腔静脉后输尿管的诊断和治疗
李军 朱巍 杨春明 孔垂泽 刘同才
关键词：腔静脉后输尿管 诊断 治疗
腔静脉后输尿管是较罕见的先天性疾病，我院1988年～1998年收治7例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组7例，男5例，女2例。年龄21岁～52岁，平均36.7岁。病史2个月～7年。7例均有右腰痛，3例有全程血尿，2例伴肾或输尿管结石。肾功1例轻度受损，余者正常。本组均行B超、静脉肾盂造影(IVP)、逆行肾盂输尿管造影检查。B超显示肾盂积液，输尿管上段扩张，其中2例伴右肾或输尿管结石。IVP和逆行肾盂输尿管造影显示右肾积液及输尿管上段扩张，右侧输尿管向中线移位，迂曲成折，呈“S”形。1例行右输尿管插管和腔静脉联合造影，确诊为腔静脉后输尿管。
1.2 治疗 本组7例均行手术，术前确诊。在硬膜外麻醉下行输尿管离断复位吻合术。在输尿管上段扩张部切断，切除腔静脉后输尿管段，将输尿管复位，断端修剪成斜面，内置双J管后，端端吻合。有结石者，取出结石。手术顺利完成。5例将切除腔静脉后输尿管送病理，回报为慢性输尿管炎。患者症状消失，治愈出院。
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术后随访，B超和IVP复查肾积水明显减轻，吻合口无狭窄，无临床不适症状。
2 讨论
2.1 病因及发病情况 腔静脉后输尿管又称环绕腔静脉输尿管，是一种罕见的良性先天畸形，但早期多无症状。Hochstetten在1893年首先于尸解中发现本病[1]。 男性多于女性，约3∶1。可发生于任何年龄，但多在30～40岁之间。本病由腔静脉发育异常引起。胚胎期有三对主静脉与下腔静脉的发生有关，即后主静脉、下主静脉和上主静脉，其相互交通，形成“静脉环”。在胚胎第12周，后肾与输尿管从骨盆上升，传越“静脉环”达到腰部。正常发育过程，右侧的后主静脉退化萎缩，下腔静脉主要由下主静脉和上主静脉演变而成，右侧输尿管位于下腔静脉之前。如发育异常，右侧后主静脉不退化萎缩，成为下腔静脉的主要组成部分，输尿管即位于下腔静脉后并于下腔静脉和主动脉之间穿出，形成本病[2]。根据腔静脉后输尿管位置高低,本病分为高襻型和低襻型两种,高襻型极为罕见，本组均为低襻型。
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2.2 临床表现 本病临床表现主要为下腔静脉压迫输尿管引起的上尿路梗阻症状，以右侧腰部不适或疼痛为主，多为胀痛，也可为绞痛，可伴肾或输尿管结石、感染及血尿。严重者能导致右肾功能损害。本组7例均有腰痛，6例胀痛，1例绞痛。3例血尿，2例伴肾及输尿管结石，1例肾功能有轻度损害。
2.3 诊断 腔静脉后输尿管的诊断主要依靠影像学检查。B超简便易行，可作为本病的初步筛选。B超检查表现为右肾积液，输尿管上段扩张，扩张的输尿管向中线移位。IVP表现为右肾及输尿管上段扩张、积液，上段输尿管向中线移位，甚至跨过第3、4腰椎，呈“S”形。但输尿管受压段狭窄，蠕动受影响，下段输尿管常不显影或显影不清。本组5例IVP检查下段输尿管未显影。逆行肾盂输尿管造影能显示输尿管全程，可确诊。右输尿管插管腔静脉造影是确诊本病的检查方法，但为损伤性检查，不宜常规应用。本组1例不典型病例为此检查确诊。高伯生等[3]报道CT加强化检查能显示出输尿管位于腔静脉之后椎体之前而诊断本病。张劲等[4]认为逆行输尿管插管造影并输尿管CT检查是诊断不典型腔静脉后输尿管的最佳方法。Tanagho等[5]认为核磁共振(MRI)可以清楚地显示输尿管的解剖走行，是检查腔静脉后输尿管唯一最好的无损伤的方法。
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2.4 治疗 本病的治疗分为手术和非手术治疗两种方法，应根据肾积水及肾功能损害程度决定治疗方案。没有或仅有轻度肾积水而无明显临床症状和并发症者，可保守治疗，但应随诊。手术分为肾切除和输尿管复位矫形术。肾积水严重，反复感染或合并结石，肾功能严重受损而对侧肾功能正常者，可行肾切除术。其余病例应行输尿管复位矫形术，其中最常用的术式是输尿管离断吻合术。腔静脉后输尿管因多有病理改变，应切除，为防止输尿管狭窄，其内置双J管。本组病例均行此术式，效果良好。如患者为孤立肾或对侧肾功能不佳，输尿管无狭窄及结石，可考虑切断下腔静脉，使输尿管复位后再吻合或结扎下腔静脉。
李军(中国医科大学第一临床学院泌尿外科，沈阳 110001)
朱巍(辽宁省抚顺市第三医院外科)
杨春明(中国医科大学第一临床学院泌尿外科，沈阳 110001)
孔垂泽(中国医科大学第一临床学院泌尿外科，沈阳 110001)
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刘同才(中国医科大学第一临床学院泌尿外科，沈阳 110001)
参考文献
1，Kenawi MM, Williams DI. Circumcaval ureter: a report of four cases in children with a review of literature and a new classification. Br J uril, 1976,48:183-192
2，江鱼.输尿管外科.北京:人民卫生出版社,1983. 45～46
3，高伯生,马腾骧,董克权,等.下腔静脉后输尿管.中华外科杂志,1998,36:136～137
4，张劲,孙小庆,江洪涛.腔静脉后输尿管诊断方法的探讨.临床泌尿外科杂志,1998,13:317～318
5，Tanagho EA, Mcaninch JW. Smith's general urology. Norwalk: Appleton and lang， 1992. 566-567, http://www.100md.com
关键词：腔静脉后输尿管 诊断 治疗
腔静脉后输尿管是较罕见的先天性疾病，我院1988年～1998年收治7例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组7例，男5例，女2例。年龄21岁～52岁，平均36.7岁。病史2个月～7年。7例均有右腰痛，3例有全程血尿，2例伴肾或输尿管结石。肾功1例轻度受损，余者正常。本组均行B超、静脉肾盂造影(IVP)、逆行肾盂输尿管造影检查。B超显示肾盂积液，输尿管上段扩张，其中2例伴右肾或输尿管结石。IVP和逆行肾盂输尿管造影显示右肾积液及输尿管上段扩张，右侧输尿管向中线移位，迂曲成折，呈“S”形。1例行右输尿管插管和腔静脉联合造影，确诊为腔静脉后输尿管。
1.2 治疗 本组7例均行手术，术前确诊。在硬膜外麻醉下行输尿管离断复位吻合术。在输尿管上段扩张部切断，切除腔静脉后输尿管段，将输尿管复位，断端修剪成斜面，内置双J管后，端端吻合。有结石者，取出结石。手术顺利完成。5例将切除腔静脉后输尿管送病理，回报为慢性输尿管炎。患者症状消失，治愈出院。
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术后随访，B超和IVP复查肾积水明显减轻，吻合口无狭窄，无临床不适症状。
2 讨论
2.1 病因及发病情况 腔静脉后输尿管又称环绕腔静脉输尿管，是一种罕见的良性先天畸形，但早期多无症状。Hochstetten在1893年首先于尸解中发现本病[1]。 男性多于女性，约3∶1。可发生于任何年龄，但多在30～40岁之间。本病由腔静脉发育异常引起。胚胎期有三对主静脉与下腔静脉的发生有关，即后主静脉、下主静脉和上主静脉，其相互交通，形成“静脉环”。在胚胎第12周，后肾与输尿管从骨盆上升，传越“静脉环”达到腰部。正常发育过程，右侧的后主静脉退化萎缩，下腔静脉主要由下主静脉和上主静脉演变而成，右侧输尿管位于下腔静脉之前。如发育异常，右侧后主静脉不退化萎缩，成为下腔静脉的主要组成部分，输尿管即位于下腔静脉后并于下腔静脉和主动脉之间穿出，形成本病[2]。根据腔静脉后输尿管位置高低,本病分为高襻型和低襻型两种,高襻型极为罕见，本组均为低襻型。
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2.2 临床表现 本病临床表现主要为下腔静脉压迫输尿管引起的上尿路梗阻症状，以右侧腰部不适或疼痛为主，多为胀痛，也可为绞痛，可伴肾或输尿管结石、感染及血尿。严重者能导致右肾功能损害。本组7例均有腰痛，6例胀痛，1例绞痛。3例血尿，2例伴肾及输尿管结石，1例肾功能有轻度损害。
2.3 诊断 腔静脉后输尿管的诊断主要依靠影像学检查。B超简便易行，可作为本病的初步筛选。B超检查表现为右肾积液，输尿管上段扩张，扩张的输尿管向中线移位。IVP表现为右肾及输尿管上段扩张、积液，上段输尿管向中线移位，甚至跨过第3、4腰椎，呈“S”形。但输尿管受压段狭窄，蠕动受影响，下段输尿管常不显影或显影不清。本组5例IVP检查下段输尿管未显影。逆行肾盂输尿管造影能显示输尿管全程，可确诊。右输尿管插管腔静脉造影是确诊本病的检查方法，但为损伤性检查，不宜常规应用。本组1例不典型病例为此检查确诊。高伯生等[3]报道CT加强化检查能显示出输尿管位于腔静脉之后椎体之前而诊断本病。张劲等[4]认为逆行输尿管插管造影并输尿管CT检查是诊断不典型腔静脉后输尿管的最佳方法。Tanagho等[5]认为核磁共振(MRI)可以清楚地显示输尿管的解剖走行，是检查腔静脉后输尿管唯一最好的无损伤的方法。
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2.4 治疗 本病的治疗分为手术和非手术治疗两种方法，应根据肾积水及肾功能损害程度决定治疗方案。没有或仅有轻度肾积水而无明显临床症状和并发症者，可保守治疗，但应随诊。手术分为肾切除和输尿管复位矫形术。肾积水严重，反复感染或合并结石，肾功能严重受损而对侧肾功能正常者，可行肾切除术。其余病例应行输尿管复位矫形术，其中最常用的术式是输尿管离断吻合术。腔静脉后输尿管因多有病理改变，应切除，为防止输尿管狭窄，其内置双J管。本组病例均行此术式，效果良好。如患者为孤立肾或对侧肾功能不佳，输尿管无狭窄及结石，可考虑切断下腔静脉，使输尿管复位后再吻合或结扎下腔静脉。
李军(中国医科大学第一临床学院泌尿外科，沈阳 110001)
朱巍(辽宁省抚顺市第三医院外科)
杨春明(中国医科大学第一临床学院泌尿外科，沈阳 110001)
孔垂泽(中国医科大学第一临床学院泌尿外科，沈阳 110001)
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刘同才(中国医科大学第一临床学院泌尿外科，沈阳 110001)
参考文献
1，Kenawi MM, Williams DI. Circumcaval ureter: a report of four cases in children with a review of literature and a new classification. Br J uril, 1976,48:183-192
2，江鱼.输尿管外科.北京:人民卫生出版社,1983. 45～46
3，高伯生,马腾骧,董克权,等.下腔静脉后输尿管.中华外科杂志,1998,36:136～137
4，张劲,孙小庆,江洪涛.腔静脉后输尿管诊断方法的探讨.临床泌尿外科杂志,1998,13:317～318
5，Tanagho EA, Mcaninch JW. Smith's general urology. Norwalk: Appleton and lang， 1992. 566-567, http://www.100md.com