急性重型胰腺炎并发SIRS和ARDS及其预后(附126例分析)
作者：任成山 杨彤翰 陆海华 杨颂华 郭中杰 高全杰
单位：任成山 陆海华 杨颂华 郭中杰 高全杰(第三军医大学附属新桥医院急诊科，重庆 400037)；杨彤翰(肝胆外科)
关键词：胰腺炎；重型；急性；全身炎症反应综合征；急性呼吸窘迫综合征；多器官功能障碍综合征；病死率
中国急救医学000804 [摘 要] 目的 提高急性重型胰腺炎(ASP)并发全身炎症反应综合征(SIRS)和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的认识。方法 分析了126例ASP患者的临床资料，病人至少符合修订后SIRS 2个以上标准和ARDS诊断标准。结果 126例ASP患者中符合修订后SIRS 2项标准者35例(27.8%)，3项者43例(34.1%)，4项者48例(38.1%)；SIRS2项者合并ARDS 3例(8.6%)，3项者合并ARDS 21例(48.8%)，死亡4例(19.0%)；4项者合并ARDS 35例(72.9%)，死亡15例(42.8%)，SIRS 3项者合并ARDS同时并发多器官功能障碍综合征(MODS)5例，死亡3例(60.0%)，4项者合并ARDS同时并发MODS 13例，死亡9例(69.2%)。ASP患者引发SIRS时合并ARDS 2项与3项、2项与4项中比较有显著性差异(P<0.05和P<0.01)。结论 ASP患者最易引发SIRS，当并发ARDS和MODS时病死率显著升高，值得重视。
, 百拇医药
[中图分类号] R 657.51；R 442.8 [文献标识码] A [文章编号] 1002-1949(2000)08-0453-02
Acute severe pancreatitis with complications of SIRS and ARDS and prognosis (ananalysis of 126 cases)
REN Cheng-shan,YANG Tong-han,LU Hai-hua
(Department of Emergency,Xinqiao Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400037，China)
[Abstract] Objective To study the significance of acute severe pancretitis (ASP) complications by systemic inflammatory response syndrome(SIRS) and acute respiratory distress syndrome(ARDS).Methods The clinical data of 126 patients were analyzed.The patients met at least two of the criteria for revised SIRS.Results In the 126 cases,those who met two,three or four of the criteria for SIRS were respectivly 35(27.8%),43(34.1%)and 48(38.1%);3 patients(8.6%)with two criteria for SIRS developed ARDS,among whom 4(19.0%)died;35 patients(72.9%)with 4 criteria for SIRS developed ARDS and multiple organ dysfunction sydrome(MODS),among whom 3 (60.3%) died;13 patients with 4 criteria for SIRS developed ARDS and MODS,among whom 9 (69.2%) died.ASP patients complicate SIRS complex MODS,met two and three,two and four between them,there was statistical significance (P<0.05 vs P<0.01).Conclusion Patients with ASP are most likely to develop SIRS and the mortality rate of the patients considerably increases when SIRS is complicated by ARDS and MODS.
, 百拇医药
[Key words] Pancreatitis,severe,acute； Systemic inflammatory response syndrome； Acute respiratory distress syndrome； Multiple organ dysfunction syndrome； Mortality rate
急性重型胰腺炎(ASP)发病急骤，变化迅速，病情危重而复杂，预后不佳。近年来ASP的发病率及病死率均较高[1～3]。ASP常并发全身炎症反应综合征(SIRS)和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)[4，5]。1986年1月至1999年12月间我院救治ASP病人237例，其中并发SIRS者126例(53.1%)，并发ARDS者59例(24.9%)，现报道如下。
1 材料和方法
1.1 观察对象 126例均为我院急诊观察和住院救治的ASP病人。ASP诊断按Ranson标准[6]，SIRS按修订的诊断标准[7]，ARDS按文献[8]诊断标准。男65例，女61例，年龄13～84岁，平均年龄为48.5±15.8岁。出血坏死型77例，水肿型49例。手术治疗73例，术中发现胰腺有出血坏死样改变，并经组织学证实。126例死亡23例(18.3%)。
, 百拇医药
1.2 观察方法 对ASP病人严格观察生命体征(体温、心率、呼吸等)，监测血、尿淀粉酶、外周血白细胞(WBC)、血糖、血清电解质及动脉血气分析、B超、胸部X线片，部分病人进行了胰腺CT扫描。126例ASP患者均符合修订后SIRS 2项以上标准，其表现为：①体温>38℃或<36℃；②心率<100次/min；③呼吸频率>22次/min或PaCO2<4.3 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)；④WBC计数>12.0×109/L或<4.0×109/L或未成熟中性粒细胞>0.10。
1.3 统计学方法 采用χ2检验。
2 结果
2.1 SIRS的分布与ARDS和多器官功能障碍综合征(MODS)的关系，见表1。
表1 SIRS的分布与ARDS和MODS的关系 SIRS
, http://www.100md.com
标准
SIRS
合并ARDS
合并MODS
例数
构成比(%)
例数
构成比(%)
例数
构成比(%)
2项
35
27.8
, 百拇医药
3
8.6
3项
43
34.1
21
48.8*
5
11.6
4项
48
38.1
35
, 百拇医药
72.9**
13
27.1
合计
126
100.0
59
46.8
18
14.2
与2项比较，*P<0.05；**P<0.01。
2.2 SIRS合并症与病死率的关系，见表2。
, 百拇医药
表2 SIRS合并症与病死率的关系 SIRS
标准
SIRS
合并ARDS
合并MODS
例数
死亡
构成比(%)
例数
死亡
构成比(%)
2项
35
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3
3项
43
21
4
19.1
5
3
60.0
4项
48
35
15
42.8
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13
9
69.2
合计
126
59
19
32.2
18
12
66.7
2.2 动脉血气分析 126例中有102例进行285例次动脉血气分析，其中PaCO2<4.3 kPa者142例次(49.8%)，PaO2<8.0 kPa者93例次(32.6%)。酸碱平衡紊乱类型的分布，见表3。表3 酸碱平衡紊乱的类型分布 酸碱平衡紊乱类型
, http://www.100md.com
例 次
构成比(%)
呼吸性碱中毒
83
29.1
呼碱合并代酸
51
17.9
呼碱合并代碱
25
8.8
呼吸性酸中毒
16
, 百拇医药
5.6
呼酸合并代酸
14
4.9
呼酸合并代碱
10
3.5
代谢性碱中毒
17
6.0
代谢性酸中毒
15
5.3
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代酸合并代碱
12
4.2
呼碱合并代碱并代酸
19
6.7
正常
23
8.0
合计
285
100.0
2.4 血、尿淀粉酶 126例中119例测定尿淀粉酶，112例测定血淀粉酶，其中尿淀粉酶升高者113例(95.0%)，正常范围者6例(5.0%)，尿淀粉酶平均为2 784.6±1 637.5苏氏单位；血淀粉酶升高者99例(88.4%)，正常范围者13例(11.6%)，血淀粉酶平均为1 092.3±791.8苏氏单位。
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2.5 血糖 126例中103例测定血糖，其中血糖升高者81例(78.6%)，正常范围得22例(21.4%)，血糖平均为11.2±4.9 mmol/L。
2.6 血钙 126例中86例测定血钙，其中血钙降低者71例(82.6%)，正常范围15例(17.4%)，血钙平均值为1.79±0.88 mmol/L。
3 讨论
急性胰腺炎(AP)是全身性疾病之一，严重者可出现全身多脏器功能损害，其中肺部损害最为常见，严重者可导致ARDS。文献[2]报道AP患者可高达20%发生ARDS，本资料并发ARDS者达24.9%，较文献报道为高，究其原因本资料为ASP病人。在SIRS诊断标准中，3项和4项并发的ARDS病死率与2项并发的ARDS比较有显著性差异(P<0.05和P<0.01)。最近的研究认为，AP并发ARDS与血循环中活性胰酶及其降解产物浓度升高有关：①活性胰蛋白酶可激活激肽系统，导致肺内细胞渗透性增加及血管内凝血过程异常，出现肺微循环栓塞；②磷脂酶A2浓度增高使肺表面活性物质的主要成分卵磷脂降解加速，导致肺泡萎陷；③脂肪酶作用于甘油三酯使之释放出游离脂肪酸，损伤毛细肺泡膜；④AP时血清中存在来自补体活性的肽类吸引大量白细胞聚集，而引发ARDS。由于ASP并发ARDS发生率较高，且预后不佳，故凡ASP患者应动态监测血气分析，以尽早诊断，早期治疗。本文126例中有102例进行285例次动脉血气分析，PaO2<8.0 kPa者达142例次，除23例次血气参数在正常范围内，262例次伴有不同类型的酸碱平衡紊乱。
, http://www.100md.com
由于对AP自然病程的进一步了解，近年来随着放射影像技术的进步，使AP的住院病死率在过去的30年已从25%～30%下降至6%～10%[2]。据文献报道，目前认为ASP分为两期，ASP的第一期是SIRS[2]，这一期可发生MODS及死亡；第二期的生存者可能发生局部并发症，如胰腺坏死或感染。根据本文资料分析，我们认为ASP分为三期，第一期为SIRS，这一期主要为全身性感染或休克，病死率较低或不伴死亡；第二期为ARDS，这一期主要为低氧血症或呼吸衰竭，以及酸碱平衡紊乱的发生，全身性感染依然存在，病死率升高，文献报道50%～80%[5]，本文为32.2%；第三期为MODS，衰竭器官主要为肺、心脏、胃肠道和中枢神经系统，酸碱平衡紊乱突出，全身性感染较前加重，这一期病死率明显升高，据Neoptolemos等报道[2，9]如合并4个以上器官功能衰竭病死率高达92%，本文合并有MODS者为66.7%。上述我们所分的三期中，SIRS贯穿始终。
关于对AP的预后及评价报道较多，最近有学者应用血肌酐(Cr)和胸部X线片早期评价AP的预后，据Talamini等[10]报道的539例AP患者中，Cr<176.8 μmol/L和胸部X线片异常者病死率显著升高(P<0.00001)。到目前为止不管用何种指标评价AP的预后，我们认为主要是应防止并发症的发生，特别是应设法减少或降低ARDS和MODS的发生，对提高ASP的救治水平和改善预后至关重要。
, http://www.100md.com
[参考文献]
[1]De Beaux AC,Palmer KR,Carter DC.Factors influencing morbidity and mortality in acute pancreatitis;an analysis of 279 cases[J].Gut,1995,37:121-126.
[2]Neoptolemos JP,Raraty M,Finch M,et al.Acute pancreatitis:the substantial human and financial costs[J].Gut,1998,42:886-891.
[3]应明英，罗传兴，薛欣盛，等.重症监护治疗急性重型胰腺炎63例疗效分析[J].华西医学，1998，13：187-188.
[4]Windeor ACJ,Kanwar S,Li AGK,et al.Compared with parenteral nutrition,enteral feeding attenuates the acute phase response and improres disease severity in acute pancreatitis[J].Gut,1998,42:431-435.
, 百拇医药
[5]Peek GJ,White S,Scott ADN,et al.Severe acute respiratory distress syndrome secondary to acute pancreatitis successfully treated with extracorporeal membrane oxygenation in three patients[J].Ann Surg,1998,227:572-574.
[6]Ranson JH.Etiological and prognostic factors in human acute pancreatitis:a review[J].Am J Gastroenterol,1982,77:633-638.
[7]任成山，杨天德，刘绪钊，等.全身炎症反应综合征诊断标准的探讨—附1 025例分析[J].中国急救医学，1999，19(3)：202-204.
, http://www.100md.com
[8]陈正堂.急性呼吸窘迫综合征发病机制及诊治进展.中国急救医学[J]，1999，19(4)：255-257.
[9]Heath D,Alexander D,Wilson C,et al.Which complications of acute pancreatitis are most lethal?A prospective multicentre clinical study of 719 episodes [abstract][J].Gut,1995,36:A478.
[10]Talamini G,Uomo G,Pezzilli R,et al.Serum creatinine and chest radiographs in the early assessment of acute pancreatitis[J].Am J Surg,1999,177:7-14.
[收稿：2000-01-20], 百拇医药
单位：任成山 陆海华 杨颂华 郭中杰 高全杰(第三军医大学附属新桥医院急诊科，重庆 400037)；杨彤翰(肝胆外科)
关键词：胰腺炎；重型；急性；全身炎症反应综合征；急性呼吸窘迫综合征；多器官功能障碍综合征；病死率
中国急救医学000804 [摘 要] 目的 提高急性重型胰腺炎(ASP)并发全身炎症反应综合征(SIRS)和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的认识。方法 分析了126例ASP患者的临床资料，病人至少符合修订后SIRS 2个以上标准和ARDS诊断标准。结果 126例ASP患者中符合修订后SIRS 2项标准者35例(27.8%)，3项者43例(34.1%)，4项者48例(38.1%)；SIRS2项者合并ARDS 3例(8.6%)，3项者合并ARDS 21例(48.8%)，死亡4例(19.0%)；4项者合并ARDS 35例(72.9%)，死亡15例(42.8%)，SIRS 3项者合并ARDS同时并发多器官功能障碍综合征(MODS)5例，死亡3例(60.0%)，4项者合并ARDS同时并发MODS 13例，死亡9例(69.2%)。ASP患者引发SIRS时合并ARDS 2项与3项、2项与4项中比较有显著性差异(P<0.05和P<0.01)。结论 ASP患者最易引发SIRS，当并发ARDS和MODS时病死率显著升高，值得重视。
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[中图分类号] R 657.51；R 442.8 [文献标识码] A [文章编号] 1002-1949(2000)08-0453-02
Acute severe pancreatitis with complications of SIRS and ARDS and prognosis (ananalysis of 126 cases)
REN Cheng-shan,YANG Tong-han,LU Hai-hua
(Department of Emergency,Xinqiao Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400037，China)
[Abstract] Objective To study the significance of acute severe pancretitis (ASP) complications by systemic inflammatory response syndrome(SIRS) and acute respiratory distress syndrome(ARDS).Methods The clinical data of 126 patients were analyzed.The patients met at least two of the criteria for revised SIRS.Results In the 126 cases,those who met two,three or four of the criteria for SIRS were respectivly 35(27.8%),43(34.1%)and 48(38.1%);3 patients(8.6%)with two criteria for SIRS developed ARDS,among whom 4(19.0%)died;35 patients(72.9%)with 4 criteria for SIRS developed ARDS and multiple organ dysfunction sydrome(MODS),among whom 3 (60.3%) died;13 patients with 4 criteria for SIRS developed ARDS and MODS,among whom 9 (69.2%) died.ASP patients complicate SIRS complex MODS,met two and three,two and four between them,there was statistical significance (P<0.05 vs P<0.01).Conclusion Patients with ASP are most likely to develop SIRS and the mortality rate of the patients considerably increases when SIRS is complicated by ARDS and MODS.
, 百拇医药
[Key words] Pancreatitis,severe,acute； Systemic inflammatory response syndrome； Acute respiratory distress syndrome； Multiple organ dysfunction syndrome； Mortality rate
急性重型胰腺炎(ASP)发病急骤，变化迅速，病情危重而复杂，预后不佳。近年来ASP的发病率及病死率均较高[1～3]。ASP常并发全身炎症反应综合征(SIRS)和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)[4，5]。1986年1月至1999年12月间我院救治ASP病人237例，其中并发SIRS者126例(53.1%)，并发ARDS者59例(24.9%)，现报道如下。
1 材料和方法
1.1 观察对象 126例均为我院急诊观察和住院救治的ASP病人。ASP诊断按Ranson标准[6]，SIRS按修订的诊断标准[7]，ARDS按文献[8]诊断标准。男65例，女61例，年龄13～84岁，平均年龄为48.5±15.8岁。出血坏死型77例，水肿型49例。手术治疗73例，术中发现胰腺有出血坏死样改变，并经组织学证实。126例死亡23例(18.3%)。
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1.2 观察方法 对ASP病人严格观察生命体征(体温、心率、呼吸等)，监测血、尿淀粉酶、外周血白细胞(WBC)、血糖、血清电解质及动脉血气分析、B超、胸部X线片，部分病人进行了胰腺CT扫描。126例ASP患者均符合修订后SIRS 2项以上标准，其表现为：①体温>38℃或<36℃；②心率<100次/min；③呼吸频率>22次/min或PaCO2<4.3 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)；④WBC计数>12.0×109/L或<4.0×109/L或未成熟中性粒细胞>0.10。
1.3 统计学方法 采用χ2检验。
2 结果
2.1 SIRS的分布与ARDS和多器官功能障碍综合征(MODS)的关系，见表1。
表1 SIRS的分布与ARDS和MODS的关系 SIRS
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标准
SIRS
合并ARDS
合并MODS
例数
构成比(%)
例数
构成比(%)
例数
构成比(%)
2项
35
27.8
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3
8.6
3项
43
34.1
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48.8*
5
11.6
4项
48
38.1
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72.9**
13
27.1
合计
126
100.0
59
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18
14.2
与2项比较，*P<0.05；**P<0.01。
2.2 SIRS合并症与病死率的关系，见表2。
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表2 SIRS合并症与病死率的关系 SIRS
标准
SIRS
合并ARDS
合并MODS
例数
死亡
构成比(%)
例数
死亡
构成比(%)
2项
35
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3
3项
43
21
4
19.1
5
3
60.0
4项
48
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15
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69.2
合计
126
59
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66.7
2.2 动脉血气分析 126例中有102例进行285例次动脉血气分析，其中PaCO2<4.3 kPa者142例次(49.8%)，PaO2<8.0 kPa者93例次(32.6%)。酸碱平衡紊乱类型的分布，见表3。表3 酸碱平衡紊乱的类型分布 酸碱平衡紊乱类型
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例 次
构成比(%)
呼吸性碱中毒
83
29.1
呼碱合并代酸
51
17.9
呼碱合并代碱
25
8.8
呼吸性酸中毒
16
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5.6
呼酸合并代酸
14
4.9
呼酸合并代碱
10
3.5
代谢性碱中毒
17
6.0
代谢性酸中毒
15
5.3
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代酸合并代碱
12
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呼碱合并代碱并代酸
19
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正常
23
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合计
285
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2.4 血、尿淀粉酶 126例中119例测定尿淀粉酶，112例测定血淀粉酶，其中尿淀粉酶升高者113例(95.0%)，正常范围者6例(5.0%)，尿淀粉酶平均为2 784.6±1 637.5苏氏单位；血淀粉酶升高者99例(88.4%)，正常范围者13例(11.6%)，血淀粉酶平均为1 092.3±791.8苏氏单位。
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2.5 血糖 126例中103例测定血糖，其中血糖升高者81例(78.6%)，正常范围得22例(21.4%)，血糖平均为11.2±4.9 mmol/L。
2.6 血钙 126例中86例测定血钙，其中血钙降低者71例(82.6%)，正常范围15例(17.4%)，血钙平均值为1.79±0.88 mmol/L。
3 讨论
急性胰腺炎(AP)是全身性疾病之一，严重者可出现全身多脏器功能损害，其中肺部损害最为常见，严重者可导致ARDS。文献[2]报道AP患者可高达20%发生ARDS，本资料并发ARDS者达24.9%，较文献报道为高，究其原因本资料为ASP病人。在SIRS诊断标准中，3项和4项并发的ARDS病死率与2项并发的ARDS比较有显著性差异(P<0.05和P<0.01)。最近的研究认为，AP并发ARDS与血循环中活性胰酶及其降解产物浓度升高有关：①活性胰蛋白酶可激活激肽系统，导致肺内细胞渗透性增加及血管内凝血过程异常，出现肺微循环栓塞；②磷脂酶A2浓度增高使肺表面活性物质的主要成分卵磷脂降解加速，导致肺泡萎陷；③脂肪酶作用于甘油三酯使之释放出游离脂肪酸，损伤毛细肺泡膜；④AP时血清中存在来自补体活性的肽类吸引大量白细胞聚集，而引发ARDS。由于ASP并发ARDS发生率较高，且预后不佳，故凡ASP患者应动态监测血气分析，以尽早诊断，早期治疗。本文126例中有102例进行285例次动脉血气分析，PaO2<8.0 kPa者达142例次，除23例次血气参数在正常范围内，262例次伴有不同类型的酸碱平衡紊乱。
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由于对AP自然病程的进一步了解，近年来随着放射影像技术的进步，使AP的住院病死率在过去的30年已从25%～30%下降至6%～10%[2]。据文献报道，目前认为ASP分为两期，ASP的第一期是SIRS[2]，这一期可发生MODS及死亡；第二期的生存者可能发生局部并发症，如胰腺坏死或感染。根据本文资料分析，我们认为ASP分为三期，第一期为SIRS，这一期主要为全身性感染或休克，病死率较低或不伴死亡；第二期为ARDS，这一期主要为低氧血症或呼吸衰竭，以及酸碱平衡紊乱的发生，全身性感染依然存在，病死率升高，文献报道50%～80%[5]，本文为32.2%；第三期为MODS，衰竭器官主要为肺、心脏、胃肠道和中枢神经系统，酸碱平衡紊乱突出，全身性感染较前加重，这一期病死率明显升高，据Neoptolemos等报道[2，9]如合并4个以上器官功能衰竭病死率高达92%，本文合并有MODS者为66.7%。上述我们所分的三期中，SIRS贯穿始终。
关于对AP的预后及评价报道较多，最近有学者应用血肌酐(Cr)和胸部X线片早期评价AP的预后，据Talamini等[10]报道的539例AP患者中，Cr<176.8 μmol/L和胸部X线片异常者病死率显著升高(P<0.00001)。到目前为止不管用何种指标评价AP的预后，我们认为主要是应防止并发症的发生，特别是应设法减少或降低ARDS和MODS的发生，对提高ASP的救治水平和改善预后至关重要。
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[参考文献]
[1]De Beaux AC,Palmer KR,Carter DC.Factors influencing morbidity and mortality in acute pancreatitis;an analysis of 279 cases[J].Gut,1995,37:121-126.
[2]Neoptolemos JP,Raraty M,Finch M,et al.Acute pancreatitis:the substantial human and financial costs[J].Gut,1998,42:886-891.
[3]应明英，罗传兴，薛欣盛，等.重症监护治疗急性重型胰腺炎63例疗效分析[J].华西医学，1998，13：187-188.
[4]Windeor ACJ,Kanwar S,Li AGK,et al.Compared with parenteral nutrition,enteral feeding attenuates the acute phase response and improres disease severity in acute pancreatitis[J].Gut,1998,42:431-435.
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[5]Peek GJ,White S,Scott ADN,et al.Severe acute respiratory distress syndrome secondary to acute pancreatitis successfully treated with extracorporeal membrane oxygenation in three patients[J].Ann Surg,1998,227:572-574.
[6]Ranson JH.Etiological and prognostic factors in human acute pancreatitis:a review[J].Am J Gastroenterol,1982,77:633-638.
[7]任成山，杨天德，刘绪钊，等.全身炎症反应综合征诊断标准的探讨—附1 025例分析[J].中国急救医学，1999，19(3)：202-204.
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[8]陈正堂.急性呼吸窘迫综合征发病机制及诊治进展.中国急救医学[J]，1999，19(4)：255-257.
[9]Heath D,Alexander D,Wilson C,et al.Which complications of acute pancreatitis are most lethal?A prospective multicentre clinical study of 719 episodes [abstract][J].Gut,1995,36:A478.
[10]Talamini G,Uomo G,Pezzilli R,et al.Serum creatinine and chest radiographs in the early assessment of acute pancreatitis[J].Am J Surg,1999,177:7-14.
[收稿：2000-01-20], 百拇医药