脑室出血近期并发症的预见性护理
作者：刘宏宇 刘瑞英
单位：石家庄市第一医院，河北 石家庄 050011
关键词：
实用护理杂志000809 中图分类号：R743.34;R473.5 文献标识码：B 文章编号：1002-0780(2000)08-0016-02
脑室出血病情凶险，尤其是CT扫描均为全脑室或全脑室加蛛网膜下腔出血的重型脑室出血患者[1]。几乎大部分都会有不同程度的近期并发症，严重危及患者生命，给临床处理带来困难。故早期对预见性并发症予以预防、监测，协助医生处理于萌芽状态，至关重要。自1996年，我们治疗观察了62例脑室出血患者，现将其报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：经头颅CT证实的62例脑出血病人中，男34例，女28例，其中40～49岁12例，50～59岁19例，60～69岁17例，70～79岁11例，80岁以上1例。原发性脑室出血8例，脑出血继发脑室出血54例，其中外囊出血32例，丘脑出血19例，脑叶出血2例，脑干出血1例。
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1.2 近期并发症及原因：脑疝24例，周围水肿带压迫、再出血；颅性高热19例，丘脑下部受损；消化道出血14例，应激性溃疡；肺部感染36例，昏迷、吸入性及一过性肺水肿；梗阻性脑积水6例，脑室梗阻。
2 并发症预测及观察护理
2.1 脑疝的预测及观察护理：继发脑室出血伴脑室铸型者，尤其是外囊、丘脑大面积脑出血，极易出现颞叶钩回疝。在临床实践中我们观察到，此类患者若：(1)昏迷进行性加深；(2)血压居高不下或用脱水剂时血压下调心率增快，脱水剂间期时血压升高，心率减慢；(3)早期出现舌后坠鼾声呼吸；(4)早期即出现颅性高热；(5)脑室引流管道反复阻塞或引流液突然变红(提示再出血)；(6)反复癫痫发作。提示可能为脑疝先兆，若观察到出血侧瞳孔开始缩小又迅速散大，对光反射消失，则为颞叶钩回疝，及早采取措施，在此方面，我们用加压甘露醇静点及疏通脑室引流管协助医生抢救成功18例次，脑疝回复。
2.2 应激性溃疡消化道出血：重型脑室出血，极易发生应激性溃疡消化道出血。其原因为：(1)脑室积血，压力升高，使下丘脑及脑干功能障碍。(2)颅内压明显升高致迷走神经兴奋性增高，颅内中线结构受压，致胃酸增多，胃泌素增多。(3)糖皮质激素大量应用[2]。应激性溃疡早期呈现胃肠粘膜缺血改变，大约30 h后缺血区粘膜可出现浅表糜烂，72 h后缺血加重，糜烂加深并溃疡形成，溃疡底部坏死有出血[3]。尤其是高龄老年人合并应激性溃疡较多[4]，因老年人多有胃壁萎缩性病变，胃粘膜血液流动性差，一旦合并应激性溃疡则易出现较大血管的出血。故重型脑室出血及丘脑出血继发脑室出血可先预防性给予H2受体阻断剂甲氰咪呱。
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同时我们观察到：(1)血压变化：开始脉压差缩小，尔后血压进行性下降，除外中枢性心肺功能衰竭及脑室引流量过大，颅内压过低外，基本可确定为消化道出血所致。(2)进行性睑结膜由红润变苍白。(3)无明显颅内压变化的昏迷进行性加深，除外低钠血症。(4)呕血或挤压腹部肛门部溢出暗红色稀便，均提示大量消化道出血，应积极抢救止血、补血。少量消化道出血可无呕血及稀便，临床无血压下降及血色素变化，但仔细观察患者可有：(1)除外低钾后无其他原因可解释的腹胀。(2)肠鸣音活跃及躁动。(3)大便潜血阳性。(4)血尿素氮单项升高。故需通知医生进行处理。
若患者已有消化道出血，采取措施后是否已停止出血，我们观察以下指标；(1)是否还有恶心；(2)挤压腹部肛门是否还有暗红色稀便；(3)血压是否已平稳；(4)血色素有无进行性下降；(5)肠鸣音是否还活跃及腹胀有无消失；(6)大便潜血是否持续阳性，若3 d无大便，血尿素氮和血肌酐不平行的持续性升高，提示仍有持续少量出血。
2.3 颅性高热预测及观察：有脑室铸型及经引流仍有3脑室铸型及丘脑出血，脑干出血，大面积外囊出血继发脑室出血病人，极易波及丘脑下部，在病程中出现颅性高热。发病时即昏迷患者，则要通知医生应在体温还未升高时就应用冰帽机，以降低脑细胞代谢，减轻脑水肿，保护脑细胞。若出现颅性高热其观察指征为：(1)持续性昏迷；(2)高热39～40 ℃以上，无感染中毒征象；(3)躯干温度高而肢体温度不高，躯体不出汗；(4)解热镇痛剂不能降温[5]。除应用冰帽机外，还要全身物理降温，可用34～36 ℃温水擦浴，每小时温度降低不要超过2 ℃，以免引起寒战，同时也可用溴隐停等药物。
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2.4 梗阻性脑积水：脑室出血后，部分患者形成CT下3、4脑室铸型，部分积血流入脑表面蛛网膜下腔。且脑表面蛛网膜下腔积血较3、4脑室积血更易发生脑积水[6，7]，我们观察到，发生以下情况提示梗阻性脑积水发生可能：(1)头颅CT有3，4脑室期铸型。(2)大量脑室出血流入蛛网膜下腔。临床上宜双侧脑室外引流并大量尿激酶引流管内灌注。并及早腰穿放液(小脑出血除外)。但有人认为：体外脑引流能有效控制颅内压，对防止脑积水作用不显著[8]。但我们观察早期(发病24 h之内)双侧脑室引流并腰穿放液，不仅能防止早期梗阻性脑积水，而且1年后随访复查CT，未见交通性脑积水。但3 d之后引流，易出现引流量持续居高不下，引流管夹管后患者迅速出现高颅压现象及清醒后又昏迷，此持续引流时间均超过7 d，且2例出现拔管后意识模糊，不能撤脱水剂，侧脑室伤口不能愈合，进行了永久性引流术。
2.5 肺部感染并发症预测及观察护理：肺部感染多因昏迷患者误吸或呛水吸入支气管，若合并有丘脑下部损伤，有时可为一过性肺水肿后继发肺部感染。对昏迷并发感染患者应及早行气管切开，并严格执行气管切开术后护理，严密观察痰液颜色和量，必要时给予痰培养。
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经临床积极综合治疗及预见性观察护理，62例脑室出血病人痊愈11例，好转35例，无效13例。治愈好转率74.2%，死亡率21%。
参考文献：
[1] 门卫兵，何 祥，曲 芳，等.原发性脑室出血的生命预后[J].临床神经病学杂志，1996(6)：369-370.
[2] 刘建芳.继发脑室出血引流术后并发症[J].脑与神经疾病杂志，1997，5(3)：147.
[3] 王在同.应激性溃疡[J].北京医学，1997，19(增刊)：30.
[4] DAVENPORT R J,DENUIS M S,WARCOU C P.Gastrointes\|
tinal hemorrhage after acutest roke[J].Strcke,1996,27:421.
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[5] 郭玉璞，王文志，李允德.中国脑血管病治疗专家论集[M].沈阳：沈阳出版社，1995.319.
[6] GRAED D A,ROBERTSON W D,LAPOINTE J S,et al.Compated tomographic diagnosis of in tmventricular hemorrhage[J].Radiology,1982,143:91-96.
[7] RUSSALLEDA J,PEIRO A.Prognostic factors in intraparen hgmatous hematoma with ventri cular hemorrhage[J].Neuroradiology,1986,28:34-37.
[8] ADAMS R E,DIRINGTR M N.Respouse to extemal ventricular drainagt in spontaneous intracerebral hemorrhage with hydrocephalus[J].Neurology,1998,50:519-523.
收稿日期：2000-06-19, 百拇医药
单位：石家庄市第一医院，河北 石家庄 050011
关键词：
实用护理杂志000809 中图分类号：R743.34;R473.5 文献标识码：B 文章编号：1002-0780(2000)08-0016-02
脑室出血病情凶险，尤其是CT扫描均为全脑室或全脑室加蛛网膜下腔出血的重型脑室出血患者[1]。几乎大部分都会有不同程度的近期并发症，严重危及患者生命，给临床处理带来困难。故早期对预见性并发症予以预防、监测，协助医生处理于萌芽状态，至关重要。自1996年，我们治疗观察了62例脑室出血患者，现将其报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：经头颅CT证实的62例脑出血病人中，男34例，女28例，其中40～49岁12例，50～59岁19例，60～69岁17例，70～79岁11例，80岁以上1例。原发性脑室出血8例，脑出血继发脑室出血54例，其中外囊出血32例，丘脑出血19例，脑叶出血2例，脑干出血1例。
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1.2 近期并发症及原因：脑疝24例，周围水肿带压迫、再出血；颅性高热19例，丘脑下部受损；消化道出血14例，应激性溃疡；肺部感染36例，昏迷、吸入性及一过性肺水肿；梗阻性脑积水6例，脑室梗阻。
2 并发症预测及观察护理
2.1 脑疝的预测及观察护理：继发脑室出血伴脑室铸型者，尤其是外囊、丘脑大面积脑出血，极易出现颞叶钩回疝。在临床实践中我们观察到，此类患者若：(1)昏迷进行性加深；(2)血压居高不下或用脱水剂时血压下调心率增快，脱水剂间期时血压升高，心率减慢；(3)早期出现舌后坠鼾声呼吸；(4)早期即出现颅性高热；(5)脑室引流管道反复阻塞或引流液突然变红(提示再出血)；(6)反复癫痫发作。提示可能为脑疝先兆，若观察到出血侧瞳孔开始缩小又迅速散大，对光反射消失，则为颞叶钩回疝，及早采取措施，在此方面，我们用加压甘露醇静点及疏通脑室引流管协助医生抢救成功18例次，脑疝回复。
2.2 应激性溃疡消化道出血：重型脑室出血，极易发生应激性溃疡消化道出血。其原因为：(1)脑室积血，压力升高，使下丘脑及脑干功能障碍。(2)颅内压明显升高致迷走神经兴奋性增高，颅内中线结构受压，致胃酸增多，胃泌素增多。(3)糖皮质激素大量应用[2]。应激性溃疡早期呈现胃肠粘膜缺血改变，大约30 h后缺血区粘膜可出现浅表糜烂，72 h后缺血加重，糜烂加深并溃疡形成，溃疡底部坏死有出血[3]。尤其是高龄老年人合并应激性溃疡较多[4]，因老年人多有胃壁萎缩性病变，胃粘膜血液流动性差，一旦合并应激性溃疡则易出现较大血管的出血。故重型脑室出血及丘脑出血继发脑室出血可先预防性给予H2受体阻断剂甲氰咪呱。
, 百拇医药
同时我们观察到：(1)血压变化：开始脉压差缩小，尔后血压进行性下降，除外中枢性心肺功能衰竭及脑室引流量过大，颅内压过低外，基本可确定为消化道出血所致。(2)进行性睑结膜由红润变苍白。(3)无明显颅内压变化的昏迷进行性加深，除外低钠血症。(4)呕血或挤压腹部肛门部溢出暗红色稀便，均提示大量消化道出血，应积极抢救止血、补血。少量消化道出血可无呕血及稀便，临床无血压下降及血色素变化，但仔细观察患者可有：(1)除外低钾后无其他原因可解释的腹胀。(2)肠鸣音活跃及躁动。(3)大便潜血阳性。(4)血尿素氮单项升高。故需通知医生进行处理。
若患者已有消化道出血，采取措施后是否已停止出血，我们观察以下指标；(1)是否还有恶心；(2)挤压腹部肛门是否还有暗红色稀便；(3)血压是否已平稳；(4)血色素有无进行性下降；(5)肠鸣音是否还活跃及腹胀有无消失；(6)大便潜血是否持续阳性，若3 d无大便，血尿素氮和血肌酐不平行的持续性升高，提示仍有持续少量出血。
2.3 颅性高热预测及观察：有脑室铸型及经引流仍有3脑室铸型及丘脑出血，脑干出血，大面积外囊出血继发脑室出血病人，极易波及丘脑下部，在病程中出现颅性高热。发病时即昏迷患者，则要通知医生应在体温还未升高时就应用冰帽机，以降低脑细胞代谢，减轻脑水肿，保护脑细胞。若出现颅性高热其观察指征为：(1)持续性昏迷；(2)高热39～40 ℃以上，无感染中毒征象；(3)躯干温度高而肢体温度不高，躯体不出汗；(4)解热镇痛剂不能降温[5]。除应用冰帽机外，还要全身物理降温，可用34～36 ℃温水擦浴，每小时温度降低不要超过2 ℃，以免引起寒战，同时也可用溴隐停等药物。
, 百拇医药
2.4 梗阻性脑积水：脑室出血后，部分患者形成CT下3、4脑室铸型，部分积血流入脑表面蛛网膜下腔。且脑表面蛛网膜下腔积血较3、4脑室积血更易发生脑积水[6，7]，我们观察到，发生以下情况提示梗阻性脑积水发生可能：(1)头颅CT有3，4脑室期铸型。(2)大量脑室出血流入蛛网膜下腔。临床上宜双侧脑室外引流并大量尿激酶引流管内灌注。并及早腰穿放液(小脑出血除外)。但有人认为：体外脑引流能有效控制颅内压，对防止脑积水作用不显著[8]。但我们观察早期(发病24 h之内)双侧脑室引流并腰穿放液，不仅能防止早期梗阻性脑积水，而且1年后随访复查CT，未见交通性脑积水。但3 d之后引流，易出现引流量持续居高不下，引流管夹管后患者迅速出现高颅压现象及清醒后又昏迷，此持续引流时间均超过7 d，且2例出现拔管后意识模糊，不能撤脱水剂，侧脑室伤口不能愈合，进行了永久性引流术。
2.5 肺部感染并发症预测及观察护理：肺部感染多因昏迷患者误吸或呛水吸入支气管，若合并有丘脑下部损伤，有时可为一过性肺水肿后继发肺部感染。对昏迷并发感染患者应及早行气管切开，并严格执行气管切开术后护理，严密观察痰液颜色和量，必要时给予痰培养。
, 百拇医药
经临床积极综合治疗及预见性观察护理，62例脑室出血病人痊愈11例，好转35例，无效13例。治愈好转率74.2%，死亡率21%。
参考文献：
[1] 门卫兵，何 祥，曲 芳，等.原发性脑室出血的生命预后[J].临床神经病学杂志，1996(6)：369-370.
[2] 刘建芳.继发脑室出血引流术后并发症[J].脑与神经疾病杂志，1997，5(3)：147.
[3] 王在同.应激性溃疡[J].北京医学，1997，19(增刊)：30.
[4] DAVENPORT R J,DENUIS M S,WARCOU C P.Gastrointes\|
tinal hemorrhage after acutest roke[J].Strcke,1996,27:421.
, 百拇医药
[5] 郭玉璞，王文志，李允德.中国脑血管病治疗专家论集[M].沈阳：沈阳出版社，1995.319.
[6] GRAED D A,ROBERTSON W D,LAPOINTE J S,et al.Compated tomographic diagnosis of in tmventricular hemorrhage[J].Radiology,1982,143:91-96.
[7] RUSSALLEDA J,PEIRO A.Prognostic factors in intraparen hgmatous hematoma with ventri cular hemorrhage[J].Neuroradiology,1986,28:34-37.
[8] ADAMS R E,DIRINGTR M N.Respouse to extemal ventricular drainagt in spontaneous intracerebral hemorrhage with hydrocephalus[J].Neurology,1998,50:519-523.
收稿日期：2000-06-19, 百拇医药