特重型颅脑损伤救治经验
作者：陈晓东 谢京诚 单宏宽 宋明 马长城 刘彬
单位：北京医科大学第三临床医学院神经外科，100083
关键词：
中国急救医学000843 我院自1992～1999年收治129例特重型颅脑损伤病人，死亡率为35.7%。现就我科对特重型颅脑损伤的救治经验进行讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男98例，女31例，平均41.2岁。着力部位：枕部47例，颞部35例，额部27例，顶部10例，不详10例。
1.2 临床表现 78例来院时昏迷，17例在诊治过程中昏迷。GCS 3分30例，4分42例，5分57例。一侧瞳孔散大者77例，双侧瞳孔散大者31例，有去脑强直者21例，病理性呼吸17例，呼吸停止5例。
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1.3 诊断 通过临床表现，神经系统检查和CT扫描。脑挫裂伤合并颅内血肿102例，其中17例为保守治疗过程中发生迟发血肿，单纯原发性脑干损伤18例，弥漫性脑挫裂伤脑肿胀9例，硬膜外血肿45例，硬膜下血肿51例，脑内血肿4例，后颅凹血肿2例，其中多发性血肿25例。其他器官系统合并损伤：颈髓损伤2例，血气胸6例，四肢骨折20例，腹部闭合性损伤7例。
1.4 治疗 所有患者来院时或术后行气管插管或气管切开术，颅内血肿占位引起脑疝者均于急诊或术前行锥颅减压术，术后均行亚低温治疗，加强术后监护。术后因迟发血肿而行二次手术者21例，术中发现脑肿胀17例，脑膨出19例，低血压11例。
2 结果
根据GOS评分，良好49例，中残20例，重残9例，植物生存5例，死亡46例，其中双侧瞳孔散大超过3小时者仅一例存活为重残。115例手术病人受伤至手术平均时间为3.5小时，46例死亡病人中，除原发脑干损伤很重未行手术治疗14例外，其余32例从受伤到手术时间均大于6小时。直接死亡原因：单纯原发脑干伤14例，脑挫裂伤合并颅内血肿致继发性脑干损伤25例，上消化道出血4例，肺部感染致呼吸衰竭5例。
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3 讨论
我们认为提高特重型颅脑损伤病人疗效的关键包括以下几个环节：
3.1 早期正确诊断 本组115例手术病人中，72%存活患者受伤至手术平均时间明显短于32例死亡患者，充分说明受伤至治疗时间的长短明显影响预后，尽可能缩短确诊至治疗的时间，减少继发性脑干损伤是提高生存率的关键之一。
3.2 急诊抢救 包括行气管插管，锥颅减压[2]，强力脱水。21例有病理性呼吸或呼吸停止患者急诊行气管插管接呼吸机辅助呼吸，41例有呕吐、误吸，行气管插管吸除气管内误吸物，以保持呼吸道通畅。85例证实有颅内血肿已进入脑疝期者，于急诊室或开颅手术前锥颅减压。改善存在颅内血肿的特重型颅脑损伤病治疗结果的关键是及时清除血肿[3]。手术减压时间与生存质量密切相关[4]。锥颅技术用于抢救因颅内血肿所致脑疝其效果显著，且简单，迅速，易于掌握。由于减压及时，为下一步手术及检查提供了宝贵时间，提高了治愈率。同时按1～3 g/kg给予甘露醇脱水降颅压，每6小时重复一次，或交替使用速尿20～40 mg/次，静脉推注。
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3.3 手术减压应充分 彻底清除血肿和挫伤坏死组织后均采用大骨瓣减压，这样可以减少继发性血肿和(或)脑水肿所致脑疝的发生率，清除急性减压后脑组织缺血再灌注所致的脑膨出。
3.4 加强术后监护和管理 ①注意生命体征，意识瞳孔。21例迟发血肿患者在观察中均不同程度地表现出生命体征不稳，意识变深，一侧或双侧瞳孔散大，行CT检查发现迟发血肿而二次手术清除血肿，存活17例。②ICP监测。本组中所有开颅手术者皆行颅内压监测。ICP>20 mmHg(1 mmHg=0.13 kPa)应行脱水治疗，ICP>35 mmHg则应排除迟发性颅内血肿。21例迟发血肿患者中有15例ICP>25 mmHg。③亚低温治疗[5，6]。本组中129例皆行正规亚低温治疗，其方法是：全身半导体降温毯(北京康诺技术发展公司)加冬眠肌松合剂，10小时内将体温降至亚低温水平(肛温33℃～35℃)，并维持3～10日，同时行呼吸机辅助呼吸。停止亚低温治疗时间为颅内压降至正常值24小时。亚低温治疗期间注意全身监测。复温采用每1～2日恢复1℃的缓慢升温方式。因快速升温可发生急性脑肿胀。④脑血管痉挛的防治。CT示基底池、环池、侧裂池明显积血病人术中严格止血后，常规使用改善微循环和防止血管痉挛的药物如低分子右旋糖酐、复方丹参、尼莫通等，减轻脑血管痉挛所致的继发性脑损害。⑤尽早使用脑细胞活化剂和营养药物。⑥防治长期卧床导致的并发症，如肺炎、褥疮、泌尿系感染及消化道出血。因此需要加强术后护理，勤翻身、拍背、清除呼吸道痰液，给予胃粘膜保护剂。⑦及时纠正电解质紊乱。
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3.5 尽早进行语言、肢体康复训练 特重型颅脑损伤病人救治的成功与否，取决于正确诊断的早晚、急诊锥颅清除血肿及术后管理等围手术期的综合治疗。我们对于GCS 3～5分的特重型颅脑损伤的治疗积累了一些经验，取得了一定的疗效，介绍给大家以供参考。
[参考文献]
[1]Jennett B，Bond M.Assessment of outcome after severe brain damage.A practical scale.Lancet，1975，1：480-484.
[2]谢京诚，单宏宽，宋明，等.外伤性颅内血肿所致脑疝的急诊锥颅减压抢救.中国急救医学，1999，19：20-21.
[3]Langfist WT，Gennareui TA.Can the outcome from head infury beimpraved? J Neurosurg,1982,56:19.
, 百拇医药
[4]Kraus J, Conroy C, Pamela C, et al. Survial time and case fatality rate of brain injuried persons. J Neurosurg, 1985, 63:537.
[5]Metz C，Holzchuh M，Bein T, et al.Moderate hypothermia in patients with severe head injury:cerebral and extracerebral effects.J Neurosurg，1995，84：533-541.
[6]江基尧，朱诚.国外亚低温与脑损伤的研究进展.国外医学神经病学神经外科学分册，1993，20：4-7.
[收稿：2000-01-08，修回：2000-04-12], 百拇医药
单位：北京医科大学第三临床医学院神经外科，100083
关键词：
中国急救医学000843 我院自1992～1999年收治129例特重型颅脑损伤病人，死亡率为35.7%。现就我科对特重型颅脑损伤的救治经验进行讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男98例，女31例，平均41.2岁。着力部位：枕部47例，颞部35例，额部27例，顶部10例，不详10例。
1.2 临床表现 78例来院时昏迷，17例在诊治过程中昏迷。GCS 3分30例，4分42例，5分57例。一侧瞳孔散大者77例，双侧瞳孔散大者31例，有去脑强直者21例，病理性呼吸17例，呼吸停止5例。
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1.3 诊断 通过临床表现，神经系统检查和CT扫描。脑挫裂伤合并颅内血肿102例，其中17例为保守治疗过程中发生迟发血肿，单纯原发性脑干损伤18例，弥漫性脑挫裂伤脑肿胀9例，硬膜外血肿45例，硬膜下血肿51例，脑内血肿4例，后颅凹血肿2例，其中多发性血肿25例。其他器官系统合并损伤：颈髓损伤2例，血气胸6例，四肢骨折20例，腹部闭合性损伤7例。
1.4 治疗 所有患者来院时或术后行气管插管或气管切开术，颅内血肿占位引起脑疝者均于急诊或术前行锥颅减压术，术后均行亚低温治疗，加强术后监护。术后因迟发血肿而行二次手术者21例，术中发现脑肿胀17例，脑膨出19例，低血压11例。
2 结果
根据GOS评分，良好49例，中残20例，重残9例，植物生存5例，死亡46例，其中双侧瞳孔散大超过3小时者仅一例存活为重残。115例手术病人受伤至手术平均时间为3.5小时，46例死亡病人中，除原发脑干损伤很重未行手术治疗14例外，其余32例从受伤到手术时间均大于6小时。直接死亡原因：单纯原发脑干伤14例，脑挫裂伤合并颅内血肿致继发性脑干损伤25例，上消化道出血4例，肺部感染致呼吸衰竭5例。
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3 讨论
我们认为提高特重型颅脑损伤病人疗效的关键包括以下几个环节：
3.1 早期正确诊断 本组115例手术病人中，72%存活患者受伤至手术平均时间明显短于32例死亡患者，充分说明受伤至治疗时间的长短明显影响预后，尽可能缩短确诊至治疗的时间，减少继发性脑干损伤是提高生存率的关键之一。
3.2 急诊抢救 包括行气管插管，锥颅减压[2]，强力脱水。21例有病理性呼吸或呼吸停止患者急诊行气管插管接呼吸机辅助呼吸，41例有呕吐、误吸，行气管插管吸除气管内误吸物，以保持呼吸道通畅。85例证实有颅内血肿已进入脑疝期者，于急诊室或开颅手术前锥颅减压。改善存在颅内血肿的特重型颅脑损伤病治疗结果的关键是及时清除血肿[3]。手术减压时间与生存质量密切相关[4]。锥颅技术用于抢救因颅内血肿所致脑疝其效果显著，且简单，迅速，易于掌握。由于减压及时，为下一步手术及检查提供了宝贵时间，提高了治愈率。同时按1～3 g/kg给予甘露醇脱水降颅压，每6小时重复一次，或交替使用速尿20～40 mg/次，静脉推注。
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3.3 手术减压应充分 彻底清除血肿和挫伤坏死组织后均采用大骨瓣减压，这样可以减少继发性血肿和(或)脑水肿所致脑疝的发生率，清除急性减压后脑组织缺血再灌注所致的脑膨出。
3.4 加强术后监护和管理 ①注意生命体征，意识瞳孔。21例迟发血肿患者在观察中均不同程度地表现出生命体征不稳，意识变深，一侧或双侧瞳孔散大，行CT检查发现迟发血肿而二次手术清除血肿，存活17例。②ICP监测。本组中所有开颅手术者皆行颅内压监测。ICP>20 mmHg(1 mmHg=0.13 kPa)应行脱水治疗，ICP>35 mmHg则应排除迟发性颅内血肿。21例迟发血肿患者中有15例ICP>25 mmHg。③亚低温治疗[5，6]。本组中129例皆行正规亚低温治疗，其方法是：全身半导体降温毯(北京康诺技术发展公司)加冬眠肌松合剂，10小时内将体温降至亚低温水平(肛温33℃～35℃)，并维持3～10日，同时行呼吸机辅助呼吸。停止亚低温治疗时间为颅内压降至正常值24小时。亚低温治疗期间注意全身监测。复温采用每1～2日恢复1℃的缓慢升温方式。因快速升温可发生急性脑肿胀。④脑血管痉挛的防治。CT示基底池、环池、侧裂池明显积血病人术中严格止血后，常规使用改善微循环和防止血管痉挛的药物如低分子右旋糖酐、复方丹参、尼莫通等，减轻脑血管痉挛所致的继发性脑损害。⑤尽早使用脑细胞活化剂和营养药物。⑥防治长期卧床导致的并发症，如肺炎、褥疮、泌尿系感染及消化道出血。因此需要加强术后护理，勤翻身、拍背、清除呼吸道痰液，给予胃粘膜保护剂。⑦及时纠正电解质紊乱。
, 百拇医药
3.5 尽早进行语言、肢体康复训练 特重型颅脑损伤病人救治的成功与否，取决于正确诊断的早晚、急诊锥颅清除血肿及术后管理等围手术期的综合治疗。我们对于GCS 3～5分的特重型颅脑损伤的治疗积累了一些经验，取得了一定的疗效，介绍给大家以供参考。
[参考文献]
[1]Jennett B，Bond M.Assessment of outcome after severe brain damage.A practical scale.Lancet，1975，1：480-484.
[2]谢京诚，单宏宽，宋明，等.外伤性颅内血肿所致脑疝的急诊锥颅减压抢救.中国急救医学，1999，19：20-21.
[3]Langfist WT，Gennareui TA.Can the outcome from head infury beimpraved? J Neurosurg,1982,56:19.
, 百拇医药
[4]Kraus J, Conroy C, Pamela C, et al. Survial time and case fatality rate of brain injuried persons. J Neurosurg, 1985, 63:537.
[5]Metz C，Holzchuh M，Bein T, et al.Moderate hypothermia in patients with severe head injury:cerebral and extracerebral effects.J Neurosurg，1995，84：533-541.
[6]江基尧，朱诚.国外亚低温与脑损伤的研究进展.国外医学神经病学神经外科学分册，1993，20：4-7.
[收稿：2000-01-08，修回：2000-04-12], 百拇医药
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