45例髋臼骨折的诊断与治疗分析
作者：王卫中 成德元 苑方昌 王世界
单位：山东省日照市人民医院骨科，276800
关键词：
中国矫形外科杂志000839 中图分类号 R683.3 文献标识码 C 文章编号 1005-8478(2000)08-0739-01
本文通过10年间收治的45例髋臼骨折进行分析，以期进一步明确影响髋臼骨折治疗的诸 多因素及治疗方案的选择。
1 临床资料
本组男32例，女13例。年龄22～75岁，平均38.6岁。单侧45例。交通事故伤35例，坠落伤 4例，挤压及其它伤6例。22例合并骨盆骨折，20例有其它肢体骨折，7例伴有脊柱骨折，其 它合并有4例肋骨骨折，10例内脏损伤，12例颅脑损伤，3个坐骨神经损伤及31例不同程度的 创伤性休克。
, 百拇医药
按“AO”分类法，45例可分为：A型28例，其中后壁骨折16例，后柱骨折5例，前壁骨折3 例，前壁前柱骨折4例。B型骨折10例，其中T型骨折4例、横行骨折3例、横行后壁骨折1例、 前柱后上横行骨折2例。C型骨折6例，还有一例纵行骨折波及整个髂、坐骨。髋关节中心性 脱位13例、后脱位19例、前脱位3例。
治疗分为牵引和手术治疗两种方法。25例用牵引治疗，于住院48h内完成。其中股骨髁上 牵引1 7例，股骨髁上加大转子双向牵引8例，牵引重量分别为10～15kg，定期做床边X线摄片以调 整牵引重量。1周后即开始髋关节屈伸练习，8周去牵引，3～4个月后开始负重。20例经手术 治疗，取后方切口入路13例，髂腹股沟入路4例，髋臼扩大切口入路3例。内固定有“AO”螺 钉，骨圆针，普通接骨钢板，有2例臼后壁严重粉碎骨折无法复位固定，采取带骨膜的髂骨 大块植骨螺钉固定，再造一臼后壁，随访效果良好。所有手术的髋关节内置负压引流，术 后72h内拨掉。1周后开始髋关节功能练习，3周撤牵引扶双拐离床，4个月后始负重。
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2 结果
评价标准：(1)优：无疼痛，步态正常，关节活动范围>正常75%，X线片轻度关节间隙变 窄及硬化，骨折对合相差<3mm。(2)良：轻微疼痛，步态正常，关节活动范围>正常50%，X 线片关节面硬 化，关节间隙狭窄，有骨赘形成，骨折对合相差<5mm。(3)可：中度疼痛或轻度跛行，关节 活动范围<正常50%，X线片有明显的关节间隙狭窄，关节面硬化和骨赘形成。(4)差：显著 疼痛，明显跛行，髋关节僵硬，X线片示明显的骨关节炎改变或髋关节畸形。本组随访3～8 年，按上述标准评定。优：21例，良：16例，可：5例，差：3例。总优良率为82.2%，手 术组为85.6%，非手术组为78.8%。
3 讨论
3.1 髋臼骨折的诊断与X线检查 通过观察不同体位拍摄的X线片，可以对髋臼骨折做出 正确的估计，为选择治疗方法及手术入路和复位提供依据。具体方法是：(1)髋前后位片： 观察髂耻线、髂坐线、Koher泪点、臼顶线、臼前唇、臼后唇以了解髋臼前后柱、前后唇和 臼内壁的情况。(2)闭孔斜位片：观察髋臼前柱、后壁和臼穹顶的骨折情况。(3)髂骨斜位片 ：观察髋臼后柱、前壁骨折情况。由于股骨头 的遮挡，X线片不能直接显示臼内壁方形区，CT扫描可显示臼内壁和臼顶层面的骨折，在诊 断关节内游离骨块、股骨头半脱位以及判断臼后壁骨折块大小等方面都明显优于X线片。本 组45例髋臼骨折都摄取了3个体位的X线片。32例经CT扫描，其中有5例经CT检查决定手术治 疗，8例排除了手术的必要而行牵引治疗，效果均获满意。说明CT扫描与X线片相结合可显著 提高诊断正确率。新近的三维立体CT扫描，由于撇开了股骨头，从三个角度观察，能更准确 的反映骨折的全貌。
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3.2 髋臼骨折治疗时机的选择和手术指征 治疗时机的选择是影响疗效的主要原因之一 。髋臼骨折往往伴有其它脏器的损伤。这些常是造成病人死亡的直接原因。因此，积极治疗 这些创伤挽救生命是第一重要的。由于牵引方法简单，对机体绝少干扰，故可与抢救生命措 施同时进行。又因盆底筋膜和腹腔压力的限制，髋臼骨折大多不会分离太远，兼关节囊尚存 一定的完整性，关节内“负压”征依然存在。因此，对一些髋臼骨折早期牵引可能达到满意 的复位效果。时间稍晚，由于血肿机化，纤维粘连而使骨折复位困难。对有关节内游离骨块 或股骨头脱位者，更应早期处理，以免发生关节软骨进一步损伤和股骨头坏死影响远期疗效 。本组45例均在伤后48h内完成了牵引治疗。20例手术分别在伤后5d内手术的12例、2周内手 术的5例、20d以上手术的3例。后者因已有明显骨痂生长，骨折复位不满意，随访效果差。 象其它关节内骨折一样，要求骨折有良好的复位和固定，良好的复位还会给有必要行二期人 工关节置换提供必要的条件。牵引治疗很难使明显移位的髋臼骨折达到解剖复位[4] 。所以，目前一些学者对有移位的髋臼骨折主张早期手术治疗，并提出了手术指征：(1) 凡经髋臼负重顶的骨折移位>3mm者；(2)髋臼前、内、后顶弧角分别<40°、30°、5 0°者[5]；(3)关节腔内有游离骨块阻碍股骨头复位者；(4)骨折块>整个后壁40 %的后壁骨折或后柱骨折致关节不稳者；(5)伴有神经、血管损伤需手术探查者。而对那些髋 臼形态基本正常或不累及负重顶的低位髋臼骨折非手术治疗仍不失为较好的治疗手段，对严 重的粉碎性骨折估计手术难以复位和固定者也应牵引为妥。
(收稿：2000-04-07), 百拇医药
单位：山东省日照市人民医院骨科，276800
关键词：
中国矫形外科杂志000839 中图分类号 R683.3 文献标识码 C 文章编号 1005-8478(2000)08-0739-01
本文通过10年间收治的45例髋臼骨折进行分析，以期进一步明确影响髋臼骨折治疗的诸 多因素及治疗方案的选择。
1 临床资料
本组男32例，女13例。年龄22～75岁，平均38.6岁。单侧45例。交通事故伤35例，坠落伤 4例，挤压及其它伤6例。22例合并骨盆骨折，20例有其它肢体骨折，7例伴有脊柱骨折，其 它合并有4例肋骨骨折，10例内脏损伤，12例颅脑损伤，3个坐骨神经损伤及31例不同程度的 创伤性休克。
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按“AO”分类法，45例可分为：A型28例，其中后壁骨折16例，后柱骨折5例，前壁骨折3 例，前壁前柱骨折4例。B型骨折10例，其中T型骨折4例、横行骨折3例、横行后壁骨折1例、 前柱后上横行骨折2例。C型骨折6例，还有一例纵行骨折波及整个髂、坐骨。髋关节中心性 脱位13例、后脱位19例、前脱位3例。
治疗分为牵引和手术治疗两种方法。25例用牵引治疗，于住院48h内完成。其中股骨髁上 牵引1 7例，股骨髁上加大转子双向牵引8例，牵引重量分别为10～15kg，定期做床边X线摄片以调 整牵引重量。1周后即开始髋关节屈伸练习，8周去牵引，3～4个月后开始负重。20例经手术 治疗，取后方切口入路13例，髂腹股沟入路4例，髋臼扩大切口入路3例。内固定有“AO”螺 钉，骨圆针，普通接骨钢板，有2例臼后壁严重粉碎骨折无法复位固定，采取带骨膜的髂骨 大块植骨螺钉固定，再造一臼后壁，随访效果良好。所有手术的髋关节内置负压引流，术 后72h内拨掉。1周后开始髋关节功能练习，3周撤牵引扶双拐离床，4个月后始负重。
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2 结果
评价标准：(1)优：无疼痛，步态正常，关节活动范围>正常75%，X线片轻度关节间隙变 窄及硬化，骨折对合相差<3mm。(2)良：轻微疼痛，步态正常，关节活动范围>正常50%，X 线片关节面硬 化，关节间隙狭窄，有骨赘形成，骨折对合相差<5mm。(3)可：中度疼痛或轻度跛行，关节 活动范围<正常50%，X线片有明显的关节间隙狭窄，关节面硬化和骨赘形成。(4)差：显著 疼痛，明显跛行，髋关节僵硬，X线片示明显的骨关节炎改变或髋关节畸形。本组随访3～8 年，按上述标准评定。优：21例，良：16例，可：5例，差：3例。总优良率为82.2%，手 术组为85.6%，非手术组为78.8%。
3 讨论
3.1 髋臼骨折的诊断与X线检查 通过观察不同体位拍摄的X线片，可以对髋臼骨折做出 正确的估计，为选择治疗方法及手术入路和复位提供依据。具体方法是：(1)髋前后位片： 观察髂耻线、髂坐线、Koher泪点、臼顶线、臼前唇、臼后唇以了解髋臼前后柱、前后唇和 臼内壁的情况。(2)闭孔斜位片：观察髋臼前柱、后壁和臼穹顶的骨折情况。(3)髂骨斜位片 ：观察髋臼后柱、前壁骨折情况。由于股骨头 的遮挡，X线片不能直接显示臼内壁方形区，CT扫描可显示臼内壁和臼顶层面的骨折，在诊 断关节内游离骨块、股骨头半脱位以及判断臼后壁骨折块大小等方面都明显优于X线片。本 组45例髋臼骨折都摄取了3个体位的X线片。32例经CT扫描，其中有5例经CT检查决定手术治 疗，8例排除了手术的必要而行牵引治疗，效果均获满意。说明CT扫描与X线片相结合可显著 提高诊断正确率。新近的三维立体CT扫描，由于撇开了股骨头，从三个角度观察，能更准确 的反映骨折的全貌。
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3.2 髋臼骨折治疗时机的选择和手术指征 治疗时机的选择是影响疗效的主要原因之一 。髋臼骨折往往伴有其它脏器的损伤。这些常是造成病人死亡的直接原因。因此，积极治疗 这些创伤挽救生命是第一重要的。由于牵引方法简单，对机体绝少干扰，故可与抢救生命措 施同时进行。又因盆底筋膜和腹腔压力的限制，髋臼骨折大多不会分离太远，兼关节囊尚存 一定的完整性，关节内“负压”征依然存在。因此，对一些髋臼骨折早期牵引可能达到满意 的复位效果。时间稍晚，由于血肿机化，纤维粘连而使骨折复位困难。对有关节内游离骨块 或股骨头脱位者，更应早期处理，以免发生关节软骨进一步损伤和股骨头坏死影响远期疗效 。本组45例均在伤后48h内完成了牵引治疗。20例手术分别在伤后5d内手术的12例、2周内手 术的5例、20d以上手术的3例。后者因已有明显骨痂生长，骨折复位不满意，随访效果差。 象其它关节内骨折一样，要求骨折有良好的复位和固定，良好的复位还会给有必要行二期人 工关节置换提供必要的条件。牵引治疗很难使明显移位的髋臼骨折达到解剖复位[4] 。所以，目前一些学者对有移位的髋臼骨折主张早期手术治疗，并提出了手术指征：(1) 凡经髋臼负重顶的骨折移位>3mm者；(2)髋臼前、内、后顶弧角分别<40°、30°、5 0°者[5]；(3)关节腔内有游离骨块阻碍股骨头复位者；(4)骨折块>整个后壁40 %的后壁骨折或后柱骨折致关节不稳者；(5)伴有神经、血管损伤需手术探查者。而对那些髋 臼形态基本正常或不累及负重顶的低位髋臼骨折非手术治疗仍不失为较好的治疗手段，对严 重的粉碎性骨折估计手术难以复位和固定者也应牵引为妥。
(收稿：2000-04-07), 百拇医药