恶性胸水116例诊断分析
作者：李超梁
单位：广东省江门市人民医院 529051
关键词：胸水；恶性肿瘤；诊断
广东医学000822
【摘要】 目的 探讨各种辅助检查对恶性胸水的诊断价值。方法 对经病理确诊的恶性胸水116例进行回顾性分析。结果 恶性胸水者的胸水CEA/血CEA比率均大于1.0；纤支镜确诊率63.3%；胸水脱落细胞检查确诊率63.8%；胸膜活检确诊率72.2%，淋巴结活检确诊率100%。结论 对胸片、胸部CT、胸水CEA/血CEA比率提示恶性胸水者，应作纤支镜、胸水脱落细胞检查、胸膜活检，对伴淋巴结肿大者，行淋巴结活检确诊。
恶性胸腔积液在临床较为常见。我院自1988年6月至1999年10月收治经病理确诊的恶性胸水116例，分析如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本组116例，其中男74例，女42例，年龄23～82岁，平均58.3岁。72例嗜烟。发病时间12～47d，平均21.6d。
1.2 临床表现 咳嗽102例，占87.9%；气促87例，占75.0%；胸痛72例，占62.1%；发热46例，占39.7%；咯血34例，占29.3%；声嘶11例，占9.5%；均有胸水体征。18例伴锁骨上淋巴结肿大，占15.5%。
1.3 实验室检查 胸水均为渗出液，血性72例；由黄变为血性26例；黄色18例。血CEA正常92例，升高24例。胸水CEA/血CEA比率为1.1～9.8，平均3.2。
1.4 胸部X线检查 116例均多次作正、侧位胸片。提示左侧胸水52例，右侧胸水48例，双侧胸水16例；大量积液74例，中量积液24例，小量积液18例。64例合并其他一种或多种病变，其中肺结节24例，肺肿块18例，肺不张12例，纵隔肺门淋巴结肿大12例，肋骨破坏8例，胸椎破坏4例。
, 百拇医药
1.5 胸部CT 68例作胸部CT，除胸水外，其中50例发现合并其他一种或多种病变，其中肺结节27例，肺肿块14例，肺不张12例，纵隔肺门淋巴结肿大9例，支气管狭窄13例，胸膜结节5例，肋骨破坏6例，胸椎破坏4例。
1.6 病理学检查方法及结果 60例纤支镜活检，阳性38例，占63.3%；116例胸水脱落细胞检查，阳性74例，占63.8%；72例胸膜活检，阳性52例，占72.2%；18例淋巴结活检均阳性。
1.7 原发病 109例查出原发病，其中肺癌78例，乳腺癌13例，淋巴瘤5例，恶性胸膜间皮瘤4例，卵巢癌3例，其他肿瘤6例。原发癌不明者7例。
1.8 治疗及疗效 均行胸腔闭式引流术，引流量<100 ml/d时以顺铂40mg稀释后胸腔内注入，对Karnofaky评分≥70分者，同时行全身化疗。结果：积液完全缓解37例，占31.9%；部分缓解48例，占41.4%；无效31例，占26.7%。
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2 讨论
文献报道恶性胸水占所有胸水的40%[1]，有时胸水是某些肿瘤患者的首发表现，若能及早确诊，合理治疗，可延长生存期。
2.1 本组恶性胸水的临床特点 ①老年嗜烟男性多见。与年长者嗜烟史长致肺癌发病率高有关。而肺癌是引起恶性胸水的最常见病因[1]，本组恶性胸水中67.2%(78/116)原发病为肺癌，亦为最高者。②单侧胸水常见，占86.2%(100/116)，左、右侧无明显差异(左侧52例、右侧48例)，双侧胸水少见，占13.8%(16/116)。大量积液多见，占63.8%(74/116)；多为血性，占62.1%(72/116)。③除胸水表现外，症状以咳嗽、气促、胸痛多见，且其严重程度与胸水量成正比。
2.2 辅助检查对恶性胸水的诊断意义
2.2.1 胸液常规 本组均为渗出液，且大多数为血性，占62.1%(72/116)。约22.4%(26/116)病例原为黄色胸水，反复抽液后渐变血性。还有约15.5%(18/116)病例胸水始终为黄色，所以不能仅因非血性而排除恶性胸水。
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2.2.2 血CEA及胸液CEA/血CEA比率 本组24例血CEA高于正常，占20.7%，阳性率低。但所有病例胸液CEA/血CEA比率均大于1.0，提示该比率大于1.0时，应高度怀疑恶性胸水。
2.2.3 胸部X线及CT检查 胸部X线能显示胸水部位及积液量，同时发现肺结节、肺肿块、肺不张、纵隔肺门淋巴结肿大及肋骨、胸椎破坏等病变。抽出胸水后摄片有助于提高病变检出率。CT因分辨率高，对小量积液、胸膜病变、纵隔肺门淋巴结肿大及胸片上影像重叠等原因造成的隐蔽盲区病变仍可清楚显示，即使有大量胸水亦不影响对病变的观察。本组CT对各种病变的检出率均明显高于胸片。但胸片检查方便价廉，可作为初筛常规。
2.2.4 纤支镜检查 肺癌是引起恶性胸水最常见的原发病，而纤支镜可直窥病灶并获得病理组织，对肺癌的诊断率甚高，据报道其对肺癌所致的恶性胸水诊断率为18%～50%[1]，对血性胸水肺癌的检出率为35%～50%[2]，本组阳性率为63.3%。所以若条件允许，对不明原因胸水者，纤支镜应列为常规检查。
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2.2.5 胸水脱落细胞检查 在胸液中找到恶性肿瘤细胞，是确诊恶性胸水的关键。据报道，在恶性胸水中其阳性率可达42%～96%[1]。本组阳性率为63.8%。多次送检可提高阳性率，本组平均4.6次，最多者第8次方发现癌细胞。
2.2.6 胸膜活检 简便易行，当胸水细胞学检查阴性时，应考虑胸膜活检，在X线、CT或B超引导下穿刺，易于成功及避免并发症。本组阳性率为72.2%。但癌组织侵犯胸膜常是散在、局限性的，多次、多处活检，能提高阳性率。本组行胸膜活检1～4次，平均2.8次。
2.2.7 淋巴结活检 本组淋巴结活检阳性率100%，对胸水伴淋巴结肿大者应行淋巴结活检协诊。
对上述检查仍未能确诊的可疑病例，有条件者可行胸腔镜检查，其诊断率可达93%～96%[1]。近年来，有报道用纤支镜胸腔检查诊断疑难恶性胸水，阳性率高达95%[3]，对无胸腔镜的医院不失为一种较好的补偿方法。
参考文献
1，钟南山，府 军，朱元珏，主编.现代呼吸病进展.北京：中国医药科技出版社，1994.431～440
2，刘瑶华.纤维支气管镜对肺癌的诊断价值及应用.中华结核和呼吸杂志，1994，17(6)：330
3，刘 忠，黄仕聪.纤维支气管镜胸腔检查在诊断疑难恶性胸腔积液中的价值.医师进修杂志，1998，21(11)：580
(收稿日期：2000-03-20), http://www.100md.com
单位：广东省江门市人民医院 529051
关键词：胸水；恶性肿瘤；诊断
广东医学000822
【摘要】 目的 探讨各种辅助检查对恶性胸水的诊断价值。方法 对经病理确诊的恶性胸水116例进行回顾性分析。结果 恶性胸水者的胸水CEA/血CEA比率均大于1.0；纤支镜确诊率63.3%；胸水脱落细胞检查确诊率63.8%；胸膜活检确诊率72.2%，淋巴结活检确诊率100%。结论 对胸片、胸部CT、胸水CEA/血CEA比率提示恶性胸水者，应作纤支镜、胸水脱落细胞检查、胸膜活检，对伴淋巴结肿大者，行淋巴结活检确诊。
恶性胸腔积液在临床较为常见。我院自1988年6月至1999年10月收治经病理确诊的恶性胸水116例，分析如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组116例，其中男74例，女42例，年龄23～82岁，平均58.3岁。72例嗜烟。发病时间12～47d，平均21.6d。
1.2 临床表现 咳嗽102例，占87.9%；气促87例，占75.0%；胸痛72例，占62.1%；发热46例，占39.7%；咯血34例，占29.3%；声嘶11例，占9.5%；均有胸水体征。18例伴锁骨上淋巴结肿大，占15.5%。
1.3 实验室检查 胸水均为渗出液，血性72例；由黄变为血性26例；黄色18例。血CEA正常92例，升高24例。胸水CEA/血CEA比率为1.1～9.8，平均3.2。
1.4 胸部X线检查 116例均多次作正、侧位胸片。提示左侧胸水52例，右侧胸水48例，双侧胸水16例；大量积液74例，中量积液24例，小量积液18例。64例合并其他一种或多种病变，其中肺结节24例，肺肿块18例，肺不张12例，纵隔肺门淋巴结肿大12例，肋骨破坏8例，胸椎破坏4例。
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1.5 胸部CT 68例作胸部CT，除胸水外，其中50例发现合并其他一种或多种病变，其中肺结节27例，肺肿块14例，肺不张12例，纵隔肺门淋巴结肿大9例，支气管狭窄13例，胸膜结节5例，肋骨破坏6例，胸椎破坏4例。
1.6 病理学检查方法及结果 60例纤支镜活检，阳性38例，占63.3%；116例胸水脱落细胞检查，阳性74例，占63.8%；72例胸膜活检，阳性52例，占72.2%；18例淋巴结活检均阳性。
1.7 原发病 109例查出原发病，其中肺癌78例，乳腺癌13例，淋巴瘤5例，恶性胸膜间皮瘤4例，卵巢癌3例，其他肿瘤6例。原发癌不明者7例。
1.8 治疗及疗效 均行胸腔闭式引流术，引流量<100 ml/d时以顺铂40mg稀释后胸腔内注入，对Karnofaky评分≥70分者，同时行全身化疗。结果：积液完全缓解37例，占31.9%；部分缓解48例，占41.4%；无效31例，占26.7%。
, http://www.100md.com
2 讨论
文献报道恶性胸水占所有胸水的40%[1]，有时胸水是某些肿瘤患者的首发表现，若能及早确诊，合理治疗，可延长生存期。
2.1 本组恶性胸水的临床特点 ①老年嗜烟男性多见。与年长者嗜烟史长致肺癌发病率高有关。而肺癌是引起恶性胸水的最常见病因[1]，本组恶性胸水中67.2%(78/116)原发病为肺癌，亦为最高者。②单侧胸水常见，占86.2%(100/116)，左、右侧无明显差异(左侧52例、右侧48例)，双侧胸水少见，占13.8%(16/116)。大量积液多见，占63.8%(74/116)；多为血性，占62.1%(72/116)。③除胸水表现外，症状以咳嗽、气促、胸痛多见，且其严重程度与胸水量成正比。
2.2 辅助检查对恶性胸水的诊断意义
2.2.1 胸液常规 本组均为渗出液，且大多数为血性，占62.1%(72/116)。约22.4%(26/116)病例原为黄色胸水，反复抽液后渐变血性。还有约15.5%(18/116)病例胸水始终为黄色，所以不能仅因非血性而排除恶性胸水。
, 百拇医药
2.2.2 血CEA及胸液CEA/血CEA比率 本组24例血CEA高于正常，占20.7%，阳性率低。但所有病例胸液CEA/血CEA比率均大于1.0，提示该比率大于1.0时，应高度怀疑恶性胸水。
2.2.3 胸部X线及CT检查 胸部X线能显示胸水部位及积液量，同时发现肺结节、肺肿块、肺不张、纵隔肺门淋巴结肿大及肋骨、胸椎破坏等病变。抽出胸水后摄片有助于提高病变检出率。CT因分辨率高，对小量积液、胸膜病变、纵隔肺门淋巴结肿大及胸片上影像重叠等原因造成的隐蔽盲区病变仍可清楚显示，即使有大量胸水亦不影响对病变的观察。本组CT对各种病变的检出率均明显高于胸片。但胸片检查方便价廉，可作为初筛常规。
2.2.4 纤支镜检查 肺癌是引起恶性胸水最常见的原发病，而纤支镜可直窥病灶并获得病理组织，对肺癌的诊断率甚高，据报道其对肺癌所致的恶性胸水诊断率为18%～50%[1]，对血性胸水肺癌的检出率为35%～50%[2]，本组阳性率为63.3%。所以若条件允许，对不明原因胸水者，纤支镜应列为常规检查。
, 百拇医药
2.2.5 胸水脱落细胞检查 在胸液中找到恶性肿瘤细胞，是确诊恶性胸水的关键。据报道，在恶性胸水中其阳性率可达42%～96%[1]。本组阳性率为63.8%。多次送检可提高阳性率，本组平均4.6次，最多者第8次方发现癌细胞。
2.2.6 胸膜活检 简便易行，当胸水细胞学检查阴性时，应考虑胸膜活检，在X线、CT或B超引导下穿刺，易于成功及避免并发症。本组阳性率为72.2%。但癌组织侵犯胸膜常是散在、局限性的，多次、多处活检，能提高阳性率。本组行胸膜活检1～4次，平均2.8次。
2.2.7 淋巴结活检 本组淋巴结活检阳性率100%，对胸水伴淋巴结肿大者应行淋巴结活检协诊。
对上述检查仍未能确诊的可疑病例，有条件者可行胸腔镜检查，其诊断率可达93%～96%[1]。近年来，有报道用纤支镜胸腔检查诊断疑难恶性胸水，阳性率高达95%[3]，对无胸腔镜的医院不失为一种较好的补偿方法。
参考文献
1，钟南山，府 军，朱元珏，主编.现代呼吸病进展.北京：中国医药科技出版社，1994.431～440
2，刘瑶华.纤维支气管镜对肺癌的诊断价值及应用.中华结核和呼吸杂志，1994，17(6)：330
3，刘 忠，黄仕聪.纤维支气管镜胸腔检查在诊断疑难恶性胸腔积液中的价值.医师进修杂志，1998，21(11)：580
(收稿日期：2000-03-20), http://www.100md.com