临床护理人员的成长——以Patricia Benner模式探讨之
作者：马凤岐
单位：国立阳明大学临床护理研究所，台湾 台北
关键词：
实用护理杂志000801 中图分类号：R47 文献标识码：A 文章编号：1002-0780(2000)08-0001-02
1 前言
以Hubert L.Dreyfus和Stuart E.Dreyfus 两位教授的“技巧获得模式”(skill acquisition model)为架构，Dr.Benner(她是美国加州大学旧金山分校护理学院生理护理学系教授)利用临床护理人员实际工作经验报告，加以分析，配合前述model而形成Benner model。经由Benner model使我们了解护理人员由“新人成为专家”的成长过程，使主管能善加管理和分配护理的人力资源，不仅帮助工作人员个人成长，同时更促其发挥潜能提供高品质的服务。
, 百拇医药
Benner博士鉴于护理为着重实务的服务专业，于是她利用Dreyfus模式构想，实际观察和访谈21对护士，其中21位为刚离开学校的新护士，临床经验不足，另21位则是经验丰富的资深护理人员(preceptors)，她们负责带领这些新护士能快速顺利地进入工作情况。Benner期望从她们对相同临床事件(the same clinical incidents)的描述中，了解她们之间在临床表现(clinical performance)和情况评断(situation appraisal)方面到底有哪些差异。这种preceptor-preceptee配对描述和参与观察(participant observation)方式后来又分别运用在不同年资、不同经验和不同学历的护士身上，所得资料经过整理、分析和诠释，结果发展出Dreyfus模式中5个层级护理人员的不同特征。
2 Benner模式的成长阶段和特征
2.1 新人(novice)：此阶段指的是刚由学校毕业的新护理人员，此阶段的特征为新手需遵循各种规定、常规和指引行事，行为表现和行事作风显得过于僵化缺乏弹性，因为缺乏经验，常无法判断在实际情境中哪些事情应优先处理，弹性应如何把握，因为规定或指引中并未描述得那样仔细，这些要靠经验。
, 百拇医药
2.2 初步进阶者(advanced beginner)：此阶段指的是在资深人员指导下可以辨别各种情况中的有意义部分(meaningful elements)，但对各项情境的相关程度和轻重缓急程度尚无法掌握，其工作表现可谓差强人意(marginally acceptable)，经过经验累积后，应可渐入佳境。
2.3 胜任者(competent)：前两阶段的工作人员因为对临床复杂环境还相当陌生，经验又不足。因此，缺乏信心，加上仍小心翼翼地想办法去记住各项医院常规或规定，或尝试去回想学校里是怎么教的。因此，仍无法独立作业，处处需“高人”指导和协助。
但是进入胜任者阶段则表现有所不同，因为有前一阶段的状况认知(aspect recognition)经验累积基础，此阶段的表现可谓胜任愉快、独立自主，除了可往更高层级接受挑战，继续自我充实和自我成长外，尚可指导或帮助“新人”和初步“进阶者”学习。
, http://www.100md.com 2.4 精进者(proficient)：前一阶段的“胜任者”虽可独立作业和自我判断，但行事的明快和弹性仍嫌不足。精进者因经验、能力更上层楼，不仅可妥善照顾病情复杂病人的各项需求，同时还能观察病人细微但极重要的变化，而作整体评估和处置，其行事准则所依据的原则是长远目标的达成，故较能掌握重点，请求效率。
2.5 专家(expert)：指最高境界的“专家”阶层，因为经验、技能的趋于纯熟，对临床所处情境的处理，无需再靠按部就班的一一遵照原则和法规来分析和统合，而是立刻可进入情况的依据其直觉去作正确判断和处置，由于其对情况的深入和全盘了解，可谓已达“炉火纯青”地步，因此，能自然而然地采取对策使问题迎刃而解。
3 Benner模式于临床进阶的运用
长期以来，临床护理人员晋升机会相当有限，于是有临床进阶制度(clinical ladder)的产生，使在病人床边辛苦工作的同仁有生涯发展(career advancement)的途径，也就是说晋升渠道除传统的行政管理系统外，还可配合进阶制度发展其教学和研究潜能，使其有成就感，对工作满意，对病人的服务品质不断提高。
, 百拇医药
3.1 Benner模式与临床进阶制度的关系：临床进阶制度使Benner模式的构想具体明确化，再配合终生学习理念和Maslow的人生需求理论，使临床护理人员从学校毕业就有明确的生涯发展规划。临床进阶制度配合Benner模式架构亦有5个阶段和层级：适应期、维持期、发展期、精进期和专精期。在医院实际执行时，它们被简称为N0、N1、N2、N3、N4，N代表Nurse(护士)的意思，同住院医师(resident)的R2、R2、R3…的做法是一样的。
临床进阶制度中的N0通常指由学校刚毕业的新进护士，初进入医院属于适应阶段的试用期，通常为3个月。正式晋用时才进入N1的所谓维持期，通常为1，2 a，主要要求的能力为能照顾一般病人，对病人相关的疾病、检查、治疗、用药和护理等都需具备相当的知识和技术。第3阶段的N2(发展期)亦需1，2 a以期对工作渐入佳境，胜任愉快，此期的期望是对重症或病情较复杂的病人能提供妥善照顾。N3则为精进期，亦需1，2 a，此期除照顾病人外，则需参与教学和行政事务。最后阶段的N4则为专精期，除护理实务、教学、行政外，还需从事研究工作，可谓成为涵盖了护理全方位领域的专家。
, 百拇医药
3.2 临床护理进阶制度的推行：临床进阶制度最早是由行政院卫生署推动，护理学会配合各医院护理科/部执行，有些医院已推行十几年，其大致情形如下：
3.2.1 学会订定一般原则和标准。学会为求护理专业有一致的标准，故对基层护理人员的进阶，订定了各层级要求的最低标准，例如继续教育、年资、考绩、作业要求、能力表现等(见表1)。
表1 基层护理人员临床专业能力进阶制度晋升要求 项 目
层 级
N1
N2
N3
N4
, http://www.100md.com
在职教育
N1基本护理训练
20 h/a
N2护理训练
20 h/a
N3护理训练
20 h/a
N4护理训练
20 h/a
工作经验
工作单位满1年以上经验。
, http://www.100md.com
通过该单位一级之各项考评。
N2年资至少满1a。
通过重症单位之能力鉴定。
重症病人护理100人日/a
N3年资满1a。
两个单位之工作经验。
重症病人护理100人日/a
重症病人护理100人日/a
书写作业
读书报告(书面)
案例分析(书面)
, http://www.100md.com
个案报告*(书面)
专案报告或研究报告△
教学能力
担任参与教育课程4 h/a
N1、N2训练课程
8 h/a
行政能力
实习护理长30日
主持会议：2次
考试
回覆示教或笔试
, http://www.100md.com
笔试
专科笔试
行政管理测验
认定负责人
护理长
护理科
护理科
护理科
平时考核
乙等以上
最近2年1次
甲等
最后3年2次
, 百拇医药
甲等
最近4年3次
甲等
注：* 由护理学会送专家审查，60分以上通过，80分以上参与发表。
△ 由学会统筹送专家审查，60分以上通过，80分以上参与发表。
3.2.2 医院依据学会原则订定推行办法：各医院护理部依据医院特性，配合学会原则，规划各自的临床进阶制度。其中一家较典型医院的规划和执行情况表(略)。
3.2.3 列入医院评鉴项目之一：为使医院护理部能全面推行进阶制度，因此，推行与否和推行成效均列入卫生署医院评鉴项目之一。至目前为止，就整体而言，推行过程中，虽有困难，但阻力愈来愈小，助力愈来愈大。
, http://www.100md.com 3.3 临床进阶制度的优缺点
3.3.1 优点：进阶制度推行的最大意义在贯彻终生学习和不断成长的理念，使护理同仁从一毕业就有生涯规划理念，藉由不断成长得以自我肯定和同仁肯定，以致自我实现。再者，每个个人的成长，也就是整体专业的成长，不仅能提高护理形象，其最终目的“对护理服务品质的提高”将可水到渠成。
3.3.2 缺点：进阶制度的构想相当理想，其真正的缺点也许是执行上的一些困难，例如就目前而言，尚缺乏法制基础，使得公立医院无法在职等和薪资上完全配合。因此，激励效果可能受到影响。其次是资深人员的定位问题也是阻力之一，进阶制度的循序渐进也许较适合新进人员的生涯规划，如何使工作已相当长一段时间的资深人员配合，确实有很大争议性。
4 结论
Benner模式的成长架构确实提供了护理人员循序渐进的成长方向，而临床进阶制度使Benner模式更加具体和落实，虽然在执行上有些困难，但其构想和理念是值得肯定和采纳的。
收稿日期：2000-05-28, 百拇医药
单位：国立阳明大学临床护理研究所，台湾 台北
关键词：
实用护理杂志000801 中图分类号：R47 文献标识码：A 文章编号：1002-0780(2000)08-0001-02
1 前言
以Hubert L.Dreyfus和Stuart E.Dreyfus 两位教授的“技巧获得模式”(skill acquisition model)为架构，Dr.Benner(她是美国加州大学旧金山分校护理学院生理护理学系教授)利用临床护理人员实际工作经验报告，加以分析，配合前述model而形成Benner model。经由Benner model使我们了解护理人员由“新人成为专家”的成长过程，使主管能善加管理和分配护理的人力资源，不仅帮助工作人员个人成长，同时更促其发挥潜能提供高品质的服务。
, 百拇医药
Benner博士鉴于护理为着重实务的服务专业，于是她利用Dreyfus模式构想，实际观察和访谈21对护士，其中21位为刚离开学校的新护士，临床经验不足，另21位则是经验丰富的资深护理人员(preceptors)，她们负责带领这些新护士能快速顺利地进入工作情况。Benner期望从她们对相同临床事件(the same clinical incidents)的描述中，了解她们之间在临床表现(clinical performance)和情况评断(situation appraisal)方面到底有哪些差异。这种preceptor-preceptee配对描述和参与观察(participant observation)方式后来又分别运用在不同年资、不同经验和不同学历的护士身上，所得资料经过整理、分析和诠释，结果发展出Dreyfus模式中5个层级护理人员的不同特征。
2 Benner模式的成长阶段和特征
2.1 新人(novice)：此阶段指的是刚由学校毕业的新护理人员，此阶段的特征为新手需遵循各种规定、常规和指引行事，行为表现和行事作风显得过于僵化缺乏弹性，因为缺乏经验，常无法判断在实际情境中哪些事情应优先处理，弹性应如何把握，因为规定或指引中并未描述得那样仔细，这些要靠经验。
, 百拇医药
2.2 初步进阶者(advanced beginner)：此阶段指的是在资深人员指导下可以辨别各种情况中的有意义部分(meaningful elements)，但对各项情境的相关程度和轻重缓急程度尚无法掌握，其工作表现可谓差强人意(marginally acceptable)，经过经验累积后，应可渐入佳境。
2.3 胜任者(competent)：前两阶段的工作人员因为对临床复杂环境还相当陌生，经验又不足。因此，缺乏信心，加上仍小心翼翼地想办法去记住各项医院常规或规定，或尝试去回想学校里是怎么教的。因此，仍无法独立作业，处处需“高人”指导和协助。
但是进入胜任者阶段则表现有所不同，因为有前一阶段的状况认知(aspect recognition)经验累积基础，此阶段的表现可谓胜任愉快、独立自主，除了可往更高层级接受挑战，继续自我充实和自我成长外，尚可指导或帮助“新人”和初步“进阶者”学习。
, http://www.100md.com 2.4 精进者(proficient)：前一阶段的“胜任者”虽可独立作业和自我判断，但行事的明快和弹性仍嫌不足。精进者因经验、能力更上层楼，不仅可妥善照顾病情复杂病人的各项需求，同时还能观察病人细微但极重要的变化，而作整体评估和处置，其行事准则所依据的原则是长远目标的达成，故较能掌握重点，请求效率。
2.5 专家(expert)：指最高境界的“专家”阶层，因为经验、技能的趋于纯熟，对临床所处情境的处理，无需再靠按部就班的一一遵照原则和法规来分析和统合，而是立刻可进入情况的依据其直觉去作正确判断和处置，由于其对情况的深入和全盘了解，可谓已达“炉火纯青”地步，因此，能自然而然地采取对策使问题迎刃而解。
3 Benner模式于临床进阶的运用
长期以来，临床护理人员晋升机会相当有限，于是有临床进阶制度(clinical ladder)的产生，使在病人床边辛苦工作的同仁有生涯发展(career advancement)的途径，也就是说晋升渠道除传统的行政管理系统外，还可配合进阶制度发展其教学和研究潜能，使其有成就感，对工作满意，对病人的服务品质不断提高。
, 百拇医药
3.1 Benner模式与临床进阶制度的关系：临床进阶制度使Benner模式的构想具体明确化，再配合终生学习理念和Maslow的人生需求理论，使临床护理人员从学校毕业就有明确的生涯发展规划。临床进阶制度配合Benner模式架构亦有5个阶段和层级：适应期、维持期、发展期、精进期和专精期。在医院实际执行时，它们被简称为N0、N1、N2、N3、N4，N代表Nurse(护士)的意思，同住院医师(resident)的R2、R2、R3…的做法是一样的。
临床进阶制度中的N0通常指由学校刚毕业的新进护士，初进入医院属于适应阶段的试用期，通常为3个月。正式晋用时才进入N1的所谓维持期，通常为1，2 a，主要要求的能力为能照顾一般病人，对病人相关的疾病、检查、治疗、用药和护理等都需具备相当的知识和技术。第3阶段的N2(发展期)亦需1，2 a以期对工作渐入佳境，胜任愉快，此期的期望是对重症或病情较复杂的病人能提供妥善照顾。N3则为精进期，亦需1，2 a，此期除照顾病人外，则需参与教学和行政事务。最后阶段的N4则为专精期，除护理实务、教学、行政外，还需从事研究工作，可谓成为涵盖了护理全方位领域的专家。
, 百拇医药
3.2 临床护理进阶制度的推行：临床进阶制度最早是由行政院卫生署推动，护理学会配合各医院护理科/部执行，有些医院已推行十几年，其大致情形如下：
3.2.1 学会订定一般原则和标准。学会为求护理专业有一致的标准，故对基层护理人员的进阶，订定了各层级要求的最低标准，例如继续教育、年资、考绩、作业要求、能力表现等(见表1)。
表1 基层护理人员临床专业能力进阶制度晋升要求 项 目
层 级
N1
N2
N3
N4
, http://www.100md.com
在职教育
N1基本护理训练
20 h/a
N2护理训练
20 h/a
N3护理训练
20 h/a
N4护理训练
20 h/a
工作经验
工作单位满1年以上经验。
, http://www.100md.com
通过该单位一级之各项考评。
N2年资至少满1a。
通过重症单位之能力鉴定。
重症病人护理100人日/a
N3年资满1a。
两个单位之工作经验。
重症病人护理100人日/a
重症病人护理100人日/a
书写作业
读书报告(书面)
案例分析(书面)
, http://www.100md.com
个案报告*(书面)
专案报告或研究报告△
教学能力
担任参与教育课程4 h/a
N1、N2训练课程
8 h/a
行政能力
实习护理长30日
主持会议：2次
考试
回覆示教或笔试
, http://www.100md.com
笔试
专科笔试
行政管理测验
认定负责人
护理长
护理科
护理科
护理科
平时考核
乙等以上
最近2年1次
甲等
最后3年2次
, 百拇医药
甲等
最近4年3次
甲等
注：* 由护理学会送专家审查，60分以上通过，80分以上参与发表。
△ 由学会统筹送专家审查，60分以上通过，80分以上参与发表。
3.2.2 医院依据学会原则订定推行办法：各医院护理部依据医院特性，配合学会原则，规划各自的临床进阶制度。其中一家较典型医院的规划和执行情况表(略)。
3.2.3 列入医院评鉴项目之一：为使医院护理部能全面推行进阶制度，因此，推行与否和推行成效均列入卫生署医院评鉴项目之一。至目前为止，就整体而言，推行过程中，虽有困难，但阻力愈来愈小，助力愈来愈大。
, http://www.100md.com 3.3 临床进阶制度的优缺点
3.3.1 优点：进阶制度推行的最大意义在贯彻终生学习和不断成长的理念，使护理同仁从一毕业就有生涯规划理念，藉由不断成长得以自我肯定和同仁肯定，以致自我实现。再者，每个个人的成长，也就是整体专业的成长，不仅能提高护理形象，其最终目的“对护理服务品质的提高”将可水到渠成。
3.3.2 缺点：进阶制度的构想相当理想，其真正的缺点也许是执行上的一些困难，例如就目前而言，尚缺乏法制基础，使得公立医院无法在职等和薪资上完全配合。因此，激励效果可能受到影响。其次是资深人员的定位问题也是阻力之一，进阶制度的循序渐进也许较适合新进人员的生涯规划，如何使工作已相当长一段时间的资深人员配合，确实有很大争议性。
4 结论
Benner模式的成长架构确实提供了护理人员循序渐进的成长方向，而临床进阶制度使Benner模式更加具体和落实，虽然在执行上有些困难，但其构想和理念是值得肯定和采纳的。
收稿日期：2000-05-28, 百拇医药