危重病患者全身炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征
作者：刘绪钊 任成山 郭中杰 高全杰 杨颂杰 陆海华
单位：第三军医大学附属新桥医院急诊科，重庆 400037
关键词：危重病；全身炎症反应综合征；多器官功能障碍综合征
中国急救医学000807 [摘 要] 目的 提高对危重病患者发生全身炎症反应综合征(SIRS)和多器官功能障碍综合征(MODS)的认识。方法 分析289例SIRS患者的临床资料，病人至少符合2个SIRS标准，包括发热、体温过低、心动过速、呼吸急促或白细胞计数异常；MODS则符合各器官功能标准，而且在机体遭受打击24小时后序贯出现两个或两个以上器官功能不全。结果 符合SIRS的危重病患者289例，其中符合2项标准者75例(25.9%)，3项者104例(36.0%)，4项者110例(38.1%)。SIRS发展为MODS者203例(70.2%)，其中SIRS 2项者54例(26.6%)，3项者78例(38.4%)，4项者71例(35.0%)。死亡150例(73.9%)，其中SIRS 2项者38例(25.3%)，3项者59例(39.3%)，4项者53例(35.3%)；二脏衰死亡26例(42.6%)，三脏衰死亡50例(74.6%)，四脏衰死亡41例(95.3%)，≥五脏衰死亡33例(100.0%)。结论 SIRS可由细菌感染或非感染性疾病引起，且均能导致MODS，阻断前炎症细胞因子和肿瘤坏死因子-a的效应，对SIRS的发生有预防价值，可望降低MODS的发生。
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[中图分类号] R 442.8 [文献标识码] A [文章编号] 1002-1949(2000)08-0459-03
Systemic inflammatory response syndrome and multiple organ dysfunction syndrome in critical patients
LIU Xu-zhao,REN Cheng-shan,GUO Zhong-jie
(Deparment of Emergency,Xinqiao Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400037，China)
[Abstract] Objective To study the significance of the occurrence and the development of systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and multiple organ dysfunction syndrome (MODS) in critical patients.Methods The clinical data of 289 patients with SIRS were analyzed.The patients met at least two of the criteria for SIRS such as fever,hypothermia,tachycardia,tachypnea of abnormal white blood cell count,while MODS accorded with the criteria for functional disorders of all organs and in 24 hours after the body was injured,more than two organs showed functional disorder in succession.Results In the 289 cases,those who met two,three or four of the criteria for SIRS were respectively 75(25.9%),104(36.0%) and 110(38.1%);203 patients (70.2%) progressed pour SIRS to MODS,among whom 54(26.6%),78(38.4%) and 71(35.0%) respectively were patients with two ,three and four of the criteria for SIRS,150 patients (51.9%) died,among whom 38(25.3%),59(39.3%) and 53(35.3%) respectively were patients with two,three and four of the criteria for SIRS.In the cases with MODS,26(42.6%),50(74.6%),41(95.3%) and 33(100.0%) patients respectively died of two,three,four,five and more than five internal organ failure.Conclusions SIRS might be caused by bacterial infection or noninfection diseases and both might cause MODS.Checking the effect of the proinflammatory cytokines and tumor necrosis factor might prevent the occurrence of SIRS and reduce the occurrence of MODS.
, 百拇医药
[Key words] Critical illness; Systemic inflammatory respones syndrome; Multiple organ dysfunction syndrome
全身炎症反应综合征(SIRS)是由严重的病理损伤引发全身炎症反应的一种临床过程。危重病患者因机体抗病能力降低，以及代谢功能紊乱，最易引发SIRS，严重者可并发多器官功能障碍综合征(MODS)。本研究对289例危重病患者并发SIRS的临床资料进行分析，其中合并有MODS者203例，报道如下。
1 材料与方法
1.1 观察对象 289例均为我院1984年1月至1999年12月间急诊观察和住院救治的危重病患者，其中合并MODS者203例。原发疾病有严重创伤者124例(42.9%)，以颅脑损伤、多发性骨折、肝或脾破裂、肺和肾脏挫伤为多见；重度感染73例(25.2%)，其中以胆道感染、腹膜炎和金葡肺炎为常见；急性重型胰腺炎45例(15.6%)；中毒者21例(7.3%)，主要为鱼胆、药物中毒和有机磷农药中毒；急性肾功能衰竭15例(5.2%)，其它和病因未明者11例(3.8%)。289例中男176例，女113例，年龄5～88岁，平均年龄为43.5±16.9岁。
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1.2 观察方法 按照美国胸科医师学会(ACCP)和危重病医学会(SCCM)倡议的标准[1]以及有关MODS的诊断标准[2，3]为研究对象。289例患者均符合SIRS两项或两项以上标准，其表现为：①体温>38℃或<36℃；②心率>90次/min；③呼吸频率>20次/min或PaCO2<4.3 kPa；④外周血白细胞计数>12.0×109/L或<4.0×109/L，或未成熟的中性粒细胞>0.10。MODS必须符合机体遭受严重创伤、重度感染或休克等损害24小时后顺序出现的两个或两个以上器官功能不全，并达到各器官功能障碍的诊断标准。
2 结果
2.1 体温 289例中体温38.0～39.0℃者156例(53.9%)，39.1～40.0℃37例(12.8%)；40.1℃以上者12例(4.2%)；<36.0℃者6例(2.1%)；平均体温为39.3℃±0.8℃。体温不符合诊断标准者78例(27.0%)。
, 百拇医药
2.2 心率 心率90～100次/min者147例(50.9%)，101～120次/min者40例(13.8%)，121次/min以上者25例(8.7%)，平均心率118.4±17.5次/min。心率不符合诊断标准者77例(26.6%)。
2.3 呼吸 呼吸频率20～28次/min者115例(39.8%)，29～35次/min者79例(27.3%)，36次/min以上者42例(14.5%)，平均呼吸频率为28.9±7.4次/min。呼吸频率不符合诊断标准者53例(18.3%)。PaCO2<4.3 kPa者139例(48.1%)，PaCO2平均为3.9±0.7 kPa。
2.4 白细胞计数 12.0×109/L～20.0×109/L者109例(37.7%)，20.1×109/L～30.0×109/L者75例(26.0%)，30.1×109/L以上者41例(14.2%)；<4.0×109/L者5例(1.7%)；白细胞计数平均为(23.6±8.7)×109/L。白细胞计数不符合诊断标准59例(20.4%)。
, 百拇医药
2.5 细菌学检查 血液、痰、创面分泌物和胸、腹水培养者91例，发现有细菌生长55例(60.4%)，其中绿脓杆菌者20例，大肠杆菌者15例，金黄色葡萄球菌者12例，白色葡萄球菌和霉菌者各4例。
2.6 合并症与病死率 289例中并发MODS者203例(70.2%)，死亡150例(73.9%)。其中二脏器衰竭者61例(30.0%)，死亡26例(42.6%)；三脏器衰竭者67例，死亡50例(74.6%)；四脏器衰竭者43例，死亡41例(95.3%)；≥五脏器衰竭者33例，全部死亡(100.0%)。SIRS和MODS的发生与分布及死亡的关系见附表。
附表 SIRS和MODS的发生与分布及死亡的关系 标准(项)
SIRS
二脏衰
三脏衰
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四脏衰
≥五脏衰
合计(%)
死亡(%)
2项
75
12
17
16
10
54(26.6)
38(70.4)
3项
, 百拇医药
104
26
27
14
11
78(38.4)
59(75.6)
4项
110
23
23
13
12
, http://www.100md.com
71(35.0)
53(74.6)
合计
289
61
67
43
33
203(100.0)
250(73.9)
3 讨论
从本文资料提示SIRS可由细菌感染性疾病或非感染疾病引起，本组289例中明确有细菌感染者73例(25.2%)，获细菌学检查证者55例(75.3%)；非感染者如创伤和重型胰腺炎者达169例(58.5%)。提示本文SIRS的病因半数以上见于非感染性疾病。不论是由细菌感染性疾病或非感染性疾病引起的SIRS，两者的共同基础是全身性炎症反应，而这两种情况都可以导致MODS。
, 百拇医药
SIRS在一定程度上是损伤或细菌感染刺激受累组织和网状内皮系统，产生细菌因子而导致的全身性炎症反应，细胞因子的种类繁多，功能复杂，彼此相关，形成多变的网络，几乎牵扯到每个活细胞。危重病患者因机体抗病能力降低，以及代谢功能紊乱，因而常可引发SIRS。SIRS的全身高代谢、高动力循环状态和过度炎症反应到临床界定的MODS，目前尚无清楚的早期分界。尽管ACCP/SCCM倡导，不论是细菌感染或非感染性病因，凡具备SIRS临床表现4项中2项者，统称为独立于病因的SIRS，从本资料结果提示，SIRS之4项标准，尚有不严谨之处。
由于SIRS诊断标准具有高度的敏感性和广泛性，几乎覆盖ICU和大多数危重病患者，尤其是外科手术后和轻度感染的病人，符合SIRS 2项或2项以上标准者都不难见到。在危重病患者中，SIRS的表现和脏器功能障碍相互重叠，造成不少轻度炎症反应和MODS等都包括在SIRS中。鉴于上述原因，临床报道资料差异较大。有文献报道[4，5]SIRS的严重程度与MODS的发生率、病死率呈正相关，并且病死率在符合SIRS诊断标准2项者的5.7%；3项者为9.1%；4项者为17.9%[5]。我们另一组资料与文献报道极相似[6]，但本组资料与上述文献报道有差异，SIRS的严重程度与MODS的发生率、病死率均无明显相关关系，而病死率很高。相反，SIRS诊断标准符合3项者最高，究其原因可能是与所选择的观察对象不同有关。由此看来，进一步统一对SIRS的认识，严格诊断标准，特别是对于判断危重病患者的预后尤为重要。
, 百拇医药
MODS是机体遭受创伤、休克、感染或胰腺炎等，引发多种炎症介质过度生成或释放而导致序贯性多个器官功能障碍，单一器官功能障碍亦可促使其他脏器同时或相继发生功能障碍，严重者可发生多器官功能衰竭，所累及的器官越多，病死率越高。本组合并MODS者203例，其中死亡150例(73.8%)，病死率与脏器衰竭数呈正相关，≥五脏器衰竭者33例，无1例存活，与文献报道相符[4]。MODS是SIRS及全身性炎症反应进行性加重过程中的终末结果。
最近有学者[7～9]认为巨噬细胞被激活并释放前炎症细胞因子(PIC)，包括肿瘤坏死因子-a(TNF-a)、白介素-1(IL-1)、IL-2、血小板活化因子(PAF)、磷脂酶A2(PLA2)和γ-干扰素(IFN-γ)等，其中主要为TNF-a。PIC进一步激活多核白细胞(PMN)、巨噬细胞和内皮细胞(EC)等效应细胞，并释放氧自由基(OR)、蛋白酶等加速花生四烯酸代谢，释放血栓素A2(TXA2)、前列环素(PGI2)等炎症介质。TNF-a激活PMN、EC和PAF等，则进一步释放氧自由基、脂质代谢产物和溶酶体酶等炎症介质，形成瀑布效应，在SIRS发生的基础上，从而导致MODS[10]。因此，目前认为为TNF-a等PIC是最早引发SIRS的炎症介质，如能阻断PIC的效应，是有预防价值的；如能阻遏TNF-a有“广谱炎症介质”之称。所以，设法阻断PIC的效应，“截流”TNF-a的作用，是当前研究的难点和热点。
, 百拇医药
[参考文献]
[1]Bone RC,Balk RA,Cerra FB,et al.Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis.The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee.American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine.Chest,1992,101:1664-1655.
[2]任成山.对多器官功能衰竭概念和诊断标准的新认识[J].中国危重病急救医学，1995，7：344-345.
[3]王今达，王宝恩.多脏器功能失常综合征(MODS)病情分期诊断及严重程度评分标准[J].中国危重病急救医学，1995，7：346-347.
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[4]Beal AL，Cerra FB.Multiple organ failure syndrome in the 1990 s-systemic inflammatory response and organ dysfunction[J].JAMA,1994,271:226-233.
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, 百拇医药
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[10]任成山，毛宝龄.SIRS和MODS的研究现状与展望[J].中国危重病急救医学，1999，11：498-501.
[收稿：1999-11-10，修回：2000-03-20], 百拇医药
单位：第三军医大学附属新桥医院急诊科，重庆 400037
关键词：危重病；全身炎症反应综合征；多器官功能障碍综合征
中国急救医学000807 [摘 要] 目的 提高对危重病患者发生全身炎症反应综合征(SIRS)和多器官功能障碍综合征(MODS)的认识。方法 分析289例SIRS患者的临床资料，病人至少符合2个SIRS标准，包括发热、体温过低、心动过速、呼吸急促或白细胞计数异常；MODS则符合各器官功能标准，而且在机体遭受打击24小时后序贯出现两个或两个以上器官功能不全。结果 符合SIRS的危重病患者289例，其中符合2项标准者75例(25.9%)，3项者104例(36.0%)，4项者110例(38.1%)。SIRS发展为MODS者203例(70.2%)，其中SIRS 2项者54例(26.6%)，3项者78例(38.4%)，4项者71例(35.0%)。死亡150例(73.9%)，其中SIRS 2项者38例(25.3%)，3项者59例(39.3%)，4项者53例(35.3%)；二脏衰死亡26例(42.6%)，三脏衰死亡50例(74.6%)，四脏衰死亡41例(95.3%)，≥五脏衰死亡33例(100.0%)。结论 SIRS可由细菌感染或非感染性疾病引起，且均能导致MODS，阻断前炎症细胞因子和肿瘤坏死因子-a的效应，对SIRS的发生有预防价值，可望降低MODS的发生。
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[中图分类号] R 442.8 [文献标识码] A [文章编号] 1002-1949(2000)08-0459-03
Systemic inflammatory response syndrome and multiple organ dysfunction syndrome in critical patients
LIU Xu-zhao,REN Cheng-shan,GUO Zhong-jie
(Deparment of Emergency,Xinqiao Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400037，China)
[Abstract] Objective To study the significance of the occurrence and the development of systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and multiple organ dysfunction syndrome (MODS) in critical patients.Methods The clinical data of 289 patients with SIRS were analyzed.The patients met at least two of the criteria for SIRS such as fever,hypothermia,tachycardia,tachypnea of abnormal white blood cell count,while MODS accorded with the criteria for functional disorders of all organs and in 24 hours after the body was injured,more than two organs showed functional disorder in succession.Results In the 289 cases,those who met two,three or four of the criteria for SIRS were respectively 75(25.9%),104(36.0%) and 110(38.1%);203 patients (70.2%) progressed pour SIRS to MODS,among whom 54(26.6%),78(38.4%) and 71(35.0%) respectively were patients with two ,three and four of the criteria for SIRS,150 patients (51.9%) died,among whom 38(25.3%),59(39.3%) and 53(35.3%) respectively were patients with two,three and four of the criteria for SIRS.In the cases with MODS,26(42.6%),50(74.6%),41(95.3%) and 33(100.0%) patients respectively died of two,three,four,five and more than five internal organ failure.Conclusions SIRS might be caused by bacterial infection or noninfection diseases and both might cause MODS.Checking the effect of the proinflammatory cytokines and tumor necrosis factor might prevent the occurrence of SIRS and reduce the occurrence of MODS.
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[Key words] Critical illness; Systemic inflammatory respones syndrome; Multiple organ dysfunction syndrome
全身炎症反应综合征(SIRS)是由严重的病理损伤引发全身炎症反应的一种临床过程。危重病患者因机体抗病能力降低，以及代谢功能紊乱，最易引发SIRS，严重者可并发多器官功能障碍综合征(MODS)。本研究对289例危重病患者并发SIRS的临床资料进行分析，其中合并有MODS者203例，报道如下。
1 材料与方法
1.1 观察对象 289例均为我院1984年1月至1999年12月间急诊观察和住院救治的危重病患者，其中合并MODS者203例。原发疾病有严重创伤者124例(42.9%)，以颅脑损伤、多发性骨折、肝或脾破裂、肺和肾脏挫伤为多见；重度感染73例(25.2%)，其中以胆道感染、腹膜炎和金葡肺炎为常见；急性重型胰腺炎45例(15.6%)；中毒者21例(7.3%)，主要为鱼胆、药物中毒和有机磷农药中毒；急性肾功能衰竭15例(5.2%)，其它和病因未明者11例(3.8%)。289例中男176例，女113例，年龄5～88岁，平均年龄为43.5±16.9岁。
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1.2 观察方法 按照美国胸科医师学会(ACCP)和危重病医学会(SCCM)倡议的标准[1]以及有关MODS的诊断标准[2，3]为研究对象。289例患者均符合SIRS两项或两项以上标准，其表现为：①体温>38℃或<36℃；②心率>90次/min；③呼吸频率>20次/min或PaCO2<4.3 kPa；④外周血白细胞计数>12.0×109/L或<4.0×109/L，或未成熟的中性粒细胞>0.10。MODS必须符合机体遭受严重创伤、重度感染或休克等损害24小时后顺序出现的两个或两个以上器官功能不全，并达到各器官功能障碍的诊断标准。
2 结果
2.1 体温 289例中体温38.0～39.0℃者156例(53.9%)，39.1～40.0℃37例(12.8%)；40.1℃以上者12例(4.2%)；<36.0℃者6例(2.1%)；平均体温为39.3℃±0.8℃。体温不符合诊断标准者78例(27.0%)。
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2.2 心率 心率90～100次/min者147例(50.9%)，101～120次/min者40例(13.8%)，121次/min以上者25例(8.7%)，平均心率118.4±17.5次/min。心率不符合诊断标准者77例(26.6%)。
2.3 呼吸 呼吸频率20～28次/min者115例(39.8%)，29～35次/min者79例(27.3%)，36次/min以上者42例(14.5%)，平均呼吸频率为28.9±7.4次/min。呼吸频率不符合诊断标准者53例(18.3%)。PaCO2<4.3 kPa者139例(48.1%)，PaCO2平均为3.9±0.7 kPa。
2.4 白细胞计数 12.0×109/L～20.0×109/L者109例(37.7%)，20.1×109/L～30.0×109/L者75例(26.0%)，30.1×109/L以上者41例(14.2%)；<4.0×109/L者5例(1.7%)；白细胞计数平均为(23.6±8.7)×109/L。白细胞计数不符合诊断标准59例(20.4%)。
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2.5 细菌学检查 血液、痰、创面分泌物和胸、腹水培养者91例，发现有细菌生长55例(60.4%)，其中绿脓杆菌者20例，大肠杆菌者15例，金黄色葡萄球菌者12例，白色葡萄球菌和霉菌者各4例。
2.6 合并症与病死率 289例中并发MODS者203例(70.2%)，死亡150例(73.9%)。其中二脏器衰竭者61例(30.0%)，死亡26例(42.6%)；三脏器衰竭者67例，死亡50例(74.6%)；四脏器衰竭者43例，死亡41例(95.3%)；≥五脏器衰竭者33例，全部死亡(100.0%)。SIRS和MODS的发生与分布及死亡的关系见附表。
附表 SIRS和MODS的发生与分布及死亡的关系 标准(项)
SIRS
二脏衰
三脏衰
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四脏衰
≥五脏衰
合计(%)
死亡(%)
2项
75
12
17
16
10
54(26.6)
38(70.4)
3项
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104
26
27
14
11
78(38.4)
59(75.6)
4项
110
23
23
13
12
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71(35.0)
53(74.6)
合计
289
61
67
43
33
203(100.0)
250(73.9)
3 讨论
从本文资料提示SIRS可由细菌感染性疾病或非感染疾病引起，本组289例中明确有细菌感染者73例(25.2%)，获细菌学检查证者55例(75.3%)；非感染者如创伤和重型胰腺炎者达169例(58.5%)。提示本文SIRS的病因半数以上见于非感染性疾病。不论是由细菌感染性疾病或非感染性疾病引起的SIRS，两者的共同基础是全身性炎症反应，而这两种情况都可以导致MODS。
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SIRS在一定程度上是损伤或细菌感染刺激受累组织和网状内皮系统，产生细菌因子而导致的全身性炎症反应，细胞因子的种类繁多，功能复杂，彼此相关，形成多变的网络，几乎牵扯到每个活细胞。危重病患者因机体抗病能力降低，以及代谢功能紊乱，因而常可引发SIRS。SIRS的全身高代谢、高动力循环状态和过度炎症反应到临床界定的MODS，目前尚无清楚的早期分界。尽管ACCP/SCCM倡导，不论是细菌感染或非感染性病因，凡具备SIRS临床表现4项中2项者，统称为独立于病因的SIRS，从本资料结果提示，SIRS之4项标准，尚有不严谨之处。
由于SIRS诊断标准具有高度的敏感性和广泛性，几乎覆盖ICU和大多数危重病患者，尤其是外科手术后和轻度感染的病人，符合SIRS 2项或2项以上标准者都不难见到。在危重病患者中，SIRS的表现和脏器功能障碍相互重叠，造成不少轻度炎症反应和MODS等都包括在SIRS中。鉴于上述原因，临床报道资料差异较大。有文献报道[4，5]SIRS的严重程度与MODS的发生率、病死率呈正相关，并且病死率在符合SIRS诊断标准2项者的5.7%；3项者为9.1%；4项者为17.9%[5]。我们另一组资料与文献报道极相似[6]，但本组资料与上述文献报道有差异，SIRS的严重程度与MODS的发生率、病死率均无明显相关关系，而病死率很高。相反，SIRS诊断标准符合3项者最高，究其原因可能是与所选择的观察对象不同有关。由此看来，进一步统一对SIRS的认识，严格诊断标准，特别是对于判断危重病患者的预后尤为重要。
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MODS是机体遭受创伤、休克、感染或胰腺炎等，引发多种炎症介质过度生成或释放而导致序贯性多个器官功能障碍，单一器官功能障碍亦可促使其他脏器同时或相继发生功能障碍，严重者可发生多器官功能衰竭，所累及的器官越多，病死率越高。本组合并MODS者203例，其中死亡150例(73.8%)，病死率与脏器衰竭数呈正相关，≥五脏器衰竭者33例，无1例存活，与文献报道相符[4]。MODS是SIRS及全身性炎症反应进行性加重过程中的终末结果。
最近有学者[7～9]认为巨噬细胞被激活并释放前炎症细胞因子(PIC)，包括肿瘤坏死因子-a(TNF-a)、白介素-1(IL-1)、IL-2、血小板活化因子(PAF)、磷脂酶A2(PLA2)和γ-干扰素(IFN-γ)等，其中主要为TNF-a。PIC进一步激活多核白细胞(PMN)、巨噬细胞和内皮细胞(EC)等效应细胞，并释放氧自由基(OR)、蛋白酶等加速花生四烯酸代谢，释放血栓素A2(TXA2)、前列环素(PGI2)等炎症介质。TNF-a激活PMN、EC和PAF等，则进一步释放氧自由基、脂质代谢产物和溶酶体酶等炎症介质，形成瀑布效应，在SIRS发生的基础上，从而导致MODS[10]。因此，目前认为为TNF-a等PIC是最早引发SIRS的炎症介质，如能阻断PIC的效应，是有预防价值的；如能阻遏TNF-a有“广谱炎症介质”之称。所以，设法阻断PIC的效应，“截流”TNF-a的作用，是当前研究的难点和热点。
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[收稿：1999-11-10，修回：2000-03-20], 百拇医药