带血管蒂髂骨膜瓣移位治疗股骨头缺血性坏死
李静东 赵德伟 朱盛修 王惠先
摘 要：目的 探讨带血管蒂的髂骨膜瓣移位治疗股骨头缺血性坏死的疗效。方法 1983年6月～1997年8月，应用带旋股外血管升支或旋髂深血管蒂的髂骨膜瓣移位治疗股骨头缺血性坏死106例，其中Ⅱ期64例，Ⅲ期39例，Ⅳ期3例。结果 106例经2年4个月～16年随访，根据赵德伟制定的成人股骨头缺血性坏死修复与再造疗效评价方法，优54例，良38例，可9例，差5例，优良率为86.8%。结论 带血管蒂髂骨膜瓣移位治疗股骨头缺血性坏死具有血管蒂恒定、取材方便、效果可靠等优点。
关键词：股骨头 缺血坏死 带蒂骨膜瓣移位术
1983年6月～1997年8月，我们应用带血管蒂的髂骨膜瓣移位术治疗股骨头缺血性坏死106例，经2年4个月～16年随访，取得了满意疗效，现报告如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料
本组106例，男68例，女38例。年龄9～61岁。发病原因：药物性61例，外伤性24例，酒精性17例，原因不明4例。按照Ficat分期，Ⅱ期64例，Ⅲ期39例，Ⅳ期3例。
1.2 手术方法
连续硬膜外麻醉，髋前外侧切口(Smith-Peterson)，于股直肌、阔筋膜张肌间隙进入，股直肌深面筋膜内可见旋股外血管升支主干，分离至阔筋膜张肌起始处，带少许该肌肌肉分离升支的髂嵴支至髂前上棘外侧，中途结扎臀中肌支，切取髂骨骨膜，可带少量骨质，厚度不超过2 mm，十字切开关节囊，切除病变的滑膜，于股骨头颈处开窗，清除死骨及囊性变组织，取同侧髂骨骨膜瓣填塞，将骨膜瓣生发层向下覆盖于骨块之上，边缘用线缝合固定。如该骨膜瓣已利用过，还可将切口向上延伸，寻找旋髂深血管，使用带该血管蒂的骨膜瓣。术后皮牵引30～45天，3个月内不负重。
, 百拇医药
1.3 结果
根据1996年赵德伟[1]制定成人股骨头缺血性坏死修复与再造疗效评价方法，即疼痛、行走距离、关节活动度和X线检查四项，评出优75分以上，良74～60分，可59～45分，差45分以下。本组106例经过2年4个月～16年随访，术后髋关节功能优54例，良38例，可9例，差5例，优良率为86.8%。
2 讨论
2.1 股骨头缺血性坏死的病因
股骨头缺血性坏死的病因之一是股骨头内静脉淤滞，回流不畅，导致股骨头内高压，造成动脉供血不足的恶性循环所致。所以其治疗主要是减轻股骨头内压及关节囊内压，清除坏死的骨组织，增加股骨头的血运，以及植骨促进骨再生，防止塌陷。为此，术中应彻底切除病变的滑膜组织，关节囊不缝合，以减轻囊内压，在关节镜监视下，用高速电钻将股骨头内的死骨及囊性变组织彻底清除，直至软骨下骨，骨块填塞空腔后，将带血运的骨膜成骨层铺盖于骨块上，以增加股骨头的血运及促进骨再生[2]。
, 百拇医药
2.2 带血管蒂的骨膜成骨能力强于带血管蒂骨瓣
我们通过带血管蒂的骨膜瓣及骨瓣修复兔桡骨骨缺损的实验观察到，骨膜组4周可见新生骨组织相连，间充质细胞增殖明显并转化为成软骨细胞，8周大量骨痂形成，16周骨小梁排列规则，骨折愈合；骨瓣组4周见到少量的新生骨组织及成骨细胞，8周骨痂成片状连接，16周骨折愈合，但骨小梁疏松，骨密度不均。其原因可能是骨膜成骨层具有较强的成骨能力，可分化为成骨细胞，同时新生血管可很快长入病骨，使移植的骨块尽快建立血液循环[3～6]。
2.3 手术方法及注意事项
带血管蒂髂骨膜瓣移位治疗股骨头缺血性坏死主要适用于Ficat Ⅱ、Ⅲ期及部分Ⅳ期患者，年龄应在45岁以下。因年龄过大，患者的骨膜血循环差，成骨不活跃。45岁以上患者则考虑用带血管蒂骨瓣移植。手术中应注意：①分离血管蒂时要带部分肌肉，以防损伤血管和血管痉挛，同时不要将血管蒂扭曲。②切取骨膜时要带一薄层骨质，骨质一般不超过2 mm厚，以防损伤骨膜静脉丛。③术中尽量避免切断股直肌及阔筋膜张肌。根据我们的经验，此二肌切断后，患者术后股四头肌的肌力损失很大，于二肌肌间隙进入，既容易解剖血管，也便于股骨头脱位(Ⅱ期患者不需脱位)，但对于髋关节粘连、周围软组织挛缩者，只有将上述二肌自起点处切断。④Ⅲ期患者软骨面塌陷，一定要用松质骨块将其撑起，破裂的软骨面予以缝合，术后卧床牵引时间长，直到X线片示骨质愈合。本组曾有2例患者，因术后过早活动，导致软骨面塌陷，最终发生骨性关节炎。⑤Ⅳ期患者，如股骨头广泛硬化，可以彻底切除骨赘，修整股骨头保持半球形态，并注意髋臼修整，这样对术后疼痛缓解及髋关节功能非常重要。
, 百拇医药
作者单位：李静东(解放军总医院军医进修学院(北京，100853))
赵德伟(解放军总医院军医进修学院(北京，100853))
朱盛修(解放军总医院军医进修学院(北京，100853))
王惠先(解放军总医院军医进修学院(北京，100853))
参考文献：
[1]赵德伟.股骨头缺血坏死的修复与再造.北京：人民卫生出版社，1998：139～154
[2]赵建华，蒋祖言，卓光富.成人股骨头缺血性坏死的诊断与治疗.中国修复重建外科杂志，1996；10(3)：193
[3]刘茂文，冯承臣，陈沂民，等.带血管蒂大转子骨瓣移位治疗晚期股骨头坏死.中国修复重建外科杂志，1997；11(3)：183
[4]朱盛修，周谋望.带血管蒂髂骨骨膜移位治疗股骨头缺血性坏死的实验研究.中华骨科杂志，1993；13(1)：60
[5]王 岩，朱盛修，赵德伟.带旋髂深血管蒂髂骨骨膜移植治疗股骨头缺血性坏死及疗效评价.中华骨科杂志，1995；15(9)：567
[6]赵德伟，郭 林，陈善宝，等.带血管蒂髂骨膜植入治疗股骨头无菌性坏死的探讨.骨与关节损伤杂志，1997；12(1)：12, 百拇医药
摘 要：目的 探讨带血管蒂的髂骨膜瓣移位治疗股骨头缺血性坏死的疗效。方法 1983年6月～1997年8月，应用带旋股外血管升支或旋髂深血管蒂的髂骨膜瓣移位治疗股骨头缺血性坏死106例，其中Ⅱ期64例，Ⅲ期39例，Ⅳ期3例。结果 106例经2年4个月～16年随访，根据赵德伟制定的成人股骨头缺血性坏死修复与再造疗效评价方法，优54例，良38例，可9例，差5例，优良率为86.8%。结论 带血管蒂髂骨膜瓣移位治疗股骨头缺血性坏死具有血管蒂恒定、取材方便、效果可靠等优点。
关键词：股骨头 缺血坏死 带蒂骨膜瓣移位术
1983年6月～1997年8月，我们应用带血管蒂的髂骨膜瓣移位术治疗股骨头缺血性坏死106例，经2年4个月～16年随访，取得了满意疗效，现报告如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料
本组106例，男68例，女38例。年龄9～61岁。发病原因：药物性61例，外伤性24例，酒精性17例，原因不明4例。按照Ficat分期，Ⅱ期64例，Ⅲ期39例，Ⅳ期3例。
1.2 手术方法
连续硬膜外麻醉，髋前外侧切口(Smith-Peterson)，于股直肌、阔筋膜张肌间隙进入，股直肌深面筋膜内可见旋股外血管升支主干，分离至阔筋膜张肌起始处，带少许该肌肌肉分离升支的髂嵴支至髂前上棘外侧，中途结扎臀中肌支，切取髂骨骨膜，可带少量骨质，厚度不超过2 mm，十字切开关节囊，切除病变的滑膜，于股骨头颈处开窗，清除死骨及囊性变组织，取同侧髂骨骨膜瓣填塞，将骨膜瓣生发层向下覆盖于骨块之上，边缘用线缝合固定。如该骨膜瓣已利用过，还可将切口向上延伸，寻找旋髂深血管，使用带该血管蒂的骨膜瓣。术后皮牵引30～45天，3个月内不负重。
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1.3 结果
根据1996年赵德伟[1]制定成人股骨头缺血性坏死修复与再造疗效评价方法，即疼痛、行走距离、关节活动度和X线检查四项，评出优75分以上，良74～60分，可59～45分，差45分以下。本组106例经过2年4个月～16年随访，术后髋关节功能优54例，良38例，可9例，差5例，优良率为86.8%。
2 讨论
2.1 股骨头缺血性坏死的病因
股骨头缺血性坏死的病因之一是股骨头内静脉淤滞，回流不畅，导致股骨头内高压，造成动脉供血不足的恶性循环所致。所以其治疗主要是减轻股骨头内压及关节囊内压，清除坏死的骨组织，增加股骨头的血运，以及植骨促进骨再生，防止塌陷。为此，术中应彻底切除病变的滑膜组织，关节囊不缝合，以减轻囊内压，在关节镜监视下，用高速电钻将股骨头内的死骨及囊性变组织彻底清除，直至软骨下骨，骨块填塞空腔后，将带血运的骨膜成骨层铺盖于骨块上，以增加股骨头的血运及促进骨再生[2]。
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2.2 带血管蒂的骨膜成骨能力强于带血管蒂骨瓣
我们通过带血管蒂的骨膜瓣及骨瓣修复兔桡骨骨缺损的实验观察到，骨膜组4周可见新生骨组织相连，间充质细胞增殖明显并转化为成软骨细胞，8周大量骨痂形成，16周骨小梁排列规则，骨折愈合；骨瓣组4周见到少量的新生骨组织及成骨细胞，8周骨痂成片状连接，16周骨折愈合，但骨小梁疏松，骨密度不均。其原因可能是骨膜成骨层具有较强的成骨能力，可分化为成骨细胞，同时新生血管可很快长入病骨，使移植的骨块尽快建立血液循环[3～6]。
2.3 手术方法及注意事项
带血管蒂髂骨膜瓣移位治疗股骨头缺血性坏死主要适用于Ficat Ⅱ、Ⅲ期及部分Ⅳ期患者，年龄应在45岁以下。因年龄过大，患者的骨膜血循环差，成骨不活跃。45岁以上患者则考虑用带血管蒂骨瓣移植。手术中应注意：①分离血管蒂时要带部分肌肉，以防损伤血管和血管痉挛，同时不要将血管蒂扭曲。②切取骨膜时要带一薄层骨质，骨质一般不超过2 mm厚，以防损伤骨膜静脉丛。③术中尽量避免切断股直肌及阔筋膜张肌。根据我们的经验，此二肌切断后，患者术后股四头肌的肌力损失很大，于二肌肌间隙进入，既容易解剖血管，也便于股骨头脱位(Ⅱ期患者不需脱位)，但对于髋关节粘连、周围软组织挛缩者，只有将上述二肌自起点处切断。④Ⅲ期患者软骨面塌陷，一定要用松质骨块将其撑起，破裂的软骨面予以缝合，术后卧床牵引时间长，直到X线片示骨质愈合。本组曾有2例患者，因术后过早活动，导致软骨面塌陷，最终发生骨性关节炎。⑤Ⅳ期患者，如股骨头广泛硬化，可以彻底切除骨赘，修整股骨头保持半球形态，并注意髋臼修整，这样对术后疼痛缓解及髋关节功能非常重要。
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作者单位：李静东(解放军总医院军医进修学院(北京，100853))
赵德伟(解放军总医院军医进修学院(北京，100853))
朱盛修(解放军总医院军医进修学院(北京，100853))
王惠先(解放军总医院军医进修学院(北京，100853))
参考文献：
[1]赵德伟.股骨头缺血坏死的修复与再造.北京：人民卫生出版社，1998：139～154
[2]赵建华，蒋祖言，卓光富.成人股骨头缺血性坏死的诊断与治疗.中国修复重建外科杂志，1996；10(3)：193
[3]刘茂文，冯承臣，陈沂民，等.带血管蒂大转子骨瓣移位治疗晚期股骨头坏死.中国修复重建外科杂志，1997；11(3)：183
[4]朱盛修，周谋望.带血管蒂髂骨骨膜移位治疗股骨头缺血性坏死的实验研究.中华骨科杂志，1993；13(1)：60
[5]王 岩，朱盛修，赵德伟.带旋髂深血管蒂髂骨骨膜移植治疗股骨头缺血性坏死及疗效评价.中华骨科杂志，1995；15(9)：567
[6]赵德伟，郭 林，陈善宝，等.带血管蒂髂骨膜植入治疗股骨头无菌性坏死的探讨.骨与关节损伤杂志，1997；12(1)：12, 百拇医药