脊柱后路显微内窥镜下腰椎神经根管扩大术
作者：镇万新 王育才 马乐群 王巨 朱杰诚 代成甫 杨大志
单位：暨南大学医学院附属第二医院脊柱外科，深圳 51 8020
关键词：腰椎椎管狭窄；显微内窥镜；神经根管扩大术
中国矫形外科杂志000810 摘 要 目的：探讨脊柱后路显微内窥镜在单节段腰椎管狭窄 症手术治疗中的应用。方法：通过改良手术器械，对26例单节段腰椎管侧隐窝狭窄病例在脊 柱后显微内窥镜下经椎板间隙施行神经根管扩大术。结果：术后随访12～18个月，按Nakai 评定分级优20例，良4例，可2例，差0例。术后离床活动时间2～3d，恢复工作时间3～4周。 结论：通过改良手术器械、扩大了脊柱后路显内窥镜的适用范围。本术式创伤小，操作安全 ，缩短患者住院及康复时间。
中图分类号 R681 文献标识码 A 文章编号 1005-8478(2000)08-0762-03
, http://www.100md.com
Posterior Lumbar Nerve Root Canal Enlargement Operation With Microe ndoscopy
ZHEN Wan-xin,WANG Yu-cai,MA Le-qun,WANG Ju,et al
(Departm ent of Spinal Surgery The Second Hospital Jinar Medical University,Shenzhen,518020)
Abstract Objective: Discuss the use of posterior approach microendoscopy operation in the treatment of single lumbar spinal canal stenosis .Methods:Using the improved operative instruments,26cases of single lumbar nerve root canal stenosis were treated by posterior interlamina apporach nerve root c anal enlrgement operation with microendoscopy.Results:The patients were followed up from 12 to 18 months.The outcome was excellent in 20 cases,good in 4 cases , fair in 2 cases and none was poor according to the Nakai Standard Scale.Post-ope rative off-bed time is 2-3 days,back-to-work time is 3-4 weeks.Concluion:By impr oving operative instruments to extend the extent of the indications of posterior microendoscopy operation,short patients's time in hospital.
, 百拇医药
Key words Lumbar spinal canal stenosis Microendoscopy Nerve root canal enlargement operation
腰椎管侧隐窝神经根通道黄韧带增厚或小关节突增生内聚，容积变小，神经根受压是腰 椎管狭窄症的病理基础。我们在使用脊柱后路显微内窥镜(见图1)治疗腰椎间盘突出症取得 一定经验后[1]，改良手术操作器械，对单节段腰椎管狭窄症采取显微内窥镜下神 经根通道清理扩大术，既保证手术效果，又减轻创伤，保护脊柱稳定性。扩大了脊柱后路显 微镜技术的使用范围。
图1 脊柱后路显微内窥镜工作原理
1 临床资料
1.1 一般资料
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本组病例36例。男21例，女15例；年龄35～65岁，平均46岁；L4/5间隙24例，L 5/S1间隙11例，L3/4间隙1例；单侧狭窄19例，双侧狭窄17例；单纯黄 韧带增厚4例，单纯小关节突增生内聚2例，黄韧带合并小关节突增生30例；平均手术时间1. 5h。
1.2 疗效观察
按照Nakai分级[2]，疗效可分为优、良、可、差4种。优：症状和体征完全消失， 恢复原工作；良：症状和体征基本消失，劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感，恢复原工作；可： 症状和体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适，减轻工作及活动；差：症状和体征无明显 改善，不能从事正常工作与生活。本组病例术后随访时间1～2年，其中优20例，良14例，可 2例，差0例。未发生神经根或马尾神经损伤、椎间隙感染等并发症。术后离床活动时间2～3 d，恢复工作时间3～4周。
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1.3 脊柱后路显微内窥镜介绍
(1)显示监视系统：由电视、光学主机、录像机、打印机组成。(2)镜头及光纤：镜头为细管 状，长10cm，外径0.4cm,末稍端为25°斜面镜，视野角90°，近心端连接输入光纤及冷光源 ，镜头可调节焦距、视野角方向。镜头内还设有一微型吸引通道，接负压吸引，以保持镜头 清洁，视野清晰。(3)手术通道：为一金属圆形管道，长10cm，外径1.6cm，内径1.5cm，通 过蛇形管及附属支架与手术床固定。(4)手术器械：用于椎板开窗及髓核摘除的专用显微器 械，包括剥离子、刮匙、枪式咬骨钳、神经拉钩、微型刀剪、髓核钳、双极电凝等。(5)自 制长柄微型电动磨钻(见图2)。
图2 自制长柄微型磨钻
1.4 手术方法
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病变间隙作后正中切口，长约2.0cm，于病变侧切开棘上韧带，作棘突及椎板骨膜下剥离。 放入手术金属通道，安装内窥镜头并调整视野方向及焦距，电视监视下操作。清理通道中软 组织，此时可见下关节突增生内聚，关节囊明显增厚，遮盖椎板间隙，用尖刀或电刀切除增 厚的关节囊，显露椎板间隙黄韧带、上位椎板下半及下关节突内侧缘。用刮匙或剥离子于椎 板下缘处分离椎板下方黄韧带(见图3)，以枪式咬骨钳咬除部分椎板(见图4)，扩大椎板间隙 达1.5cm左右。增生变厚且内聚关节突此时用微型枪状钳难以咬除，可用特制长柄微型磨钻 ，将关节突内侧1/3磨除，显露下方的上关节突内侧(见图5)，以微型枪式钳咬除上关节突的 内侧1/3，可显露明显增厚的黄韧带，用微型有齿镊提起黄韧带，微型尖刀纵形切开，显露 硬脊膜或神经根后，用神经剥离子伸入硬脊膜黄韧带间隙分离粘连，显露神经根在硬膜囊的 起始部。沿神经根继续向其远端潜行咬除压迫神经根的黄韧带或骨质，确认神经根压迫得到 充分松解(见图6)，探查椎间盘如有明显突出应一并摘除。对侧如合并狭窄，移动皮肤切口 ，同法完成对侧神经根管扩大。
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图3 用刮匙分离椎板下方黄韧带.
图4 用枪状咬骨钳除椎板下缘.
图5 微型磨钻削磨下关节突内侧缘.
图6 神经根获得充分减压
2 讨论
2.1 适应证
在早期应用脊柱后路显微内窥镜系统摘除腰椎间盘髓核术中，关节突明显增生、内聚被认为 不适宜应用本技术[1]，主要是因为手术野有限，手术器械小而单薄，手术操作难 度很大，而且由于局部增生，物理性炎症，神经根及硬脊膜往往与黄韧带有不同程度的粘连 ，如果操作困难，容易损伤硬脊膜甚至神经根或马尾。我们在取得一定的本技术操作经验后 ， 注意到对增生内聚关节突的操作难度，主要是手术器械不甚完善。我们与北京航德医疗器械 研究所共同研制长柄微型电动磨钻，将增生内聚的关节突或椎板磨削或打薄，再以显微枪式 钳继续操作，大大降低了操作难度，提高了手术安全性，扩大了脊柱后路显微内窥镜技术的 适用范围。本手术适用单节段腰椎管狭窄症，亦可通过移动皮肤切口，完成单节段双侧的侧 隐窝手术。本手术不适用椎管中央狭窄而致马尾神经损害的病例，多节段腰椎管狭窄亦无必 要使用该技术。
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2.2 本术式优点与不足
传统的全椎板切除减压术由于破坏了腰椎后柱结构，影响脊柱稳定性，术后早期虽然能获得 较好神经根减压效果，但远期容易出现腰椎不稳或滑脱，再次出现临床症状，有的甚至需二 次手术[3，4]。近10年来，人们通过研究发现，绝大多数腰椎管狭窄症并非是椎 管中线狭窄造成临床症状，而是椎管侧隐窝神经根管部位狭窄压迫神经根所致，椎板间隙 扩大开窗既能保护腰椎后柱结构，又能清理扩大椎管侧隐窝，解除对神经根的压迫，且损伤 小，恢复快[5]，得到了骨科学术界的公认，目前已基本取代了全椎板切除术(黄 韧带广泛骨化、肿瘤等特殊情况除外)。脊柱后路显微内窥镜技术在椎间隙开窗减压基础 上进一步减小了创伤，在施行腰椎间盘髓核摘除方面取得了一定的经验。我们通过改良手术器械，自行研制长柄微型电动磨钻，使单节段腰椎管狭 窄症的侧隐窝减压术亦能在脊柱后路显微内窥镜下完成，使手术创伤减小到最低程度，患者 术后2～3d既可离床活动，3～4周恢复工作；大大加快了康复速度。由于电视监视系统将手 术野放大15倍，术中能更加安全。本术式由于是电视监视下操作，操作技术要求高，故手术 时间较长。由于设备较复杂且昂贵，增加了手术成本。
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2.3手术要点
解决好术中止血是缩短手术时间和保证手术效果的最关键因素。由于手术野小且深，切口内 少量出血即造成手术野不清，影响手术操作，笔者初期手术由于缺乏经验，用于止血的时间 往往多于其它操作时间。目前我们采取以下几点措施，收到很好效果：(1)对硬膜外间隙出 血，机械压迫是最有效的方法，我们使用特制的1.0cm×1.0cm的超薄小棉片，对硬膜外间隙 出血压迫止血，既快速、有效，又不阻挡手术操作；(2)使用专制的腰椎手术桥形架，让腹 部得到良好的腾空，有效减小腹压，减少伤口内出血(3)采取上述方法后出血仍较多时，可 以局部使用凝血酶元或立止血，亦能收到较好的止血效果。
本手术是微创手术，要求非常精确的定位，术前应仔细阅读MRI、CT及腰椎平片，明确神经 根 与椎间隙、关节突、椎板下缘的位置关系。术中必须用C形臂X光电透机以导针确定椎间隙。 插入手术通道后，应再次电透确认，以免在逐级更换套管、扩张切口过程中移动位置，否则 会盲目扩大切口及窗口，增加创伤，拖延手术时间。
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由于术中需要C形臂X光电透机定位，且手术器械较多，连接复杂，增加了伤口污染的机会， 在术前应确保患者一般状况良好，切口局部皮肤无损，术中严格无菌操作，术后常规应用抗 菌素5～7d。本组病例无一例发生切口及椎间隙感染。
作者简介：镇万新(1959-)，男，湖北省荆州人，副主任医师 ，医学硕士。
参考文献
〔1〕 镇万新，王育才，马乐群，等.脊柱后路显微内窥镜治疗腰椎部盘突出 症[J].中华骨科杂志，1999，19：460～462.
〔2〕 Nakai O,Okkawa A,Yamaura,I,Long-term roentgenographic and func tional change s in patients who were treate with wide feneslration for central lambar stenosi s[J].J Bone Joint surg (Am),1991,73:1184～1191.
, 百拇医药
〔3〕 戴力扬，徐印坎，张文明，等.后部结构切除对腰椎稳定性影响生物力 学研究[J].中华外科杂志，1988，26：272～275.
〔4〕 Johnsson KE,Johnsson K.Postperative,instability after decompre ssion for lumbar spinal stenosis[J].Spin,1986,11:107～110.
〔5〕 靳安民，邵振海，曹虹，等，不同开窗潜行减压术治疗腰椎管狭窄症 [J].中国矫形外科杂志，1997，4：87～89.
(收稿：2000-05-26), http://www.100md.com
单位：暨南大学医学院附属第二医院脊柱外科，深圳 51 8020
关键词：腰椎椎管狭窄；显微内窥镜；神经根管扩大术
中国矫形外科杂志000810 摘 要 目的：探讨脊柱后路显微内窥镜在单节段腰椎管狭窄 症手术治疗中的应用。方法：通过改良手术器械，对26例单节段腰椎管侧隐窝狭窄病例在脊 柱后显微内窥镜下经椎板间隙施行神经根管扩大术。结果：术后随访12～18个月，按Nakai 评定分级优20例，良4例，可2例，差0例。术后离床活动时间2～3d，恢复工作时间3～4周。 结论：通过改良手术器械、扩大了脊柱后路显内窥镜的适用范围。本术式创伤小，操作安全 ，缩短患者住院及康复时间。
中图分类号 R681 文献标识码 A 文章编号 1005-8478(2000)08-0762-03
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Posterior Lumbar Nerve Root Canal Enlargement Operation With Microe ndoscopy
ZHEN Wan-xin,WANG Yu-cai,MA Le-qun,WANG Ju,et al
(Departm ent of Spinal Surgery The Second Hospital Jinar Medical University,Shenzhen,518020)
Abstract Objective: Discuss the use of posterior approach microendoscopy operation in the treatment of single lumbar spinal canal stenosis .Methods:Using the improved operative instruments,26cases of single lumbar nerve root canal stenosis were treated by posterior interlamina apporach nerve root c anal enlrgement operation with microendoscopy.Results:The patients were followed up from 12 to 18 months.The outcome was excellent in 20 cases,good in 4 cases , fair in 2 cases and none was poor according to the Nakai Standard Scale.Post-ope rative off-bed time is 2-3 days,back-to-work time is 3-4 weeks.Concluion:By impr oving operative instruments to extend the extent of the indications of posterior microendoscopy operation,short patients's time in hospital.
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Key words Lumbar spinal canal stenosis Microendoscopy Nerve root canal enlargement operation
腰椎管侧隐窝神经根通道黄韧带增厚或小关节突增生内聚，容积变小，神经根受压是腰 椎管狭窄症的病理基础。我们在使用脊柱后路显微内窥镜(见图1)治疗腰椎间盘突出症取得 一定经验后[1]，改良手术操作器械，对单节段腰椎管狭窄症采取显微内窥镜下神 经根通道清理扩大术，既保证手术效果，又减轻创伤，保护脊柱稳定性。扩大了脊柱后路显 微镜技术的使用范围。
图1 脊柱后路显微内窥镜工作原理
1 临床资料
1.1 一般资料
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本组病例36例。男21例，女15例；年龄35～65岁，平均46岁；L4/5间隙24例，L 5/S1间隙11例，L3/4间隙1例；单侧狭窄19例，双侧狭窄17例；单纯黄 韧带增厚4例，单纯小关节突增生内聚2例，黄韧带合并小关节突增生30例；平均手术时间1. 5h。
1.2 疗效观察
按照Nakai分级[2]，疗效可分为优、良、可、差4种。优：症状和体征完全消失， 恢复原工作；良：症状和体征基本消失，劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感，恢复原工作；可： 症状和体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适，减轻工作及活动；差：症状和体征无明显 改善，不能从事正常工作与生活。本组病例术后随访时间1～2年，其中优20例，良14例，可 2例，差0例。未发生神经根或马尾神经损伤、椎间隙感染等并发症。术后离床活动时间2～3 d，恢复工作时间3～4周。
, 百拇医药
1.3 脊柱后路显微内窥镜介绍
(1)显示监视系统：由电视、光学主机、录像机、打印机组成。(2)镜头及光纤：镜头为细管 状，长10cm，外径0.4cm,末稍端为25°斜面镜，视野角90°，近心端连接输入光纤及冷光源 ，镜头可调节焦距、视野角方向。镜头内还设有一微型吸引通道，接负压吸引，以保持镜头 清洁，视野清晰。(3)手术通道：为一金属圆形管道，长10cm，外径1.6cm，内径1.5cm，通 过蛇形管及附属支架与手术床固定。(4)手术器械：用于椎板开窗及髓核摘除的专用显微器 械，包括剥离子、刮匙、枪式咬骨钳、神经拉钩、微型刀剪、髓核钳、双极电凝等。(5)自 制长柄微型电动磨钻(见图2)。
图2 自制长柄微型磨钻
1.4 手术方法
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病变间隙作后正中切口，长约2.0cm，于病变侧切开棘上韧带，作棘突及椎板骨膜下剥离。 放入手术金属通道，安装内窥镜头并调整视野方向及焦距，电视监视下操作。清理通道中软 组织，此时可见下关节突增生内聚，关节囊明显增厚，遮盖椎板间隙，用尖刀或电刀切除增 厚的关节囊，显露椎板间隙黄韧带、上位椎板下半及下关节突内侧缘。用刮匙或剥离子于椎 板下缘处分离椎板下方黄韧带(见图3)，以枪式咬骨钳咬除部分椎板(见图4)，扩大椎板间隙 达1.5cm左右。增生变厚且内聚关节突此时用微型枪状钳难以咬除，可用特制长柄微型磨钻 ，将关节突内侧1/3磨除，显露下方的上关节突内侧(见图5)，以微型枪式钳咬除上关节突的 内侧1/3，可显露明显增厚的黄韧带，用微型有齿镊提起黄韧带，微型尖刀纵形切开，显露 硬脊膜或神经根后，用神经剥离子伸入硬脊膜黄韧带间隙分离粘连，显露神经根在硬膜囊的 起始部。沿神经根继续向其远端潜行咬除压迫神经根的黄韧带或骨质，确认神经根压迫得到 充分松解(见图6)，探查椎间盘如有明显突出应一并摘除。对侧如合并狭窄，移动皮肤切口 ，同法完成对侧神经根管扩大。
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图3 用刮匙分离椎板下方黄韧带.
图4 用枪状咬骨钳除椎板下缘.
图5 微型磨钻削磨下关节突内侧缘.
图6 神经根获得充分减压
2 讨论
2.1 适应证
在早期应用脊柱后路显微内窥镜系统摘除腰椎间盘髓核术中，关节突明显增生、内聚被认为 不适宜应用本技术[1]，主要是因为手术野有限，手术器械小而单薄，手术操作难 度很大，而且由于局部增生，物理性炎症，神经根及硬脊膜往往与黄韧带有不同程度的粘连 ，如果操作困难，容易损伤硬脊膜甚至神经根或马尾。我们在取得一定的本技术操作经验后 ， 注意到对增生内聚关节突的操作难度，主要是手术器械不甚完善。我们与北京航德医疗器械 研究所共同研制长柄微型电动磨钻，将增生内聚的关节突或椎板磨削或打薄，再以显微枪式 钳继续操作，大大降低了操作难度，提高了手术安全性，扩大了脊柱后路显微内窥镜技术的 适用范围。本手术适用单节段腰椎管狭窄症，亦可通过移动皮肤切口，完成单节段双侧的侧 隐窝手术。本手术不适用椎管中央狭窄而致马尾神经损害的病例，多节段腰椎管狭窄亦无必 要使用该技术。
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2.2 本术式优点与不足
传统的全椎板切除减压术由于破坏了腰椎后柱结构，影响脊柱稳定性，术后早期虽然能获得 较好神经根减压效果，但远期容易出现腰椎不稳或滑脱，再次出现临床症状，有的甚至需二 次手术[3，4]。近10年来，人们通过研究发现，绝大多数腰椎管狭窄症并非是椎 管中线狭窄造成临床症状，而是椎管侧隐窝神经根管部位狭窄压迫神经根所致，椎板间隙 扩大开窗既能保护腰椎后柱结构，又能清理扩大椎管侧隐窝，解除对神经根的压迫，且损伤 小，恢复快[5]，得到了骨科学术界的公认，目前已基本取代了全椎板切除术(黄 韧带广泛骨化、肿瘤等特殊情况除外)。脊柱后路显微内窥镜技术在椎间隙开窗减压基础 上进一步减小了创伤，在施行腰椎间盘髓核摘除方面取得了一定的经验。我们通过改良手术器械，自行研制长柄微型电动磨钻，使单节段腰椎管狭 窄症的侧隐窝减压术亦能在脊柱后路显微内窥镜下完成，使手术创伤减小到最低程度，患者 术后2～3d既可离床活动，3～4周恢复工作；大大加快了康复速度。由于电视监视系统将手 术野放大15倍，术中能更加安全。本术式由于是电视监视下操作，操作技术要求高，故手术 时间较长。由于设备较复杂且昂贵，增加了手术成本。
, 百拇医药
2.3手术要点
解决好术中止血是缩短手术时间和保证手术效果的最关键因素。由于手术野小且深，切口内 少量出血即造成手术野不清，影响手术操作，笔者初期手术由于缺乏经验，用于止血的时间 往往多于其它操作时间。目前我们采取以下几点措施，收到很好效果：(1)对硬膜外间隙出 血，机械压迫是最有效的方法，我们使用特制的1.0cm×1.0cm的超薄小棉片，对硬膜外间隙 出血压迫止血，既快速、有效，又不阻挡手术操作；(2)使用专制的腰椎手术桥形架，让腹 部得到良好的腾空，有效减小腹压，减少伤口内出血(3)采取上述方法后出血仍较多时，可 以局部使用凝血酶元或立止血，亦能收到较好的止血效果。
本手术是微创手术，要求非常精确的定位，术前应仔细阅读MRI、CT及腰椎平片，明确神经 根 与椎间隙、关节突、椎板下缘的位置关系。术中必须用C形臂X光电透机以导针确定椎间隙。 插入手术通道后，应再次电透确认，以免在逐级更换套管、扩张切口过程中移动位置，否则 会盲目扩大切口及窗口，增加创伤，拖延手术时间。
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由于术中需要C形臂X光电透机定位，且手术器械较多，连接复杂，增加了伤口污染的机会， 在术前应确保患者一般状况良好，切口局部皮肤无损，术中严格无菌操作，术后常规应用抗 菌素5～7d。本组病例无一例发生切口及椎间隙感染。
作者简介：镇万新(1959-)，男，湖北省荆州人，副主任医师 ，医学硕士。
参考文献
〔1〕 镇万新，王育才，马乐群，等.脊柱后路显微内窥镜治疗腰椎部盘突出 症[J].中华骨科杂志，1999，19：460～462.
〔2〕 Nakai O,Okkawa A,Yamaura,I,Long-term roentgenographic and func tional change s in patients who were treate with wide feneslration for central lambar stenosi s[J].J Bone Joint surg (Am),1991,73:1184～1191.
, 百拇医药
〔3〕 戴力扬，徐印坎，张文明，等.后部结构切除对腰椎稳定性影响生物力 学研究[J].中华外科杂志，1988，26：272～275.
〔4〕 Johnsson KE,Johnsson K.Postperative,instability after decompre ssion for lumbar spinal stenosis[J].Spin,1986,11:107～110.
〔5〕 靳安民，邵振海，曹虹，等，不同开窗潜行减压术治疗腰椎管狭窄症 [J].中国矫形外科杂志，1997，4：87～89.
(收稿：2000-05-26), http://www.100md.com