带蒂臀大肌代括约肌行肛管重建术的护理
作者：王玉梅 郑文雅
单位：上海第二医科大学附属仁济医院，上海 200001
关键词：带蒂臀大肌；肌管重建；护理
实用护理杂志000812 摘要：对无法行保肛术的肛管及低位直肠癌，采用带蒂臀大肌代括约肌行肛管重建术，可避免腹部造口带来的身体形象和心理改变，提高患者生活质量，本文对臀大肌代肛门括约肌手术方式作简要介绍。并通过44例手术病人的护理体会，认为该手术创伤较大，年老体弱有严重器质性疾病患者不宜考虑，术后护理重点主要是防止重建的肛管发生感染及排便功能训练，是提高手术疗效的关键。
中图分类号：R657.12 文献标识码：A 文章编号：1002-0780(2000)08-0021-02
Nursing of the Patient Undergone Anal Sphincter Reconstruction
, 百拇医药
with Muscles Gluteus Major
WANG Yu-mei
(Ren Ji Hospital Affiliated to Shanghai Second Medical University,Shanghai 200001,China)
ZHENG Wen-ya
(Ren Ji Hospital Affiliated to Shanghai Second Medical University,Shanghai 200001,China)
Abstract：The surgery of anal sphincter reconstruction operation with muscles gluteus major the patients of lower located rectal carcinoma or and cancer prevents the patients from the strike to their bodies and psychological changes which was caused by the ostomy operation.The authors introduced the operation procedure simply and describe their experiences of the nursing of 44 patients whoundergone this reconstruction procedure.Conclusions:The key points of the nursing of those patients with the and reconstruction procedure are prevention of infection at the site of reconstructed anus and training of the fecal excretion,which are the two important factors influencing the efficacy of procedure on the other hand,those elder patients with serious organ disorders should not undertake this procedure.
, 百拇医药
Key Words：muscles gluteus major;anal sphincter reconstruction;nursing
肛管及低位直肠癌常规应行经腹会阴联合切除腹部结肠造瘘术(Mile's)，多年来被认为是公认的标准根治术，但常有部分患者特别是中青年患者，因造口带来的身体形象改变，使病人心理产生自卑甚至厌世，拒绝做腹部人工肛门，从而延误治疗，失去根治机会。因此，从1973年起就有医师致力研究用病人自身臀大肌瓣作肛门括约肌的重建，曾有报道。通过不断摸索研究和改进，我院自1984年2月起设计了一种新的手术方式，在采用经腹会阴联合切除根治癌肿后，在原肛门处将近段结肠拉出，应用臀大肌围绕结肠一圈做成有括约肌功能的肛管，至今共施行手术44例，经随访结果良好。现将手术方法及护理体会报道如下。
1 临床资料
手术总例数44例，男38例，女6例；最大年龄61岁，最小年龄22岁，平均38岁。44例肛指检查肿瘤距肛缘4 cm17例，5 cm13例，6 cm5例，7 cm1例。肛管癌7例，先天性肛门闭锁腹部造口患者行肛管重造术1例。
, 百拇医药
2 手术方法
第1期：经腹会阴联合行直肠癌切除术，结肠拖出，带蒂臀大肌瓣重建肛管括约肌。
简要手术步骤：按腹会阴联合切除术根治癌肿，将游离的近端结肠从肛门创口处拖出，超出肛缘皮肤至少2 cm以上，然后用消毒敷料保护好腹部及会阴部切口，取左侧或右侧位，常规消毒铺巾后，在该侧臀部及大腿外侧坐骨结上3 cm，股骨大粗隆下3 cm，向股外侧肌中下1/3处做L形切口，暴露臀大肌肌腹，在肌腹下缘分离约4 cm宽的臀大肌肌束和与此肌相连的部分股外侧肌(单臀大肌不够长)，在远端20 cm处切断，通过皮下隧道引至会阴切口，按逆时针方向将臀大肌肌瓣环绕结肠下端一圈，固定缝合于坐骨结节骨膜及残剩肛提肌边缘，重建肛管口通过一食指之紧张度为适宜。结肠末端插入肛管，并扎紧固定，以免结肠内容物污染创面。
第2期：肛管成形术，第1期手术后2～3周会阴部创面基本愈合即可进行第2期手术。切除拉出于皮肤外多余结肠段，并分别在结肠造口两侧3点、9点处做一尖端向上“V”字形切口，然后在相对应的肛缘皮肤作一弧形向上“∧”形皮瓣，将此皮瓣之尖端插入结肠“V”形之尖端，使之形成新的肛管结肠粘膜。
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3 随访结果
本组总例数44例，无手术死亡，无严重感染及并发症，随访率100%。手术结果疗效分析：
优组：排便功能基本与正常人相同16例；良组：能完全控制干便，但不能很好地控制稀便25例；较好组：基本能控制干便，但不能控制稀便3例；差组：大便完全失禁0例。本组优良率为93%。
4 护理
4.1 术前按直肠癌根除手术常规做好肠道去污清洁准备，备皮，备血，皮试等，另加上取肌侧大腿皮肤准备。
4.2 术前心理护理。带蒂臀大肌重建肛管括约肌治疗肛管直肠下端癌是一个大手术，病人难免有恐惧不安的心理。因此，术前应对病人详细讲解手术方案，耐心介绍操作过程和病人配合方法，使其有充分的思想准备。指出手术虽较大，成功率很高，以免一期手术操作时间较长引起病人和家属的不安。此外，由于该手术创伤较大，手术时间较长，对于年老体弱有严重器质性疾病患者不宜考虑。
, 百拇医药
4.3 术后生命体征观察。由于手术创伤较大，术后当天必须严密观察病人的生命体征变化和创面(包括大腿处)渗血情况，并了解手术中出血量，根据病人情况及时补充容量，输血或血浆维持有效循环在正常范围之内，并加强术后营养支持。
4.4 肛管引流接瓶，保护好拖出肠段，注意不要使其受压或折叠。防止病人在神志未完全清醒时躁动用手去拉肛管，肛管留置4 d左右拔除，此时肠管已和会阴部伤口和重建的环形肛管肌发生粘连，开始愈合生长。以后拖出肠段会自行坏死部分脱落，2、3周后会阴部创面基本愈合再做第2期肛管成形术。
4.5 抗感染。重建的肛管必须防止感染，以免感染后愈合的移植肌肉组织形成疤痕粘连限制肌肉收缩，疤痕组织又会减低肛管皮肤的敏感性，影响术后功能。因此，除了应用抗生素，必须保持会阴部伤口的清洁无菌，有渗出及时换药。拔除肛管后，病人每次排便后，给予温水冲洗干净，并重新消毒，用酒精纱布包裹肛门缝线处，直到基本愈合。
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4.6 常规做好留置导尿管护理。给予膀胱冲洗防止感染，直到会阴部伤口基本愈合时拔除。
4.7 排便训练。第2期肛门成形术1周即可愈合。此时，应对病人进行肛肌的放松和收缩训练，因重建肛管的控制力感受器在臀大肌内，病人开始时控制可能不太协调，指导病人排便腹部收缩下压用力时呼吸暂时屏气，臀大肌放松。平时多做肛肌收缩锻炼，以加强肛门括约肌功能和排便控制能力。
4.8 预防腹泻。本组病人除1例外，43例病人术后仍能精确地感受到结肠粪便充盈，能分辨出排气与排便的感觉。术后6个月随访，对固体大便控制力较好，但部分病人对稀薄大便较难控制。因此，需指导病人除了进行肛肌锻炼，还需注意饮食卫生及腹部保暖，以防腹泻。经过积极的功能锻炼，排便控制能力会有一定程度提高。
(本文承蒙王平治教授指导，特此致谢!)
作者简介：王玉梅(1951～)，女，浙江宁波人，副主任护师。
收稿日期：2000-03-08, http://www.100md.com
单位：上海第二医科大学附属仁济医院，上海 200001
关键词：带蒂臀大肌；肌管重建；护理
实用护理杂志000812 摘要：对无法行保肛术的肛管及低位直肠癌，采用带蒂臀大肌代括约肌行肛管重建术，可避免腹部造口带来的身体形象和心理改变，提高患者生活质量，本文对臀大肌代肛门括约肌手术方式作简要介绍。并通过44例手术病人的护理体会，认为该手术创伤较大，年老体弱有严重器质性疾病患者不宜考虑，术后护理重点主要是防止重建的肛管发生感染及排便功能训练，是提高手术疗效的关键。
中图分类号：R657.12 文献标识码：A 文章编号：1002-0780(2000)08-0021-02
Nursing of the Patient Undergone Anal Sphincter Reconstruction
, 百拇医药
with Muscles Gluteus Major
WANG Yu-mei
(Ren Ji Hospital Affiliated to Shanghai Second Medical University,Shanghai 200001,China)
ZHENG Wen-ya
(Ren Ji Hospital Affiliated to Shanghai Second Medical University,Shanghai 200001,China)
Abstract：The surgery of anal sphincter reconstruction operation with muscles gluteus major the patients of lower located rectal carcinoma or and cancer prevents the patients from the strike to their bodies and psychological changes which was caused by the ostomy operation.The authors introduced the operation procedure simply and describe their experiences of the nursing of 44 patients whoundergone this reconstruction procedure.Conclusions:The key points of the nursing of those patients with the and reconstruction procedure are prevention of infection at the site of reconstructed anus and training of the fecal excretion,which are the two important factors influencing the efficacy of procedure on the other hand,those elder patients with serious organ disorders should not undertake this procedure.
, 百拇医药
Key Words：muscles gluteus major;anal sphincter reconstruction;nursing
肛管及低位直肠癌常规应行经腹会阴联合切除腹部结肠造瘘术(Mile's)，多年来被认为是公认的标准根治术，但常有部分患者特别是中青年患者，因造口带来的身体形象改变，使病人心理产生自卑甚至厌世，拒绝做腹部人工肛门，从而延误治疗，失去根治机会。因此，从1973年起就有医师致力研究用病人自身臀大肌瓣作肛门括约肌的重建，曾有报道。通过不断摸索研究和改进，我院自1984年2月起设计了一种新的手术方式，在采用经腹会阴联合切除根治癌肿后，在原肛门处将近段结肠拉出，应用臀大肌围绕结肠一圈做成有括约肌功能的肛管，至今共施行手术44例，经随访结果良好。现将手术方法及护理体会报道如下。
1 临床资料
手术总例数44例，男38例，女6例；最大年龄61岁，最小年龄22岁，平均38岁。44例肛指检查肿瘤距肛缘4 cm17例，5 cm13例，6 cm5例，7 cm1例。肛管癌7例，先天性肛门闭锁腹部造口患者行肛管重造术1例。
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2 手术方法
第1期：经腹会阴联合行直肠癌切除术，结肠拖出，带蒂臀大肌瓣重建肛管括约肌。
简要手术步骤：按腹会阴联合切除术根治癌肿，将游离的近端结肠从肛门创口处拖出，超出肛缘皮肤至少2 cm以上，然后用消毒敷料保护好腹部及会阴部切口，取左侧或右侧位，常规消毒铺巾后，在该侧臀部及大腿外侧坐骨结上3 cm，股骨大粗隆下3 cm，向股外侧肌中下1/3处做L形切口，暴露臀大肌肌腹，在肌腹下缘分离约4 cm宽的臀大肌肌束和与此肌相连的部分股外侧肌(单臀大肌不够长)，在远端20 cm处切断，通过皮下隧道引至会阴切口，按逆时针方向将臀大肌肌瓣环绕结肠下端一圈，固定缝合于坐骨结节骨膜及残剩肛提肌边缘，重建肛管口通过一食指之紧张度为适宜。结肠末端插入肛管，并扎紧固定，以免结肠内容物污染创面。
第2期：肛管成形术，第1期手术后2～3周会阴部创面基本愈合即可进行第2期手术。切除拉出于皮肤外多余结肠段，并分别在结肠造口两侧3点、9点处做一尖端向上“V”字形切口，然后在相对应的肛缘皮肤作一弧形向上“∧”形皮瓣，将此皮瓣之尖端插入结肠“V”形之尖端，使之形成新的肛管结肠粘膜。
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3 随访结果
本组总例数44例，无手术死亡，无严重感染及并发症，随访率100%。手术结果疗效分析：
优组：排便功能基本与正常人相同16例；良组：能完全控制干便，但不能很好地控制稀便25例；较好组：基本能控制干便，但不能控制稀便3例；差组：大便完全失禁0例。本组优良率为93%。
4 护理
4.1 术前按直肠癌根除手术常规做好肠道去污清洁准备，备皮，备血，皮试等，另加上取肌侧大腿皮肤准备。
4.2 术前心理护理。带蒂臀大肌重建肛管括约肌治疗肛管直肠下端癌是一个大手术，病人难免有恐惧不安的心理。因此，术前应对病人详细讲解手术方案，耐心介绍操作过程和病人配合方法，使其有充分的思想准备。指出手术虽较大，成功率很高，以免一期手术操作时间较长引起病人和家属的不安。此外，由于该手术创伤较大，手术时间较长，对于年老体弱有严重器质性疾病患者不宜考虑。
, 百拇医药
4.3 术后生命体征观察。由于手术创伤较大，术后当天必须严密观察病人的生命体征变化和创面(包括大腿处)渗血情况，并了解手术中出血量，根据病人情况及时补充容量，输血或血浆维持有效循环在正常范围之内，并加强术后营养支持。
4.4 肛管引流接瓶，保护好拖出肠段，注意不要使其受压或折叠。防止病人在神志未完全清醒时躁动用手去拉肛管，肛管留置4 d左右拔除，此时肠管已和会阴部伤口和重建的环形肛管肌发生粘连，开始愈合生长。以后拖出肠段会自行坏死部分脱落，2、3周后会阴部创面基本愈合再做第2期肛管成形术。
4.5 抗感染。重建的肛管必须防止感染，以免感染后愈合的移植肌肉组织形成疤痕粘连限制肌肉收缩，疤痕组织又会减低肛管皮肤的敏感性，影响术后功能。因此，除了应用抗生素，必须保持会阴部伤口的清洁无菌，有渗出及时换药。拔除肛管后，病人每次排便后，给予温水冲洗干净，并重新消毒，用酒精纱布包裹肛门缝线处，直到基本愈合。
, http://www.100md.com
4.6 常规做好留置导尿管护理。给予膀胱冲洗防止感染，直到会阴部伤口基本愈合时拔除。
4.7 排便训练。第2期肛门成形术1周即可愈合。此时，应对病人进行肛肌的放松和收缩训练，因重建肛管的控制力感受器在臀大肌内，病人开始时控制可能不太协调，指导病人排便腹部收缩下压用力时呼吸暂时屏气，臀大肌放松。平时多做肛肌收缩锻炼，以加强肛门括约肌功能和排便控制能力。
4.8 预防腹泻。本组病人除1例外，43例病人术后仍能精确地感受到结肠粪便充盈，能分辨出排气与排便的感觉。术后6个月随访，对固体大便控制力较好，但部分病人对稀薄大便较难控制。因此，需指导病人除了进行肛肌锻炼，还需注意饮食卫生及腹部保暖，以防腹泻。经过积极的功能锻炼，排便控制能力会有一定程度提高。
(本文承蒙王平治教授指导，特此致谢!)
作者简介：王玉梅(1951～)，女，浙江宁波人，副主任护师。
收稿日期：2000-03-08, http://www.100md.com