幽门明显梗阻等明显胃切征的情况下，全部采取单纯穿孔修补术，术后予制酸及三联抗Hp感染治疗，定期随访，行内镜检查半年。记录溃疡面变化，计算Hp感染率。结果 消化性溃疡穿孔的Hp感染率高达92%。穿孔修补术后溃疡愈合与Hp感染消除呈高度显著正相关。结论 在行消化性溃疡穿孔手术时，注意术后Hp感染的消除，胃或十二指肠溃疡可获得很高期望愈合,溃疡的复发率明显减少,原有手术指征和选择要有所修正，以免除一些不必要的胃切除术。
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目前普遍认为，幽门螺杆菌(Hp)是慢性胃炎的主要病因，并与消化性溃疡和胃癌的发生有密切关系。本研究观察消化性溃疡(PU),即胃和十二指肠溃疡(GU和DU)穿孔患者Hp的感染率,探讨Hp感染与胃十二指肠溃疡穿孔的关系,以及消除Hp感染与胃溃疡患者术后溃疡愈合的关系。
1 资料与方法
1.1 病例选择 序贯选择1995年6月至1998年12月31日我院住院患者87例， 既往有严重消化道出血、梗阻史或穿孔修补史患者， 以及术前1周内服用过铋剂、抗生素和抑酸药物者不列入。 其中男78例，女9例；平均年龄53岁(21～82岁)。 有上腹不适病史58例，占67%。病程15 d～16 a，平均32个月。发病时间2～28 h,平均8.3 h。全部病例均行穿孔修补术,并经病理证实。溃疡穿孔灶位于十二指肠者65例,位于幽门管及胃窦体部者22例。
1.2 Hp的检测 用取检钳各夹取溃疡边对称缘组织2块，标本送细菌学及病理学检查。
, 百拇医药
1.3 术后治疗 全部患者术后常规施行抗炎、 制酸、补充水电解质、营养支持以及胃肠减压等治疗。术后1周开始口服药物治疗，Hp 感染阳性者采取三联治疗，即羟氨苄青霉素(amoxicillin)250 mg(或四环素)，和甲硝唑200 mg以及枸橼酸铋(CBS)120 mg，4次/d,连服2～4周，合用质子泵阻滞剂奥美拉唑40 mg/d，连服8周。行内镜检查,记录溃疡面以及Hp感染变化。溃疡进展期愈合时，继续治疗2～4周。治疗半年后内镜复查，记录结果。 治疗无效患者为顽固性溃疡。
1.4 评判标准
1.4.1 溃疡面变化 ①溃疡面消失或仅留瘢痕者为治愈，②溃疡面较前缩小1/2以上或留少许薄白苔为好转,③溃疡面无明显变化为无效。
1.4.2 细菌学检查 复查Giemsa染色及尿素酶试验,二项均为阴性者即诊断为Hp阴性。
, http://www.100md.com 1.4.3 粘膜活检 以溃疡处有新生肉芽组织增生形成瘢痕组织充填修复，为进展期愈合。 同时周围的粘膜上皮再生覆盖为愈合。
1.5 随访 全部患者均作随访，随访截止日期1999年6月30日。
2 结果
2.1 87例PU穿孔患者Hp感染率 见表1。
表1 PU并穿孔患者的HP感染率 例(%) 穿孔部位
例数
Hp(-)
Hp(+)
P值
DU
, 百拇医药
65
3(5)
62(95)
<0.01
GU
22
4(8)
18(82)
<0.01
合计
87
7(8)
80(92)
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<0.01
2.2 Hp阴转与疗效的关系 80例Hp感染阳性的PU并穿孔患者术后应用三联药物治疗后Hp阴转与疗效的关系见表2。表2 疗效与Hp阴转关系例(%) 疗效
治疗8周
治疗12周
例数
Hp转(-)
Hp(+)
P值
例数
Hp转(-)
Hp(+)
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P值
治愈
64
62(97)
2(3)
<0.01
72
70(97)
2(3)
<0.01
好转
15
10(67)
, 百拇医药
5(33)
<0.01
7
4(57)
3(43)
<0.05
无效
1
0(0)
1(100)
<0.01
1
0(0)
, 百拇医药
1(100)
<0.01
合计
80
72(90)
8(10)
<0.01
80
74(92)
6(8)
<0.01
2.3 随访观察 随访6个月，1例治疗无效患者于穿孔修补术后4个月另诊他院行治愈性手术。11例失去联系，19 例以身体康复为理由，拒绝内镜复查，余49例行内镜复查结果：Hp消除组45例，1例溃疡复发活动,HP(-)转(+)，占2%。Hp感染组4例，2例溃疡复发活动，HP(+)，占50%。 3 讨论
, 百拇医药
本研究旨在观察Hp感染与消化性溃疡穿孔的关系,虽然采取序贯选择形式收集资料， 但又把往有出血、明显梗阻史和1周内服用过与三联治疗药物相近特性的药物的病例除外,因此，病例数少，然而，这种选择， 几乎是让Hp感染与消化性溃疡穿孔的关系自然地显露出来。
1983年Marshall和Warren 首先从人胃粘膜活检组织中分离出Hp， 由此各国学者们通过广泛深入的研究，逐渐认识到Hp与PU 有一定的病因联系。特别是与DU 之间的相关性得到学者们的广泛认同[1],本组87例PU穿孔患者Hp(+)者80例占92%，其中DU 穿孔患者62例，占71%，GU穿孔患者18例占20%。究其发病机制，说法不一。 目前主要说法有：①Hp 能在酸性胃液中存活,是由于它所分解的尿素能有效地中和氢离子杀菌的作用；Hp 粘附在胃内粘液层后，外壁上面植物血凝素可使细菌紧密地粘附于上皮细胞上。② Hp产生的尿素酶、过氧化氢酶、脂酶和磷脂酶等， 可以阻断三羧酸循环从而减少需氧细胞的ATP合成；分解过氧化氢使不能形成单氧、 羟基根杀菌物而抑制中性粒细胞的杀菌作用,各种蛋白酶、脂酶和磷脂酶可以破坏胃粘膜层的完整性和上皮细胞膜。③临床上,约50%～60%的Hp 含有CagA基因，该基因使HP能产生空泡细胞毒素(VacA)，VacA可损害粘膜上皮[2]。 ④Hp在普通人群的感染率高达60%，GU 70%,DU 90%；穿孔性溃疡时甚至可达100%。因此，溃疡病也被认为是一种传染性疾病。另外， 晚近有学者提出Hp 产生的Na-甲基组胺可直接刺激壁细胞,导致胃酸分泌量增加,而致溃疡发生[3]。有的提出Hp感染能诱导胃粘膜上皮凋亡， 而引起溃疡[4]。
, 百拇医药
本组病例PU穿孔的Hp感染率高达92%。经单纯穿孔修补术后，三联法治疗Hp的根除率8周后达90%，12周后达92%，且溃疡治愈与Hp感染消除呈显著高度正相关，随访半年Hp 消除组的溃疡复发率2%，Hp感染组为50%,溃疡复发与Hp感染同样存在正比关系。说明Hp 感染很可能是消化性溃疡产生的中心环节。 文献报道三联疗法Hp根治率可达86%以上，一旦Hp感染得以消除，再感染机会罕见[5]。那么，如药物治疗的Hp清除率达80%以上,且无不良副作用，则可迅速缓解症状和促进溃疡愈合,今后溃疡病的手术可能仅限于处理其并发症,如溃疡穿孔和出血等。 按同样道理，溃疡穿孔者先作手术修补,随后再用消除Hp的药物治疗，可减少溃疡的复发。这样，类似的观点,如“对已经发生过穿孔的患者,无论是经过非手术治疗或单纯穿孔修补者,均应在3～6个月后接受治愈性手术”[6]应该有所改变,也就是溃疡病的手术指征和病例选择也需要修正。
综上所述,Hp很可能引起了消化性溃疡穿孔的病理变化，如何预防Hp感染，进一步根除Hp， 从而防止、控制溃疡病的发生、发展,是今后消化性溃疡外科值得研究的课题。 其真正关系如何？Hp起多大作用？与其他因素有何关系？ 这些问题的解决， 尚需进一步流行病学和分子生物学等方面的深入研究[7]。
, 百拇医药
参考文献
1，Goodwin CS, Mendall MM， Northfield TC. Helicobacter pylori infection. Lancet, 1997, 349:265
2，Telford JL,Ghiara P,Dell Drco M. Gene structure of the helicobacter pylori cytotoxin and evidence of its key role in gastric disease.J Exp Med,1994,179:1653
3，Beales ILP, Calam J. Effect of Na-methyl -histamine cells: implications for helicobacter pylori associated gastritis and gastric physiology. Gut,1997,40:14
, 百拇医药
4，刘海峰,刘为纹,房殿春.幽门螺杆菌感染与胃粘膜上皮细胞凋亡关系的研究.中国实用内科学,1998，18(7):414
5，骆成玉摘.穿孔性十二指肠溃疡：一个可选择治疗计划.国外医学外科分册，1999，26(3):191
6，吴树强.胃十二指肠溃疡的外科治疗.见：石美鑫,熊汝成,李鸿儒,等，主编. 实用外科学.北京:人民卫生出版社，1994.587
7，中华医学会第二届全国幽门螺杆菌专题学术研讨会.关于幽门螺杆菌若干问题的意见.胃肠病学和肝病学杂志，1997，2(3)：190
(收稿日期：2000-04-12), http://www.100md.com
单位：广东省澄海市东里中心卫生院外科 515829
关键词：幽门螺杆菌；穿孔；消化性溃疡；治疗
广东医学000833
【摘要】 目的 探讨Hp感染与消化性溃疡穿孔的关系。方法 消化性溃疡穿孔患者87例，术中取材Giemsa染色及尿素酶检测法测定Hp，计算Hp感染率。在没有活动性出血，幽门明显梗阻等明显胃切征的情况下，全部采取单纯穿孔修补术，术后予制酸及三联抗Hp感染治疗，定期随访，行内镜检查半年。记录溃疡面变化，计算Hp感染率。结果 消化性溃疡穿孔的Hp感染率高达92%。穿孔修补术后溃疡愈合与Hp感染消除呈高度显著正相关。结论 在行消化性溃疡穿孔手术时，注意术后Hp感染的消除，胃或十二指肠溃疡可获得很高期望愈合,溃疡的复发率明显减少,原有手术指征和选择要有所修正，以免除一些不必要的胃切除术。
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目前普遍认为，幽门螺杆菌(Hp)是慢性胃炎的主要病因，并与消化性溃疡和胃癌的发生有密切关系。本研究观察消化性溃疡(PU),即胃和十二指肠溃疡(GU和DU)穿孔患者Hp的感染率,探讨Hp感染与胃十二指肠溃疡穿孔的关系,以及消除Hp感染与胃溃疡患者术后溃疡愈合的关系。
1 资料与方法
1.1 病例选择 序贯选择1995年6月至1998年12月31日我院住院患者87例， 既往有严重消化道出血、梗阻史或穿孔修补史患者， 以及术前1周内服用过铋剂、抗生素和抑酸药物者不列入。 其中男78例，女9例；平均年龄53岁(21～82岁)。 有上腹不适病史58例，占67%。病程15 d～16 a，平均32个月。发病时间2～28 h,平均8.3 h。全部病例均行穿孔修补术,并经病理证实。溃疡穿孔灶位于十二指肠者65例,位于幽门管及胃窦体部者22例。
1.2 Hp的检测 用取检钳各夹取溃疡边对称缘组织2块，标本送细菌学及病理学检查。
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1.3 术后治疗 全部患者术后常规施行抗炎、 制酸、补充水电解质、营养支持以及胃肠减压等治疗。术后1周开始口服药物治疗，Hp 感染阳性者采取三联治疗，即羟氨苄青霉素(amoxicillin)250 mg(或四环素)，和甲硝唑200 mg以及枸橼酸铋(CBS)120 mg，4次/d,连服2～4周，合用质子泵阻滞剂奥美拉唑40 mg/d，连服8周。行内镜检查,记录溃疡面以及Hp感染变化。溃疡进展期愈合时，继续治疗2～4周。治疗半年后内镜复查，记录结果。 治疗无效患者为顽固性溃疡。
1.4 评判标准
1.4.1 溃疡面变化 ①溃疡面消失或仅留瘢痕者为治愈，②溃疡面较前缩小1/2以上或留少许薄白苔为好转,③溃疡面无明显变化为无效。
1.4.2 细菌学检查 复查Giemsa染色及尿素酶试验,二项均为阴性者即诊断为Hp阴性。
, http://www.100md.com 1.4.3 粘膜活检 以溃疡处有新生肉芽组织增生形成瘢痕组织充填修复，为进展期愈合。 同时周围的粘膜上皮再生覆盖为愈合。
1.5 随访 全部患者均作随访，随访截止日期1999年6月30日。
2 结果
2.1 87例PU穿孔患者Hp感染率 见表1。
表1 PU并穿孔患者的HP感染率 例(%) 穿孔部位
例数
Hp(-)
Hp(+)
P值
DU
, 百拇医药
65
3(5)
62(95)
<0.01
GU
22
4(8)
18(82)
<0.01
合计
87
7(8)
80(92)
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2.2 Hp阴转与疗效的关系 80例Hp感染阳性的PU并穿孔患者术后应用三联药物治疗后Hp阴转与疗效的关系见表2。表2 疗效与Hp阴转关系例(%) 疗效
治疗8周
治疗12周
例数
Hp转(-)
Hp(+)
P值
例数
Hp转(-)
Hp(+)
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P值
治愈
64
62(97)
2(3)
<0.01
72
70(97)
2(3)
<0.01
好转
15
10(67)
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5(33)
<0.01
7
4(57)
3(43)
<0.05
无效
1
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1(100)
<0.01
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1(100)
<0.01
合计
80
72(90)
8(10)
<0.01
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2.3 随访观察 随访6个月，1例治疗无效患者于穿孔修补术后4个月另诊他院行治愈性手术。11例失去联系，19 例以身体康复为理由，拒绝内镜复查，余49例行内镜复查结果：Hp消除组45例，1例溃疡复发活动,HP(-)转(+)，占2%。Hp感染组4例，2例溃疡复发活动，HP(+)，占50%。 3 讨论
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本研究旨在观察Hp感染与消化性溃疡穿孔的关系,虽然采取序贯选择形式收集资料， 但又把往有出血、明显梗阻史和1周内服用过与三联治疗药物相近特性的药物的病例除外,因此，病例数少，然而，这种选择， 几乎是让Hp感染与消化性溃疡穿孔的关系自然地显露出来。
1983年Marshall和Warren 首先从人胃粘膜活检组织中分离出Hp， 由此各国学者们通过广泛深入的研究，逐渐认识到Hp与PU 有一定的病因联系。特别是与DU 之间的相关性得到学者们的广泛认同[1],本组87例PU穿孔患者Hp(+)者80例占92%，其中DU 穿孔患者62例，占71%，GU穿孔患者18例占20%。究其发病机制，说法不一。 目前主要说法有：①Hp 能在酸性胃液中存活,是由于它所分解的尿素能有效地中和氢离子杀菌的作用；Hp 粘附在胃内粘液层后，外壁上面植物血凝素可使细菌紧密地粘附于上皮细胞上。② Hp产生的尿素酶、过氧化氢酶、脂酶和磷脂酶等， 可以阻断三羧酸循环从而减少需氧细胞的ATP合成；分解过氧化氢使不能形成单氧、 羟基根杀菌物而抑制中性粒细胞的杀菌作用,各种蛋白酶、脂酶和磷脂酶可以破坏胃粘膜层的完整性和上皮细胞膜。③临床上,约50%～60%的Hp 含有CagA基因，该基因使HP能产生空泡细胞毒素(VacA)，VacA可损害粘膜上皮[2]。 ④Hp在普通人群的感染率高达60%，GU 70%,DU 90%；穿孔性溃疡时甚至可达100%。因此，溃疡病也被认为是一种传染性疾病。另外， 晚近有学者提出Hp 产生的Na-甲基组胺可直接刺激壁细胞,导致胃酸分泌量增加,而致溃疡发生[3]。有的提出Hp感染能诱导胃粘膜上皮凋亡， 而引起溃疡[4]。
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本组病例PU穿孔的Hp感染率高达92%。经单纯穿孔修补术后，三联法治疗Hp的根除率8周后达90%，12周后达92%，且溃疡治愈与Hp感染消除呈显著高度正相关，随访半年Hp 消除组的溃疡复发率2%，Hp感染组为50%,溃疡复发与Hp感染同样存在正比关系。说明Hp 感染很可能是消化性溃疡产生的中心环节。 文献报道三联疗法Hp根治率可达86%以上，一旦Hp感染得以消除，再感染机会罕见[5]。那么，如药物治疗的Hp清除率达80%以上,且无不良副作用，则可迅速缓解症状和促进溃疡愈合,今后溃疡病的手术可能仅限于处理其并发症,如溃疡穿孔和出血等。 按同样道理，溃疡穿孔者先作手术修补,随后再用消除Hp的药物治疗，可减少溃疡的复发。这样，类似的观点,如“对已经发生过穿孔的患者,无论是经过非手术治疗或单纯穿孔修补者,均应在3～6个月后接受治愈性手术”[6]应该有所改变,也就是溃疡病的手术指征和病例选择也需要修正。
综上所述,Hp很可能引起了消化性溃疡穿孔的病理变化，如何预防Hp感染，进一步根除Hp， 从而防止、控制溃疡病的发生、发展,是今后消化性溃疡外科值得研究的课题。 其真正关系如何？Hp起多大作用？与其他因素有何关系？ 这些问题的解决， 尚需进一步流行病学和分子生物学等方面的深入研究[7]。
, 百拇医药
参考文献
1，Goodwin CS, Mendall MM， Northfield TC. Helicobacter pylori infection. Lancet, 1997, 349:265
2，Telford JL,Ghiara P,Dell Drco M. Gene structure of the helicobacter pylori cytotoxin and evidence of its key role in gastric disease.J Exp Med,1994,179:1653
3，Beales ILP, Calam J. Effect of Na-methyl -histamine cells: implications for helicobacter pylori associated gastritis and gastric physiology. Gut,1997,40:14
, 百拇医药
4，刘海峰,刘为纹,房殿春.幽门螺杆菌感染与胃粘膜上皮细胞凋亡关系的研究.中国实用内科学,1998，18(7):414
5，骆成玉摘.穿孔性十二指肠溃疡：一个可选择治疗计划.国外医学外科分册，1999，26(3):191
6，吴树强.胃十二指肠溃疡的外科治疗.见：石美鑫,熊汝成,李鸿儒,等，主编. 实用外科学.北京:人民卫生出版社，1994.587
7，中华医学会第二届全国幽门螺杆菌专题学术研讨会.关于幽门螺杆菌若干问题的意见.胃肠病学和肝病学杂志，1997，2(3)：190
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