软组织松解术治疗小儿前臂晚期缺血性肌挛缩
作者：顾洪生 黄磊
单位：顾洪生(广东省深圳市西乡人民医院创伤中心 518102)；黄磊(湖北医科大学附属第一医院骨科 430060)
关键词：儿童；Volkmann’s缺血性肌挛缩
广东医学000818
【摘要】 目的 采用软组织松解术治疗小儿前臂晚期缺血性肌挛缩，以矫正畸形，改善功能，观察疗效。方法 ①术前常规物理治疗1个月，行手腕及手指主动及被动功能练习；②在上述治疗基础上，采用软组织松解及肌腱移植术4例；③软组织松解及肌滑移术5例；④软组织松解、肌滑移术及肌腱移植术4例。术后采用石膏外固定及指导患者进行功能锻炼。结果 12例患儿“爪形”手消失，功能恢复满意；1例患儿无改善。结论 Volkmann’s缺血性肌挛缩是引起儿童外伤性上肢病废最严重的并发症，采取上述手术能显著改善患儿前臂及手指功能，疗效确切，功能恢复满意。
, 百拇医药
前臂缺血性肌挛缩是指骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜所形成筋膜室内肌肉与神经因急性缺血所引起的一系列症状与体征。1875年由Volkmann’s首先提出，如处理不当可引起严重的病废。早期治疗主要是切开减压，至于晚期治疗亦有多种方法。我院自1987年以来有13例患儿经广泛软组织松解术治疗前臂晚期缺血性肌挛缩，取得满意疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组13例，其中男10例，女3例；年龄6～14岁。左侧6例，右侧7例；由前臂双骨折引起6例，肱骨髁上骨折7例。全部病例中有11例曾有反复多次手法复位夹板或石膏外固定史，4例曾行早期切开减压。患儿均有程度不等的“爪手”畸形及功能障碍，其中尺神经及正中神经损伤4例。病程3～21个月。
1.2 治疗方法 全部病例术前1个月常规行理疗及前臂手指主动及被动功能锻炼1个月，然后在臂丛麻醉下行如下手术：①软组织松解加肌腱移植术加神经松解术4例：在前臂筋膜与手掌腱膜松解瘢痕切除的基础上，行指浅屈肌腱近端与深屈肌腱远端吻合2例。掌长肌与拇长屈肌吻合2例，并行正中神经及尺神经松解。②软组织松解加肌滑移术5例，先松解前臂及手部筋膜后，切断肱二头肌反折头腱膜，在肱骨内上髁处分离屈腕肌、旋前围肌肱骨头，指浅屈肌腱部分，向下推移3～6 cm，继而在前臂松解指浅、指深屈肌腱至手指在无张力情况下完全伸直。③软组织松解加肌滑移术加肌腱移植术4例。
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1.3 术后处理 ①术后常规石膏处固定，于屈肘90°，前臂旋后，腕关节背伸20～30°，掌指关节微屈，指间关节伸直，拇对掌位石膏托外固定1个月。②术后次日起鼓励患儿行静位肌肉舒缩练习。③4周后解除固定，配合物理治疗，进行功能练习至石膏解除后3个月。
2 结果
本组病例最短随访6个月，最长5 a,平均30个月。其评定结果：优(手部爪状畸形消失，手指屈伸正常)8例。良(手部爪状畸形基本消失，指间关节轻度屈曲)4例。差(爪状畸形无改善，手指功能差)1例。
3 讨论
前臂骨筋膜室综合征晚期有多种治疗方法。包括：肌腱移植、肌腱延长术、截骨矫正术、神经松解术、肌滑移术，游离血管神经肌重建前臂及手功能[1～3]，但上述各种方法均有利弊。本文采用广泛软组织松解后行肌腱移植及肌滑移术取得良好疗效。作者认为治疗的关键包括：①必须强调术前康复治疗：前臂缺血性肌挛缩短期的病理改变是肌肉缺血坏死及广泛的肌挛缩，但这种变化并非即时发生。有学者指出，前臂肌肉缺血坏死后，新的肌纤维可沿着筋膜管生长，早期为肌肉的瘫痪，2～3个月后伸肌及部分屈肌可以部分恢复，其余部分纤维化。因此对于晚期缺血性肌挛缩患儿行康复治疗尤其重要，因为术前康复不仅可以改善肢体畸形及部分功能，同时可指导小儿术后进行功能锻炼。②术式的选择：以前对前壁缺血性肌挛缩仅限于一种术式，但前臂缺血性挛缩不仅累及前臂，而且手腱膜亦有严重的挛缩。因此，在做任何一种术式前，广泛的手及前臂软组织松解必不可少。本组13例手术患儿均行软组织松解。③手术均应在止血带下进行，仔细暴露，锐性解剖，充分松解其挛缩的软组织，肌腱移植术不在同一平面进行，同时吻合应有一定的张力。④袁仙桃等[4]曾进行肌滑移术大宗病例报道，疗效确切。本组采用肌滑移术9例，主要是切断前臂的旋转肌与屈肌向远侧滑移3～6 cm。它可避免肌腱转移及肌腱延长术后发生粘连，而带血管神经蒂移植修复手及前臂功能是一种复杂术式，且Volkmann’s缺血肌挛缩患儿血管神经均有不同程度毁损，解剖及吻合均有一定的难度。当然，肌滑移术本身在腕关节及手指伸直后有血管神经危象的潜在危险，应高度警惕。⑤术后处理及功能锻炼亦相当重要。术后次日即鼓励患儿行功能锻炼，石膏固定1个月为宜，以防长期固定后妨碍功能练习，康复锻炼应遵守循序渐进的原则。本组有1例小儿拒绝功能锻炼而失败。
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需要强调的是，本组13例患儿均为外伤性骨折所引起，对于骨折早期的反复多次手法复位后予石膏及夹板外固定仍值得商榷。对出现骨筋膜室综合征的患者应立即切开减压，且减压应充分，以期最大限度恢复其功能。
参考文献
1，Kadiyala RK, Waters PM. Upper extremity pediatric compartment syndrome. Hand Clin, 1998, 14(3):467
2，Botte MJ, Gelberman RH. Acute compartment syndrome of the forearm. Hand Clin, 1998, 14(3):391
3，Trice M, Colwell CW. A histroical review of compartment syndrome and Volkmann's ischemic contracture. Hand Clin, 1998,14(3):335
4，袁仙桃，彭 昊，王炳勋.肌滑移术治疗小儿前臂缺血性肌挛缩.中华小儿外科杂志，1997，18(6)：348
(收稿日期：2000-02-28), 百拇医药
单位：顾洪生(广东省深圳市西乡人民医院创伤中心 518102)；黄磊(湖北医科大学附属第一医院骨科 430060)
关键词：儿童；Volkmann’s缺血性肌挛缩
广东医学000818
【摘要】 目的 采用软组织松解术治疗小儿前臂晚期缺血性肌挛缩，以矫正畸形，改善功能，观察疗效。方法 ①术前常规物理治疗1个月，行手腕及手指主动及被动功能练习；②在上述治疗基础上，采用软组织松解及肌腱移植术4例；③软组织松解及肌滑移术5例；④软组织松解、肌滑移术及肌腱移植术4例。术后采用石膏外固定及指导患者进行功能锻炼。结果 12例患儿“爪形”手消失，功能恢复满意；1例患儿无改善。结论 Volkmann’s缺血性肌挛缩是引起儿童外伤性上肢病废最严重的并发症，采取上述手术能显著改善患儿前臂及手指功能，疗效确切，功能恢复满意。
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前臂缺血性肌挛缩是指骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜所形成筋膜室内肌肉与神经因急性缺血所引起的一系列症状与体征。1875年由Volkmann’s首先提出，如处理不当可引起严重的病废。早期治疗主要是切开减压，至于晚期治疗亦有多种方法。我院自1987年以来有13例患儿经广泛软组织松解术治疗前臂晚期缺血性肌挛缩，取得满意疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组13例，其中男10例，女3例；年龄6～14岁。左侧6例，右侧7例；由前臂双骨折引起6例，肱骨髁上骨折7例。全部病例中有11例曾有反复多次手法复位夹板或石膏外固定史，4例曾行早期切开减压。患儿均有程度不等的“爪手”畸形及功能障碍，其中尺神经及正中神经损伤4例。病程3～21个月。
1.2 治疗方法 全部病例术前1个月常规行理疗及前臂手指主动及被动功能锻炼1个月，然后在臂丛麻醉下行如下手术：①软组织松解加肌腱移植术加神经松解术4例：在前臂筋膜与手掌腱膜松解瘢痕切除的基础上，行指浅屈肌腱近端与深屈肌腱远端吻合2例。掌长肌与拇长屈肌吻合2例，并行正中神经及尺神经松解。②软组织松解加肌滑移术5例，先松解前臂及手部筋膜后，切断肱二头肌反折头腱膜，在肱骨内上髁处分离屈腕肌、旋前围肌肱骨头，指浅屈肌腱部分，向下推移3～6 cm，继而在前臂松解指浅、指深屈肌腱至手指在无张力情况下完全伸直。③软组织松解加肌滑移术加肌腱移植术4例。
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1.3 术后处理 ①术后常规石膏处固定，于屈肘90°，前臂旋后，腕关节背伸20～30°，掌指关节微屈，指间关节伸直，拇对掌位石膏托外固定1个月。②术后次日起鼓励患儿行静位肌肉舒缩练习。③4周后解除固定，配合物理治疗，进行功能练习至石膏解除后3个月。
2 结果
本组病例最短随访6个月，最长5 a,平均30个月。其评定结果：优(手部爪状畸形消失，手指屈伸正常)8例。良(手部爪状畸形基本消失，指间关节轻度屈曲)4例。差(爪状畸形无改善，手指功能差)1例。
3 讨论
前臂骨筋膜室综合征晚期有多种治疗方法。包括：肌腱移植、肌腱延长术、截骨矫正术、神经松解术、肌滑移术，游离血管神经肌重建前臂及手功能[1～3]，但上述各种方法均有利弊。本文采用广泛软组织松解后行肌腱移植及肌滑移术取得良好疗效。作者认为治疗的关键包括：①必须强调术前康复治疗：前臂缺血性肌挛缩短期的病理改变是肌肉缺血坏死及广泛的肌挛缩，但这种变化并非即时发生。有学者指出，前臂肌肉缺血坏死后，新的肌纤维可沿着筋膜管生长，早期为肌肉的瘫痪，2～3个月后伸肌及部分屈肌可以部分恢复，其余部分纤维化。因此对于晚期缺血性肌挛缩患儿行康复治疗尤其重要，因为术前康复不仅可以改善肢体畸形及部分功能，同时可指导小儿术后进行功能锻炼。②术式的选择：以前对前壁缺血性肌挛缩仅限于一种术式，但前臂缺血性挛缩不仅累及前臂，而且手腱膜亦有严重的挛缩。因此，在做任何一种术式前，广泛的手及前臂软组织松解必不可少。本组13例手术患儿均行软组织松解。③手术均应在止血带下进行，仔细暴露，锐性解剖，充分松解其挛缩的软组织，肌腱移植术不在同一平面进行，同时吻合应有一定的张力。④袁仙桃等[4]曾进行肌滑移术大宗病例报道，疗效确切。本组采用肌滑移术9例，主要是切断前臂的旋转肌与屈肌向远侧滑移3～6 cm。它可避免肌腱转移及肌腱延长术后发生粘连，而带血管神经蒂移植修复手及前臂功能是一种复杂术式，且Volkmann’s缺血肌挛缩患儿血管神经均有不同程度毁损，解剖及吻合均有一定的难度。当然，肌滑移术本身在腕关节及手指伸直后有血管神经危象的潜在危险，应高度警惕。⑤术后处理及功能锻炼亦相当重要。术后次日即鼓励患儿行功能锻炼，石膏固定1个月为宜，以防长期固定后妨碍功能练习，康复锻炼应遵守循序渐进的原则。本组有1例小儿拒绝功能锻炼而失败。
, http://www.100md.com
需要强调的是，本组13例患儿均为外伤性骨折所引起，对于骨折早期的反复多次手法复位后予石膏及夹板外固定仍值得商榷。对出现骨筋膜室综合征的患者应立即切开减压，且减压应充分，以期最大限度恢复其功能。
参考文献
1，Kadiyala RK, Waters PM. Upper extremity pediatric compartment syndrome. Hand Clin, 1998, 14(3):467
2，Botte MJ, Gelberman RH. Acute compartment syndrome of the forearm. Hand Clin, 1998, 14(3):391
3，Trice M, Colwell CW. A histroical review of compartment syndrome and Volkmann's ischemic contracture. Hand Clin, 1998,14(3):335
4，袁仙桃，彭 昊，王炳勋.肌滑移术治疗小儿前臂缺血性肌挛缩.中华小儿外科杂志，1997，18(6)：348
(收稿日期：2000-02-28), 百拇医药