胃癌根治手术后病人生存质量随访研究
作者：王惠琴 陈力 郑毅雄
单位：浙江大学医学院附属第二医院 外科，浙江 杭州 310009
关键词：
实用护理杂志000811 中图分类号：R735.2 文献标识码：A 文章编号：1002-0780(2000)08-0019-02
根治性手术是胃癌治疗的首选方法。近年来，随着医疗技术的不断进步，胃癌根治手术后病人的生存率和治愈率有了显著提高。然而，外科手术作为创伤性的治疗手段，在达到治疗效果的同时，也影响病人的生存质量。生存质量作为全面反映病人健康状况的指标体系，对综合评价癌肿的手术治疗效果和提高护理质量，具有十分重要的作用。本课题前瞻性地调查和分析了37例接受胃癌根治手术病人手术前后生存质量的动态变化情况以及主要影响因素。
1 资料和方法
, 百拇医药
1.1 病例选择：入选标准：1996年6月～1997年1月间本院外科连续住院病人，入院前均经胃镜取活检确诊为胃癌，接受胃癌根治术，并且本人或与其共同生活的直系亲属具有中学以上文化程度而对调查问卷表理解无困难，共计40例，其中失随访3例，实际完成调查37例。患者临床资料见表1。
表1 37例被调查胃癌病人的临床资料 临床特征分类
例 数
年龄 <65岁
23
≥65岁
14
性别 男
27
, 百拇医药
女
10
手术方式 毕Ⅰ式远端胃次全切除术
14
毕Ⅱ式远端胃次全切除术
15
近端胃次全切除术
2
全胃切除术
6
淋巴结清扫范围 D1
2
D2或D2+
, 百拇医药
32
D3或以上
3
病理类型 高、中分化腺癌
15
低分化腺癌
14
印戒细胞癌
3
其他
5
TNM分期 1或2期
19
, 百拇医药
3或4期
18
1.2 生存质量测定：生存质量测定采用GLQI生存质量指数。后者是新近设计专用于测定消化系统疾病患者生存质量的量表，包含症状学、生理功能状态、日常生活和社会活动能力以及精神心理状态等5类内容，共36项调查问卷项目，每项计0～4分，总分为144分。测定由专人负责，此人不直接参与病人的治疗。测定时间定为手术前、术后2周、术后5周、10周、16周、6月、9月、1 a、1.5 a、2 a。住院期间，由调查者向患者以及家属逐条解释GLQI量表调查内容，由病人或其家属填写调查表，8 h内收回。出院后随访调查，多数通过信访方式进行，共有9人曾来院复诊或住院。
1.3 统计学处理：生存质量指数x±s表示，数据经SPSS9.0软件包处理，采用单因素方差分析及t检验。
2 结果
, 百拇医药
2.1 手术前病人生存质量指数：术前病人GLQI指数最高为132分，最低为57分，平均104.1分，该指数与病人的年龄、性别及肿瘤所在部位无明显相关性(P>0.05，数据未列出)。影响病人生存质量的主要因素有：出现食欲减退31例(83.7%)，腹胀25例(67.6%)和腹痛18例(48.6%)等症状，体力下降29例(78.3%)和疲劳20例(54.1%)等生理功能减退表现，以及对疾病感到伤心21例(56.8%)和害怕18例(48.6%)等精神心理问题。此外，67%的病人有不同程度的劳动工作能力丧失。
2.2 手术后病人生存质量指数变化：术后2周，所有病人均有明显的生存质量降低，平均GLQI指数为86.5分，较术前降低17.6分(16.9%)(P<0.05)(见表2)，其中切口疼痛、进食受限制、体力减退、失眠以及生活和活动能力障碍为此期的突出表现，而精神心理状态的改变不大。在此期间，生存质量改变与手术方式未表现出明显相关性(P>0.05)(见表3)。
, http://www.100md.com 表2 胃癌根治术前GLQI生存质量指数变化 时期
术前
术后2周
5周
10周
16周
6月
9月
1 a
1.5 a
2 a
GLQI值
104±17
, 百拇医药
87±14△
92±16△
97±14
97±23
103±12
106±21
107±18
108±21
111±18
△与术前相比，P<0.05表3 不同手术方式对病人GLQI指数的影响情况 时期
术前
, 百拇医药
术后2周
5周
10周
16周
6月
9月
1 a
1.5 a
2 a
A
112.4
88.6
100.4
, http://www.100md.com
107.2
113.3a
104.8
116.7
110.2
118.3
115.6
B
104.0
85.3
90.5
93.6
87.0
, 百拇医药
99.8
99.8
105.5
106.5
104.0
C
93.4
90.2
84.0
93.8
107.0
108.0
95.0
, http://www.100md.com
A 毕Ⅰ式胃次全切除术组 B 毕Ⅱ式胃次全切除术组 C 全胃切除组 A与B组相比，P<0.05
术后5周，平均GLQI指数为92.2分，仍较术前低11.9分(11.4%)(P<0.05)(表2)。但反映生理功能以及生活和活动能力的各项指标已开始回升。尤其是多数病人对病人和手术的恐惧感消失或减轻，而对治疗疾病的信心有所提高。此期不同手术方式对疾病术后生存质量的影响程度不同，全胃切除病人GLQI指数平均为84.0分，比胃次全切除病人低10.7分，虽然统计学处理差异无显著意义，但食欲减退、消瘦等所占的比例要高于胃次全切除病人。行毕Ⅰ式胃次全切除术病人此期的GLQI指数(100.4分)高于行毕Ⅱ式胃次全切除术病人的GLQI指数(90.5分)，影响毕Ⅱ式术式病人生存质量的主要因素是恶心、呕吐、消瘦等。此期8例病人开始进行正规方案化疗，化疗组与非化疗组GLQI指数无明显差异。所有化疗病人均无严重不良反应，一般仅有短暂的恶心呕吐等症状或脱发现象。
手术后第10～16周，平均GLQI指数增至97.4分，虽然仍低于术前，但统计学差异并不显著(P>0.05)(表2)。在此期间不同手术方式对病人生存质量的影响与术后5周相似，且差异更加明显，表现出统计学意义(表3)。
, 百拇医药
术后6月～2 a，平均GLQI指数为101.7～111.0分。总体生存质量水平达到或超过术前，仅在体力方面仍略差于术前，绝大多数病人尚不能参加正常的工作和业余活动，而在精神心理方面，多数已超过术前水平(数据未列出)。毕Ⅰ式胃次全切除术后病人的GLQI指数平均为104.8～118.3分，而毕Ⅱ式胃次全切除术后病人平均为87.0～106.5分，可见毕Ⅰ式胃次全切除术后病人恢复得更好。全胃切除术后病人大多数在此期死亡或终止随访。
3 讨论
3.1 生存质量和生存质量测定：生存质量是一个全面反映患者健康状况的指标，其测定的主要内容包括：(1)与疾病和治疗有关的症状和体征；(2)生理功能状态；(3)日常生活能力；(4)精神、心理状况；(5)适应社会的能力；(6)职业承受能力；(7)对健康的自我认识等。较常见的生存质量量表有Karnofsky量表和Spitzer指标等，通常用于测定患者一般的、总体的生存质量，而用于消化系统疾病却存在一定的欠缺。本研究选用的GLQI指数，除了包含上述生存质量测定的主要内容外，尚含有19项与消化系统疾病有关的调查项目。因此，较适用于消化系统疾病病人，经90年代在欧美国家使用，证实其具有良好的效度、信度和敏感度。在本研究中，GLQI生存质量指数能敏感地显示胃癌根治术后不同时期病人生存质量变化，以及不同术式对生存质量的影响及其影响的主要内容。
, http://www.100md.com
3.2 生存质量测定在胃癌治疗中的临床应用：目前，对于进展期胃癌惟一可能治愈的方法仍是根治性手术，但是胃癌根治术的手术创伤，可能导致患者不同程度的生存质量降低。Troidl等1987年的随机临床研究中显示，全胃切除术后1 a内，病人的生存质量尚不能恢复至术前水平。因此，只有那些术后生存期超过1 a的患者，才可能在生存质量方面得益于全胃切除手术。本组病例行根治术后早期，全部病人均有明显的生存质量降低，主要原因有切口疼痛、进食受限、体力减退以及生活和活动能力障碍等。术后第10周基本得到恢复，至第16周总体生存质量已达到或超过术前水平。自胃癌根治术推广以来，术后5 a生存率可提高到35%～55%。因此，有理由推测，根治术对于多数病人不仅可延长生存期，而且有望得到生存质量的改善。本组有相当患者表现有对疾病和手术疾病感到伤心和害怕等精神心理问题，但手术本身对患者的精神、心理状态影响极小，恢复最快。
本研究表明，GLQI生存质量指数能敏感地显示胃癌病人根治手术后不同时期的生存质量变化情况和主要影响因素，可广泛应用于胃癌手术的疗效评价，并指导手术前后的护理和康复工作。
作者简介：王惠琴(1958～)，女，主管护师，护理部副主任。
收稿日期：2000-01-08, 百拇医药
单位：浙江大学医学院附属第二医院 外科，浙江 杭州 310009
关键词：
实用护理杂志000811 中图分类号：R735.2 文献标识码：A 文章编号：1002-0780(2000)08-0019-02
根治性手术是胃癌治疗的首选方法。近年来，随着医疗技术的不断进步，胃癌根治手术后病人的生存率和治愈率有了显著提高。然而，外科手术作为创伤性的治疗手段，在达到治疗效果的同时，也影响病人的生存质量。生存质量作为全面反映病人健康状况的指标体系，对综合评价癌肿的手术治疗效果和提高护理质量，具有十分重要的作用。本课题前瞻性地调查和分析了37例接受胃癌根治手术病人手术前后生存质量的动态变化情况以及主要影响因素。
1 资料和方法
, 百拇医药
1.1 病例选择：入选标准：1996年6月～1997年1月间本院外科连续住院病人，入院前均经胃镜取活检确诊为胃癌，接受胃癌根治术，并且本人或与其共同生活的直系亲属具有中学以上文化程度而对调查问卷表理解无困难，共计40例，其中失随访3例，实际完成调查37例。患者临床资料见表1。
表1 37例被调查胃癌病人的临床资料 临床特征分类
例 数
年龄 <65岁
23
≥65岁
14
性别 男
27
, 百拇医药
女
10
手术方式 毕Ⅰ式远端胃次全切除术
14
毕Ⅱ式远端胃次全切除术
15
近端胃次全切除术
2
全胃切除术
6
淋巴结清扫范围 D1
2
D2或D2+
, 百拇医药
32
D3或以上
3
病理类型 高、中分化腺癌
15
低分化腺癌
14
印戒细胞癌
3
其他
5
TNM分期 1或2期
19
, 百拇医药
3或4期
18
1.2 生存质量测定：生存质量测定采用GLQI生存质量指数。后者是新近设计专用于测定消化系统疾病患者生存质量的量表，包含症状学、生理功能状态、日常生活和社会活动能力以及精神心理状态等5类内容，共36项调查问卷项目，每项计0～4分，总分为144分。测定由专人负责，此人不直接参与病人的治疗。测定时间定为手术前、术后2周、术后5周、10周、16周、6月、9月、1 a、1.5 a、2 a。住院期间，由调查者向患者以及家属逐条解释GLQI量表调查内容，由病人或其家属填写调查表，8 h内收回。出院后随访调查，多数通过信访方式进行，共有9人曾来院复诊或住院。
1.3 统计学处理：生存质量指数x±s表示，数据经SPSS9.0软件包处理，采用单因素方差分析及t检验。
2 结果
, 百拇医药
2.1 手术前病人生存质量指数：术前病人GLQI指数最高为132分，最低为57分，平均104.1分，该指数与病人的年龄、性别及肿瘤所在部位无明显相关性(P>0.05，数据未列出)。影响病人生存质量的主要因素有：出现食欲减退31例(83.7%)，腹胀25例(67.6%)和腹痛18例(48.6%)等症状，体力下降29例(78.3%)和疲劳20例(54.1%)等生理功能减退表现，以及对疾病感到伤心21例(56.8%)和害怕18例(48.6%)等精神心理问题。此外，67%的病人有不同程度的劳动工作能力丧失。
2.2 手术后病人生存质量指数变化：术后2周，所有病人均有明显的生存质量降低，平均GLQI指数为86.5分，较术前降低17.6分(16.9%)(P<0.05)(见表2)，其中切口疼痛、进食受限制、体力减退、失眠以及生活和活动能力障碍为此期的突出表现，而精神心理状态的改变不大。在此期间，生存质量改变与手术方式未表现出明显相关性(P>0.05)(见表3)。
, http://www.100md.com 表2 胃癌根治术前GLQI生存质量指数变化 时期
术前
术后2周
5周
10周
16周
6月
9月
1 a
1.5 a
2 a
GLQI值
104±17
, 百拇医药
87±14△
92±16△
97±14
97±23
103±12
106±21
107±18
108±21
111±18
△与术前相比，P<0.05表3 不同手术方式对病人GLQI指数的影响情况 时期
术前
, 百拇医药
术后2周
5周
10周
16周
6月
9月
1 a
1.5 a
2 a
A
112.4
88.6
100.4
, http://www.100md.com
107.2
113.3a
104.8
116.7
110.2
118.3
115.6
B
104.0
85.3
90.5
93.6
87.0
, 百拇医药
99.8
99.8
105.5
106.5
104.0
C
93.4
90.2
84.0
93.8
107.0
108.0
95.0
, http://www.100md.com
A 毕Ⅰ式胃次全切除术组 B 毕Ⅱ式胃次全切除术组 C 全胃切除组 A与B组相比，P<0.05
术后5周，平均GLQI指数为92.2分，仍较术前低11.9分(11.4%)(P<0.05)(表2)。但反映生理功能以及生活和活动能力的各项指标已开始回升。尤其是多数病人对病人和手术的恐惧感消失或减轻，而对治疗疾病的信心有所提高。此期不同手术方式对疾病术后生存质量的影响程度不同，全胃切除病人GLQI指数平均为84.0分，比胃次全切除病人低10.7分，虽然统计学处理差异无显著意义，但食欲减退、消瘦等所占的比例要高于胃次全切除病人。行毕Ⅰ式胃次全切除术病人此期的GLQI指数(100.4分)高于行毕Ⅱ式胃次全切除术病人的GLQI指数(90.5分)，影响毕Ⅱ式术式病人生存质量的主要因素是恶心、呕吐、消瘦等。此期8例病人开始进行正规方案化疗，化疗组与非化疗组GLQI指数无明显差异。所有化疗病人均无严重不良反应，一般仅有短暂的恶心呕吐等症状或脱发现象。
手术后第10～16周，平均GLQI指数增至97.4分，虽然仍低于术前，但统计学差异并不显著(P>0.05)(表2)。在此期间不同手术方式对病人生存质量的影响与术后5周相似，且差异更加明显，表现出统计学意义(表3)。
, 百拇医药
术后6月～2 a，平均GLQI指数为101.7～111.0分。总体生存质量水平达到或超过术前，仅在体力方面仍略差于术前，绝大多数病人尚不能参加正常的工作和业余活动，而在精神心理方面，多数已超过术前水平(数据未列出)。毕Ⅰ式胃次全切除术后病人的GLQI指数平均为104.8～118.3分，而毕Ⅱ式胃次全切除术后病人平均为87.0～106.5分，可见毕Ⅰ式胃次全切除术后病人恢复得更好。全胃切除术后病人大多数在此期死亡或终止随访。
3 讨论
3.1 生存质量和生存质量测定：生存质量是一个全面反映患者健康状况的指标，其测定的主要内容包括：(1)与疾病和治疗有关的症状和体征；(2)生理功能状态；(3)日常生活能力；(4)精神、心理状况；(5)适应社会的能力；(6)职业承受能力；(7)对健康的自我认识等。较常见的生存质量量表有Karnofsky量表和Spitzer指标等，通常用于测定患者一般的、总体的生存质量，而用于消化系统疾病却存在一定的欠缺。本研究选用的GLQI指数，除了包含上述生存质量测定的主要内容外，尚含有19项与消化系统疾病有关的调查项目。因此，较适用于消化系统疾病病人，经90年代在欧美国家使用，证实其具有良好的效度、信度和敏感度。在本研究中，GLQI生存质量指数能敏感地显示胃癌根治术后不同时期病人生存质量变化，以及不同术式对生存质量的影响及其影响的主要内容。
, http://www.100md.com
3.2 生存质量测定在胃癌治疗中的临床应用：目前，对于进展期胃癌惟一可能治愈的方法仍是根治性手术，但是胃癌根治术的手术创伤，可能导致患者不同程度的生存质量降低。Troidl等1987年的随机临床研究中显示，全胃切除术后1 a内，病人的生存质量尚不能恢复至术前水平。因此，只有那些术后生存期超过1 a的患者，才可能在生存质量方面得益于全胃切除手术。本组病例行根治术后早期，全部病人均有明显的生存质量降低，主要原因有切口疼痛、进食受限、体力减退以及生活和活动能力障碍等。术后第10周基本得到恢复，至第16周总体生存质量已达到或超过术前水平。自胃癌根治术推广以来，术后5 a生存率可提高到35%～55%。因此，有理由推测，根治术对于多数病人不仅可延长生存期，而且有望得到生存质量的改善。本组有相当患者表现有对疾病和手术疾病感到伤心和害怕等精神心理问题，但手术本身对患者的精神、心理状态影响极小，恢复最快。
本研究表明，GLQI生存质量指数能敏感地显示胃癌病人根治手术后不同时期的生存质量变化情况和主要影响因素，可广泛应用于胃癌手术的疗效评价，并指导手术前后的护理和康复工作。
作者简介：王惠琴(1958～)，女，主管护师，护理部副主任。
收稿日期：2000-01-08, 百拇医药