延髓肿瘤手术恢复期的监测及护理
作者：韩娣
单位：北京天坛医院 神经外科ICU，北京 100050
关键词：
实用护理杂志000815 中图分类号：R739.41 文献标识码：A 文章编号：1002-0780(2000)08-0026-02
1 临床资料
1.1 一般资料：1998～1999年我院ICU病房共收治延髓肿瘤病人30例，男18例，女12例；年龄7～58岁，平均年龄31.3岁。气管切开6例，呼吸机支持5例。
1.2 并发症：上消化道出血3例；发烧28例；肺炎及呼吸道感染共3例，突发呼吸骤停2例，术前伴严重的后组颅神经麻痹。
1.3 治疗结果：30例中恢复良好27例；呼吸功能恢复不良2例，患者术前即有严重的后组颅神经麻痹；1例延髓巨大血网病人因呼吸衰竭、肺炎死亡。
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2 监测
2.1 瞳孔和意识：脑外科术后病人重要的是观察瞳孔和意识等方面的变化，而延髓有其特殊性，不能依赖观察病人的意识和瞳孔变化，维持瞳孔和意识的中枢在延髓以上部位。延髓损伤后病人可以保持正常的瞳孔和意识状态。病人早期一般无意识障碍和瞳孔改变，甚至四肢活动也无障碍，但常常合并急性呼吸功能障碍，当病情恶化时才出现意识障碍，这种情况一旦出现或处理不及时，病情恶化将难以扭转，因此应严密监测呼吸。
2.2 呼吸：延髓为呼吸中枢所在地，肿瘤切除后由于牵拉、水肿、缺血等对呼吸中枢的影响常导致呼吸肌力量不足，引起呼吸功能紊乱。主要表现为呼吸频率和节律的变化，呼吸变慢而浅，使病人缺氧，应嘱病人深吸气，特别注意术后几天及睡眠中的呼吸，以便及时纠正。病人睡眠时由于后组颅神经损害、呼吸道不畅，极易使通气量不足，导致中枢性呼吸衰竭、二氧化碳潴留、缺氧。处理原则主要是气管切开术、雾化吸痰，保持气道通畅，必要时采用呼吸机辅助通气。当病人使用呼吸机时，观察机器运转情况，不能完全依赖报警装置，及时监测其各项指标，机器报警要及时处理。注意病人自主呼吸变化，尤其在脱机时，易出现呼吸频率和幅度变化，应随时注意观察O2sat及血气变化，避免出现急性二氧化碳潴留、缺氧、呼吸衰竭，使病人渡过手术恢复期，再逐渐锻炼自主呼吸能力，最后脱离呼吸机。
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2.3 脉搏、氧饱和度监测：保证病人脉搏、氧饱和度在95%以上，当低于95%时，保持病人呼吸道通畅，排除机器梗阻或痰液阻塞，及时清理呼吸道后再观察，当低于90%时应加大氧流量或予面罩麻醉机吸氧，并根据血气分析结果中的PaO2、PaCO2及pH值水平以决定随时给予呼吸机辅助通气。
2.4 血气分析：延髓术后病人有时脉搏、氧饱和度正常，但由于呼吸肌无力、通气不足，易造成二氧化碳潴留，而导致呼吸性酸中毒，所以，酸碱平衡失调和气体代谢紊乱不仅是病人病情危重的信号，也是加剧病情变化，导致病人死亡的重要原因。每日多次行血气分析，并根据血气分析结果中的PaO2、PaCO2、pH值水平来决定是否给予呼吸机支持治疗。本组30例，通过血气分析，其中5例及时给予呼吸机支持；20例呼吸功能异常及时纠正。
2.5 电解质：血电解质浓度是维持神经功能电生理活动的重要基础，同时与手术后局部脑组织的水肿变化密切相关。延髓体积小但功能重要，局部轻微的水肿即可能造成严重的后果，术后由于神经损伤造成的内分泌功能改变，强烈的脱水治疗经常会造成各种严重的水电解紊乱，因此，电解质异常是加重病人突发呼吸功能异常的一个重要原因。应准确记录出入量，观察尿量、尿色、皮肤情况等，如有异常及时通知医生。
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2.6 心电图：随时监测心电变化，心律特点是：心率及节律变化快，无规律性，无明显的周围性因素可寻，一般可对症治疗。
2.7 血压：每15 min监测1次，延髓功能严重损害或累及脑干有关心血管运动中枢时，出现血压波动，若血压较低又排除血容量不足、休克等原因应考虑与手术刺激有关，一般可予血管活性药物对症治疗。
3 护理
3.1 气道管理
3.1.1 气管插管的护理：病人术后全部带气管插管返监护病房。麻醉未醒期间，为减轻插管对咽后壁的压迫，头部宜向后仰，保持插管位置，保持导管气囊的小容量充气和正常的通气进行，吸入气应充分湿化保持湿化装置的无菌状态，约束病人四肢，以防病人神志不清时拔除气管插管而造成气道梗阻呼吸骤停。如果病人完全清醒，向病人解释未拔管的原因以及利害关系，确信病人合作后，可解开约束带，并告之护患之间的沟通方式。如果病人清醒不合作或不耐管，原则上不用镇静剂，特殊情况下遵医嘱给予小量镇静剂，并严密观察脉搏、氧饱和度和呼吸变化。
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3.1.2 拔管后的护理：如果病人咽反射及呼吸恢复条件好，在拔管后要床边密切监护观察病人的呼吸频率、节律和幅度以及O2sat变化，并注意观察病人有无舌后坠，呼吸是否有酣声，防止机械性呼吸道梗阻。若出现上述情况可将病人下颌托起，及时清理呼吸道分泌物，必要时行气管插管或气管切开术，以保证呼吸道通畅。
3.1.3 气管切开护理：由于延髓肿瘤术后呼吸功能恢复较慢，为保证气管通畅及呼吸功能的恢复需行气管切开术，切开早期要注意有无局部出血及皮下气肿，后期注意伤口感染等。保持气管切开套囊的小容量充气和正常的通气进行，机械通气病人由于人工气道的应用，失去了鼻腔过滤、加温、湿化功能，可导致分泌物增加、结痂不易吸出，因此，病人须吸入湿化的气体，保持套管外清洁，随时更换脏敷料。
3.1.4 吸痰护理：以无菌吸痰术维持气道通畅，每隔30 min吸痰1次，有痰随时吸，必要时行气道冲洗，每次在吸气时滴入配制的气道冲洗液5 ml左右，由于吸痰的同时吸走部分氧气而引起低氧血症，所以，吸痰前应加大氧流量或嘱病人深呼吸，时间限于10 s或更少，吸引时注意监测血氧饱和度和心率。
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3.2 体位和翻身：头、颈、躯干在一条水平线上，床头抬高15～30°，有利静脉回流和脑脊液的吸收，可降低颅内压，颈部要自然放松，过度扭曲则影响静脉回流。注意轴向翻身，否则易造成脑干移位而出现呼吸骤停，翻身后注意呼吸频率和脉搏、氧饱和度变化。
3.3 禁食：延髓是吞咽神经、副神经、迷走神经核所在地，肿瘤和手术均可影响这些神经而出现饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑等改变，应常规禁食，否则极易出现误吸而导致肺炎，严重者发生窒息而死亡。禁食时间根据病情而定，医生允许后护士要亲自试喂，如有呛咳应停止试喂，给病人鼻饲以及时补充营养。
3.4 体温：延髓术后常并发高热，使机体新陈代谢加快，加重脑缺氧和脑水肿，严重时发生脑疝威胁病人生命，故应及时处理，一般药物治疗效果较差，可给予冰袋、冰毯机等物理方法降温。
3.5 上消化道出血：延髓肿瘤术后常出现应激性胃粘膜糜烂、溃疡，甚至发生穿孔，几乎每例巨大的延髓血管网状细胞瘤皆出现胃肠道出血，有溃疡病史者更易发生。快的术后第1天即可出现，一般在术后4，5天出现。临床表现为呕吐大量咖啡色内容物、排黑便、呃逆、血压下降等。早期置胃管不仅可以及时补充营养，同时可以监测消化道出血并及时处理。
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3.6 预防呼吸道感染、肺炎及其他感染：呼吸道感染是延髓肿瘤术后病人死亡的重要原因之一，延髓肿瘤在疾病发展过程中往往有不同程度的后组颅神经功能受累，术后病人的咳嗽及吞咽反射减弱或消失，容易造成口腔及呼吸道内分泌物、呕吐物误吸而造成呼吸道感染或坠积于肺部引起肺炎。尤其血管网织细胞瘤的病人，术前即有呼吸困难，术后加重，故防治误吸及胃液返流是术后护理的重要因素。另外，应严格执行各项无菌操作，防止深静脉、尿管等感染。
3.7 口腔护理：由于吞咽困难，咳嗽反射减弱，神经营养障碍，口腔及气道内有较多的分泌物易引起细菌繁殖发生口腔炎、溃疡等，每日需及时口腔护理2，3次，以保持口腔清洁。
作者简介：韩娣(1969～)，女，中专，护士。
收稿日期：2000-04-07, http://www.100md.com
单位：北京天坛医院 神经外科ICU，北京 100050
关键词：
实用护理杂志000815 中图分类号：R739.41 文献标识码：A 文章编号：1002-0780(2000)08-0026-02
1 临床资料
1.1 一般资料：1998～1999年我院ICU病房共收治延髓肿瘤病人30例，男18例，女12例；年龄7～58岁，平均年龄31.3岁。气管切开6例，呼吸机支持5例。
1.2 并发症：上消化道出血3例；发烧28例；肺炎及呼吸道感染共3例，突发呼吸骤停2例，术前伴严重的后组颅神经麻痹。
1.3 治疗结果：30例中恢复良好27例；呼吸功能恢复不良2例，患者术前即有严重的后组颅神经麻痹；1例延髓巨大血网病人因呼吸衰竭、肺炎死亡。
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2 监测
2.1 瞳孔和意识：脑外科术后病人重要的是观察瞳孔和意识等方面的变化，而延髓有其特殊性，不能依赖观察病人的意识和瞳孔变化，维持瞳孔和意识的中枢在延髓以上部位。延髓损伤后病人可以保持正常的瞳孔和意识状态。病人早期一般无意识障碍和瞳孔改变，甚至四肢活动也无障碍，但常常合并急性呼吸功能障碍，当病情恶化时才出现意识障碍，这种情况一旦出现或处理不及时，病情恶化将难以扭转，因此应严密监测呼吸。
2.2 呼吸：延髓为呼吸中枢所在地，肿瘤切除后由于牵拉、水肿、缺血等对呼吸中枢的影响常导致呼吸肌力量不足，引起呼吸功能紊乱。主要表现为呼吸频率和节律的变化，呼吸变慢而浅，使病人缺氧，应嘱病人深吸气，特别注意术后几天及睡眠中的呼吸，以便及时纠正。病人睡眠时由于后组颅神经损害、呼吸道不畅，极易使通气量不足，导致中枢性呼吸衰竭、二氧化碳潴留、缺氧。处理原则主要是气管切开术、雾化吸痰，保持气道通畅，必要时采用呼吸机辅助通气。当病人使用呼吸机时，观察机器运转情况，不能完全依赖报警装置，及时监测其各项指标，机器报警要及时处理。注意病人自主呼吸变化，尤其在脱机时，易出现呼吸频率和幅度变化，应随时注意观察O2sat及血气变化，避免出现急性二氧化碳潴留、缺氧、呼吸衰竭，使病人渡过手术恢复期，再逐渐锻炼自主呼吸能力，最后脱离呼吸机。
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2.3 脉搏、氧饱和度监测：保证病人脉搏、氧饱和度在95%以上，当低于95%时，保持病人呼吸道通畅，排除机器梗阻或痰液阻塞，及时清理呼吸道后再观察，当低于90%时应加大氧流量或予面罩麻醉机吸氧，并根据血气分析结果中的PaO2、PaCO2及pH值水平以决定随时给予呼吸机辅助通气。
2.4 血气分析：延髓术后病人有时脉搏、氧饱和度正常，但由于呼吸肌无力、通气不足，易造成二氧化碳潴留，而导致呼吸性酸中毒，所以，酸碱平衡失调和气体代谢紊乱不仅是病人病情危重的信号，也是加剧病情变化，导致病人死亡的重要原因。每日多次行血气分析，并根据血气分析结果中的PaO2、PaCO2、pH值水平来决定是否给予呼吸机支持治疗。本组30例，通过血气分析，其中5例及时给予呼吸机支持；20例呼吸功能异常及时纠正。
2.5 电解质：血电解质浓度是维持神经功能电生理活动的重要基础，同时与手术后局部脑组织的水肿变化密切相关。延髓体积小但功能重要，局部轻微的水肿即可能造成严重的后果，术后由于神经损伤造成的内分泌功能改变，强烈的脱水治疗经常会造成各种严重的水电解紊乱，因此，电解质异常是加重病人突发呼吸功能异常的一个重要原因。应准确记录出入量，观察尿量、尿色、皮肤情况等，如有异常及时通知医生。
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2.6 心电图：随时监测心电变化，心律特点是：心率及节律变化快，无规律性，无明显的周围性因素可寻，一般可对症治疗。
2.7 血压：每15 min监测1次，延髓功能严重损害或累及脑干有关心血管运动中枢时，出现血压波动，若血压较低又排除血容量不足、休克等原因应考虑与手术刺激有关，一般可予血管活性药物对症治疗。
3 护理
3.1 气道管理
3.1.1 气管插管的护理：病人术后全部带气管插管返监护病房。麻醉未醒期间，为减轻插管对咽后壁的压迫，头部宜向后仰，保持插管位置，保持导管气囊的小容量充气和正常的通气进行，吸入气应充分湿化保持湿化装置的无菌状态，约束病人四肢，以防病人神志不清时拔除气管插管而造成气道梗阻呼吸骤停。如果病人完全清醒，向病人解释未拔管的原因以及利害关系，确信病人合作后，可解开约束带，并告之护患之间的沟通方式。如果病人清醒不合作或不耐管，原则上不用镇静剂，特殊情况下遵医嘱给予小量镇静剂，并严密观察脉搏、氧饱和度和呼吸变化。
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3.1.2 拔管后的护理：如果病人咽反射及呼吸恢复条件好，在拔管后要床边密切监护观察病人的呼吸频率、节律和幅度以及O2sat变化，并注意观察病人有无舌后坠，呼吸是否有酣声，防止机械性呼吸道梗阻。若出现上述情况可将病人下颌托起，及时清理呼吸道分泌物，必要时行气管插管或气管切开术，以保证呼吸道通畅。
3.1.3 气管切开护理：由于延髓肿瘤术后呼吸功能恢复较慢，为保证气管通畅及呼吸功能的恢复需行气管切开术，切开早期要注意有无局部出血及皮下气肿，后期注意伤口感染等。保持气管切开套囊的小容量充气和正常的通气进行，机械通气病人由于人工气道的应用，失去了鼻腔过滤、加温、湿化功能，可导致分泌物增加、结痂不易吸出，因此，病人须吸入湿化的气体，保持套管外清洁，随时更换脏敷料。
3.1.4 吸痰护理：以无菌吸痰术维持气道通畅，每隔30 min吸痰1次，有痰随时吸，必要时行气道冲洗，每次在吸气时滴入配制的气道冲洗液5 ml左右，由于吸痰的同时吸走部分氧气而引起低氧血症，所以，吸痰前应加大氧流量或嘱病人深呼吸，时间限于10 s或更少，吸引时注意监测血氧饱和度和心率。
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3.2 体位和翻身：头、颈、躯干在一条水平线上，床头抬高15～30°，有利静脉回流和脑脊液的吸收，可降低颅内压，颈部要自然放松，过度扭曲则影响静脉回流。注意轴向翻身，否则易造成脑干移位而出现呼吸骤停，翻身后注意呼吸频率和脉搏、氧饱和度变化。
3.3 禁食：延髓是吞咽神经、副神经、迷走神经核所在地，肿瘤和手术均可影响这些神经而出现饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑等改变，应常规禁食，否则极易出现误吸而导致肺炎，严重者发生窒息而死亡。禁食时间根据病情而定，医生允许后护士要亲自试喂，如有呛咳应停止试喂，给病人鼻饲以及时补充营养。
3.4 体温：延髓术后常并发高热，使机体新陈代谢加快，加重脑缺氧和脑水肿，严重时发生脑疝威胁病人生命，故应及时处理，一般药物治疗效果较差，可给予冰袋、冰毯机等物理方法降温。
3.5 上消化道出血：延髓肿瘤术后常出现应激性胃粘膜糜烂、溃疡，甚至发生穿孔，几乎每例巨大的延髓血管网状细胞瘤皆出现胃肠道出血，有溃疡病史者更易发生。快的术后第1天即可出现，一般在术后4，5天出现。临床表现为呕吐大量咖啡色内容物、排黑便、呃逆、血压下降等。早期置胃管不仅可以及时补充营养，同时可以监测消化道出血并及时处理。
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3.6 预防呼吸道感染、肺炎及其他感染：呼吸道感染是延髓肿瘤术后病人死亡的重要原因之一，延髓肿瘤在疾病发展过程中往往有不同程度的后组颅神经功能受累，术后病人的咳嗽及吞咽反射减弱或消失，容易造成口腔及呼吸道内分泌物、呕吐物误吸而造成呼吸道感染或坠积于肺部引起肺炎。尤其血管网织细胞瘤的病人，术前即有呼吸困难，术后加重，故防治误吸及胃液返流是术后护理的重要因素。另外，应严格执行各项无菌操作，防止深静脉、尿管等感染。
3.7 口腔护理：由于吞咽困难，咳嗽反射减弱，神经营养障碍，口腔及气道内有较多的分泌物易引起细菌繁殖发生口腔炎、溃疡等，每日需及时口腔护理2，3次，以保持口腔清洁。
作者简介：韩娣(1969～)，女，中专，护士。
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