术后疼痛护理中的障碍分析及对策
作者：冯金娥 ANNE BERIT PERTERSON
单位：浙江大学附属邵逸夫医院 护理教育部，浙江 杭州 310016
关键词：
实用护理杂志000821 中图分类号：R47；R441.1 文献标识码：B 文章编号：1002-0780(2000)08-0036-02
疼痛是医务人员在临床工作中，尤其是外科术后经常面临的一个问题。据报道大于50%的术后病人在常规医嘱度冷丁、肌注、PRN的情况下仍报告疼痛不能缓解[1]，因此疼痛普遍存在，疼痛没有及时治疗普遍存在。
最近，我们以我院术后第1天病人的疼痛控制情况作了咨询调查，发现50%以上的病人有术后医嘱度冷丁、肌注、PRN，仍报告有重度的疼痛，导致病人活动、咳嗽、深呼吸障碍，而这种情况多数是由于护士没有及时地用止痛药。针对这种状况我们组织护士长、教学护士、护士一起讨论，分析原因，找出影响术后疼痛护理质量的障碍，针对这些障碍采取相应的对策，使术后疼痛护理质量大为改进。
, http://www.100md.com
1 术后疼痛中存在的障碍分析
1.1 害怕成瘾：麻醉药是术后止痛药的主要药物，害怕对麻醉药的成瘾是直接影响有效疼痛控制的主要障碍，医生不愿开麻醉处方，护士不愿给病人用止痛药，病人尽可能地不用或少用。今年11月，我们对来自全国不同医院参加我院学习班的学员对麻醉止痛药导致成瘾的发生率作了调查，发现护士夸大麻醉药的成瘾性普遍存在，而且麻醉用药时间越久，越担心发生成瘾。尽管经过大量的研究、调查已经表明，不论麻醉药的剂量多大，用药时间多久，对镇痛病人麻醉药的成瘾发生率极小(<1%)[2]。我院在美国医学、护理专家指导参与下，举办过多次疼痛管理的讲座，反复强调过麻醉药用于止痛导致成瘾的发生率<1%。但在临床实践中，护士仍然担心麻醉药用的次数多了会引起病人成瘾，并且认为临床实际发生率超过1%。当进一步分析临床护士如何判断病人成瘾时，发现护士混淆了麻醉药的成瘾性、耐药性和依赖性的概念。把临床上因病人疼痛加剧需要增加药物用量或者因疼痛需继续用止痛药的病人当作成瘾了。从而使护士害怕继续给病人用药，尽量拖延或不给药，阻碍了有效的疼痛控制。
, http://www.100md.com
1.2 疼痛评估不重视、不准确、不及时
1.2.1 疼痛评估缺乏常规性：护士会常规地监测术后病人的生命体征，但对术后疼痛评估缺乏常规性，未引起护理工作者的重视。据1次开胸术后疼痛问题调查表明，30%的病人没有记录胸科术后疼痛情况，从记录上统计有20%病人疼痛严重，但据咨询调查统计40%病人的疼痛是剧烈的[3]。可见术后疼痛评估还没有引起医务人员的重视。
1.2.2 疼痛评估方法不正确：我院在美国护理专家参与管理下，一直强调将术后疼痛评估作为一项术后护理的常规工作来做，并制定了成人0～10疼痛程度评分法和儿童0～5脸谱疼痛评分法作为客观的疼痛评估的工具。但在临床实践中，错误地操作了疼痛评分工具的应用。主要有以下几方面的错误：以为疼痛评分是评估病人疼痛的惟一标准，而忽略了从生理、行为、功能等方面观察的综合评估。疼痛评估分级不仅要求病人报告休息时的分级，也要报告在活动、咳嗽、深呼吸时的分级，在应用时护士只简单地问病人的疼痛分级，而忽略了什么时候的疼痛分级，有时护理记录上病人的疼痛评估为3分，而病人却不敢活动，深呼吸；由于病人没有正确地理解疼痛评分法或得到正确的指导，告诉你疼痛3分，而生理、行为、功能表现上疼痛剧烈，如出汗、痛苦貌、眉头紧锁、肌肉僵直、不敢翻身、深呼吸等。错误地把病人报告的疼痛分级作为给止痛药的标准。评分超过5分，给止痛药，而低于5分，不给止痛药。疼痛评分是病人的主观资料，病人告诉你几分疼痛就是几分，而不是护士的主观判断，而在应用时有时病人说不出疼痛的分级，而我们护士会错误地根据生理、行为、功能上的表现给病人打上评分，这就混淆了疼痛的不同评估方法。由于不能准确地评估疼痛，从而阻碍了有效的疼痛控制。
, http://www.100md.com
1.3 害怕药物副作用：病人害怕麻醉药引起的副反应，如延缓伤口愈合及术后恢复减慢是病人拒绝用药的一个原因。临床上许多病人对麻醉止痛药拥有这种想法，他们情愿忍受疼痛的折磨也不愿用药。医务人员害怕麻醉药，尤其是吗啡引起的呼吸抑制是影响有效止痛的另一个障碍。以度冷丁为例美国疼痛协会建议的用量为50 kg以上的病人肠道外给药剂量为100 mg，每3 h 1次[1]，而我院通常的用法为75 kg，每6 h 1次，极量为600 mg/d，因此，国内对麻醉药的用量上还是较为保守，而临床上用足量的病人极少。
2 护理对策
2.1 疼痛教育：教育是改善疼痛护理质量的一个非常重要的措施。疼痛教育应列入护士的继续教育项目内，使护士不断地更新知识，掌握疼痛管理的有关知识、技能。
2.1.1 改变对疼痛的观念。1986年疼痛研究国际协会(IASP)曾对疼痛定义为：与现存或潜在的组织受损有关所产生的不愉快感觉和情绪之体验；美国疼痛专家麦加福利曾说：“疼痛是经历过疼痛的病人对他所做的任何陈述、疼痛所发生的时间是病人所提及的任何时间。”[4]疼痛是病人的主观感觉，要改变过去认为“手术后疼痛是正常的，病人应忍耐疼痛不该抱怨”的陈旧观念，并真正地落实在实践中。疼痛是无益的，免于疼痛是病人的权利。病人应报告疼痛，医务人员应向病人询问、评估、治疗疼痛。
, 百拇医药
2.1.2 更新对麻醉止痛药的认识。害怕成瘾是有效止痛的主要障碍，要克服这种障碍，要学会区分麻醉止痛药成瘾性、依赖性、耐药性的差别(见麻醉止痛药成瘾性、依赖性、耐药性的差别)[2]。用麻醉药止痛会使病人产生成瘾、依赖和耐药。但只有成瘾对机体无益，且住院病人极少发生，美国在1次调查中，有12 000例用过麻醉药的住院病人中，仅有4例成瘾[3]。因此，不要将某些病人因疼痛而要求用麻醉药或者因疼痛加剧加大药物用量的病人当作成瘾，同时也要注意分析家属提供的有关病人成瘾史的资料。
2.1.3 提高护士准确评估疼痛的技能并作为护士年度的一项技能考核。术后全面的评估疼痛应从病人的自我报告、生理、行为方面来综合评估。自我报告包括疼痛的部位、性质、时间、程度、减轻、加剧疼痛的因素。行为反应包括病人的表情、体位、活动、呼吸、咳嗽、焦虑、失眠等资料。临床上常采用客观化的疼痛评估工具让病人更正确地评估自我的疼痛程度。常见的有：数字评分法(anumbericalrating scale)，如0～10疼痛程度评分法、0～5儿童脸谱评分法、形象化模拟评分法VAS(Visual Analog Scale)和形容词描述评分法如无痛、一点痛、中等疼痛、剧烈疼痛。护士要学会正确使用这些不同的评分工具，并正确地指导病人使用。不仅要病人报告在休息时的评分，而且也要报告在一般活动如咳嗽、呼吸、翻身、起床时的评分。我院采用0～10疼痛程度评分法、0～5儿童脸谱评分作为疼痛评分工具，并贴在每份护理病历夹子上，手术后进行常规疼痛评估并记录。护士只有准确地掌握了评估技能，才能准确地评估疼痛及时给病人止痛。
, http://www.100md.com
2.2 做好术前、术后的病人教育：包括对疼痛、止痛药的认识，疼痛评估的方法、早日活动、深呼吸、咳嗽的重要性及方法，止痛的重要性及方法，建立疼痛宣教小册子，使宣教工作做得更有效。通过对病人的教育，让病人对术后疼痛有控制感以消除对疼痛的恐惧、焦虑、无助感，及时报告疼痛、及时止痛以利于早期活动，减少手术后并发症，促进早日康复，减少住院时间，减少费用。在临床上，当病人被告知麻醉止痛药引起成瘾发生率极小，不会延缓切口愈合，止痛后能利于早日康复时，病人都愿意接受麻醉药止痛。
2.3 将疼痛护理工作质量作为一项持续质量改进护理项目工作来抓，建立质量改进委员会，根据医院护理工作宗旨，制定出医院疼痛护理的质量要求及有关制度和操作程序，评估检查疼痛控制情况，针对存在的问题加以分析、解决。护士长要重视这一工作，把术后病人的止痛应当作一项常规基础护理工作来抓，使每个护士认识到疼痛管理的重要性。
3 结果
, http://www.100md.com 通过分析疼痛护理中存在的障碍，采取相应对策，经过一段时间的实践，重新评估我们的工作。根据咨询调查，手术后第1天病人有术后止痛医嘱度冷丁、肌注、PRN，95%以上的病人得到了用药，护士在评价止痛效果时，以病人能否起床活动、做深呼吸、咳嗽为标准。只要病人需要，可随时给病人止痛。
作者简介：冯金娥(1964～)，女，大专，主管护师，护理教育部主任。
ANNEBRRIT PERTERSON(1969～)，女，从美国罗马琳达大学医学中心派遣到邵逸夫医院工作的护理专家，现担任邵逸夫医院护理顾问及内、外科护士长。
参考文献：
[1] CLINICAL PRACTICE GUIDLINE.Acute pain management:operative or medical procedures and trauma[M].AHCPR Clearing house Feb,1992.
[2] MARGO.Mclaffery.RN.MS and Betty.R.Terrell.PHD:Understanding opioids ADDICION[J].Nursing,1994,24(8):58.
[3] 耿莉华.外科手术后病人疼痛控制进展[J].实用护理杂志，1999，15(9)：11.
[4] 陈伟鹏.临床症状护理[M].北京：科学技术文献出版社，1999.
收稿日期：2000-04-12, http://www.100md.com
单位：浙江大学附属邵逸夫医院 护理教育部，浙江 杭州 310016
关键词：
实用护理杂志000821 中图分类号：R47；R441.1 文献标识码：B 文章编号：1002-0780(2000)08-0036-02
疼痛是医务人员在临床工作中，尤其是外科术后经常面临的一个问题。据报道大于50%的术后病人在常规医嘱度冷丁、肌注、PRN的情况下仍报告疼痛不能缓解[1]，因此疼痛普遍存在，疼痛没有及时治疗普遍存在。
最近，我们以我院术后第1天病人的疼痛控制情况作了咨询调查，发现50%以上的病人有术后医嘱度冷丁、肌注、PRN，仍报告有重度的疼痛，导致病人活动、咳嗽、深呼吸障碍，而这种情况多数是由于护士没有及时地用止痛药。针对这种状况我们组织护士长、教学护士、护士一起讨论，分析原因，找出影响术后疼痛护理质量的障碍，针对这些障碍采取相应的对策，使术后疼痛护理质量大为改进。
, http://www.100md.com
1 术后疼痛中存在的障碍分析
1.1 害怕成瘾：麻醉药是术后止痛药的主要药物，害怕对麻醉药的成瘾是直接影响有效疼痛控制的主要障碍，医生不愿开麻醉处方，护士不愿给病人用止痛药，病人尽可能地不用或少用。今年11月，我们对来自全国不同医院参加我院学习班的学员对麻醉止痛药导致成瘾的发生率作了调查，发现护士夸大麻醉药的成瘾性普遍存在，而且麻醉用药时间越久，越担心发生成瘾。尽管经过大量的研究、调查已经表明，不论麻醉药的剂量多大，用药时间多久，对镇痛病人麻醉药的成瘾发生率极小(<1%)[2]。我院在美国医学、护理专家指导参与下，举办过多次疼痛管理的讲座，反复强调过麻醉药用于止痛导致成瘾的发生率<1%。但在临床实践中，护士仍然担心麻醉药用的次数多了会引起病人成瘾，并且认为临床实际发生率超过1%。当进一步分析临床护士如何判断病人成瘾时，发现护士混淆了麻醉药的成瘾性、耐药性和依赖性的概念。把临床上因病人疼痛加剧需要增加药物用量或者因疼痛需继续用止痛药的病人当作成瘾了。从而使护士害怕继续给病人用药，尽量拖延或不给药，阻碍了有效的疼痛控制。
, http://www.100md.com
1.2 疼痛评估不重视、不准确、不及时
1.2.1 疼痛评估缺乏常规性：护士会常规地监测术后病人的生命体征，但对术后疼痛评估缺乏常规性，未引起护理工作者的重视。据1次开胸术后疼痛问题调查表明，30%的病人没有记录胸科术后疼痛情况，从记录上统计有20%病人疼痛严重，但据咨询调查统计40%病人的疼痛是剧烈的[3]。可见术后疼痛评估还没有引起医务人员的重视。
1.2.2 疼痛评估方法不正确：我院在美国护理专家参与管理下，一直强调将术后疼痛评估作为一项术后护理的常规工作来做，并制定了成人0～10疼痛程度评分法和儿童0～5脸谱疼痛评分法作为客观的疼痛评估的工具。但在临床实践中，错误地操作了疼痛评分工具的应用。主要有以下几方面的错误：以为疼痛评分是评估病人疼痛的惟一标准，而忽略了从生理、行为、功能等方面观察的综合评估。疼痛评估分级不仅要求病人报告休息时的分级，也要报告在活动、咳嗽、深呼吸时的分级，在应用时护士只简单地问病人的疼痛分级，而忽略了什么时候的疼痛分级，有时护理记录上病人的疼痛评估为3分，而病人却不敢活动，深呼吸；由于病人没有正确地理解疼痛评分法或得到正确的指导，告诉你疼痛3分，而生理、行为、功能表现上疼痛剧烈，如出汗、痛苦貌、眉头紧锁、肌肉僵直、不敢翻身、深呼吸等。错误地把病人报告的疼痛分级作为给止痛药的标准。评分超过5分，给止痛药，而低于5分，不给止痛药。疼痛评分是病人的主观资料，病人告诉你几分疼痛就是几分，而不是护士的主观判断，而在应用时有时病人说不出疼痛的分级，而我们护士会错误地根据生理、行为、功能上的表现给病人打上评分，这就混淆了疼痛的不同评估方法。由于不能准确地评估疼痛，从而阻碍了有效的疼痛控制。
, http://www.100md.com
1.3 害怕药物副作用：病人害怕麻醉药引起的副反应，如延缓伤口愈合及术后恢复减慢是病人拒绝用药的一个原因。临床上许多病人对麻醉止痛药拥有这种想法，他们情愿忍受疼痛的折磨也不愿用药。医务人员害怕麻醉药，尤其是吗啡引起的呼吸抑制是影响有效止痛的另一个障碍。以度冷丁为例美国疼痛协会建议的用量为50 kg以上的病人肠道外给药剂量为100 mg，每3 h 1次[1]，而我院通常的用法为75 kg，每6 h 1次，极量为600 mg/d，因此，国内对麻醉药的用量上还是较为保守，而临床上用足量的病人极少。
2 护理对策
2.1 疼痛教育：教育是改善疼痛护理质量的一个非常重要的措施。疼痛教育应列入护士的继续教育项目内，使护士不断地更新知识，掌握疼痛管理的有关知识、技能。
2.1.1 改变对疼痛的观念。1986年疼痛研究国际协会(IASP)曾对疼痛定义为：与现存或潜在的组织受损有关所产生的不愉快感觉和情绪之体验；美国疼痛专家麦加福利曾说：“疼痛是经历过疼痛的病人对他所做的任何陈述、疼痛所发生的时间是病人所提及的任何时间。”[4]疼痛是病人的主观感觉，要改变过去认为“手术后疼痛是正常的，病人应忍耐疼痛不该抱怨”的陈旧观念，并真正地落实在实践中。疼痛是无益的，免于疼痛是病人的权利。病人应报告疼痛，医务人员应向病人询问、评估、治疗疼痛。
, 百拇医药
2.1.2 更新对麻醉止痛药的认识。害怕成瘾是有效止痛的主要障碍，要克服这种障碍，要学会区分麻醉止痛药成瘾性、依赖性、耐药性的差别(见麻醉止痛药成瘾性、依赖性、耐药性的差别)[2]。用麻醉药止痛会使病人产生成瘾、依赖和耐药。但只有成瘾对机体无益，且住院病人极少发生，美国在1次调查中，有12 000例用过麻醉药的住院病人中，仅有4例成瘾[3]。因此，不要将某些病人因疼痛而要求用麻醉药或者因疼痛加剧加大药物用量的病人当作成瘾，同时也要注意分析家属提供的有关病人成瘾史的资料。
2.1.3 提高护士准确评估疼痛的技能并作为护士年度的一项技能考核。术后全面的评估疼痛应从病人的自我报告、生理、行为方面来综合评估。自我报告包括疼痛的部位、性质、时间、程度、减轻、加剧疼痛的因素。行为反应包括病人的表情、体位、活动、呼吸、咳嗽、焦虑、失眠等资料。临床上常采用客观化的疼痛评估工具让病人更正确地评估自我的疼痛程度。常见的有：数字评分法(anumbericalrating scale)，如0～10疼痛程度评分法、0～5儿童脸谱评分法、形象化模拟评分法VAS(Visual Analog Scale)和形容词描述评分法如无痛、一点痛、中等疼痛、剧烈疼痛。护士要学会正确使用这些不同的评分工具，并正确地指导病人使用。不仅要病人报告在休息时的评分，而且也要报告在一般活动如咳嗽、呼吸、翻身、起床时的评分。我院采用0～10疼痛程度评分法、0～5儿童脸谱评分作为疼痛评分工具，并贴在每份护理病历夹子上，手术后进行常规疼痛评估并记录。护士只有准确地掌握了评估技能，才能准确地评估疼痛及时给病人止痛。
, http://www.100md.com
2.2 做好术前、术后的病人教育：包括对疼痛、止痛药的认识，疼痛评估的方法、早日活动、深呼吸、咳嗽的重要性及方法，止痛的重要性及方法，建立疼痛宣教小册子，使宣教工作做得更有效。通过对病人的教育，让病人对术后疼痛有控制感以消除对疼痛的恐惧、焦虑、无助感，及时报告疼痛、及时止痛以利于早期活动，减少手术后并发症，促进早日康复，减少住院时间，减少费用。在临床上，当病人被告知麻醉止痛药引起成瘾发生率极小，不会延缓切口愈合，止痛后能利于早日康复时，病人都愿意接受麻醉药止痛。
2.3 将疼痛护理工作质量作为一项持续质量改进护理项目工作来抓，建立质量改进委员会，根据医院护理工作宗旨，制定出医院疼痛护理的质量要求及有关制度和操作程序，评估检查疼痛控制情况，针对存在的问题加以分析、解决。护士长要重视这一工作，把术后病人的止痛应当作一项常规基础护理工作来抓，使每个护士认识到疼痛管理的重要性。
3 结果
, http://www.100md.com 通过分析疼痛护理中存在的障碍，采取相应对策，经过一段时间的实践，重新评估我们的工作。根据咨询调查，手术后第1天病人有术后止痛医嘱度冷丁、肌注、PRN，95%以上的病人得到了用药，护士在评价止痛效果时，以病人能否起床活动、做深呼吸、咳嗽为标准。只要病人需要，可随时给病人止痛。
作者简介：冯金娥(1964～)，女，大专，主管护师，护理教育部主任。
ANNEBRRIT PERTERSON(1969～)，女，从美国罗马琳达大学医学中心派遣到邵逸夫医院工作的护理专家，现担任邵逸夫医院护理顾问及内、外科护士长。
参考文献：
[1] CLINICAL PRACTICE GUIDLINE.Acute pain management:operative or medical procedures and trauma[M].AHCPR Clearing house Feb,1992.
[2] MARGO.Mclaffery.RN.MS and Betty.R.Terrell.PHD:Understanding opioids ADDICION[J].Nursing,1994,24(8):58.
[3] 耿莉华.外科手术后病人疼痛控制进展[J].实用护理杂志，1999，15(9)：11.
[4] 陈伟鹏.临床症状护理[M].北京：科学技术文献出版社，1999.
收稿日期：2000-04-12, http://www.100md.com