开窗病灶清除植骨术治疗股骨头缺血性坏死
张伯勋 朱守荣 郭义柱 梁雨田 刘郑生 肖嵩华 王志刚
摘 要：目的 寻求治疗股骨头缺血性坏死的简便而有效的手术方法。方法 设计一种于股骨头颈交界处开窗、坏死骨清除减压、髂骨松质骨填充植骨术，术后配合牵引髋关节，早期持续被动功能锻炼的方法，治疗股骨头缺血性坏死20例29个股骨头。结果 20例29个股骨头经1～3年随访，效果满意。髋痛消失，髋关节功能良好，行走及下蹲正常或基本正常。结论 此术式可彻底清除坏死骨，消除血供障碍因素，为重建血运修复骨质创造条件，在病灶清除后的股骨头空腔内，填充大量松质骨支撑软骨面，为骨修复提供成骨条件。早期髋关节持续被动功能锻炼对关节软骨的修复和预防关节粘连是极为有利的。此法操作简便，创伤小，效果好。
关键词：股骨头 缺血性坏死 病灶清除 植骨术
股骨头缺血性坏死病因复杂，一般认为与使用激素、饮酒及外伤等因素有关。临床表现主要是患侧髋关节疼痛及功能障碍，是一种严重影响患者健康的骨关节疾病。治疗方法很多[1]，诸如口服中药、岩蕊减压术、血管束植入、带血管骨膜或骨瓣移植术，严重者行人工髋关节置换术。我科自1994年～1998年开展股骨头头下开窗，坏死骨清除减压植骨术，治疗股骨头缺血性坏死20例29个股骨头，收到满意效果，报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料
本组20例29个股骨头，男16例，女4例。年龄27～49岁。双侧9例，左侧5例，右侧6例。饮酒致病者8例，使用激素者4例，同时使用激素且饮酒者3例，另5例与外伤及其它因素有关。出现症状至就诊时间最短者2个月，最长者3年。所有患者术前行X线片、CT或MRI检查，按Marcus[2]分期均属Ⅲ、Ⅳ期。全部患者行股骨头颈交界处Adams弓上方开窗，病灶清除减压植骨术。
1.2 手术方法
患者仰卧位，患侧垫高，硬膜外麻醉或全身麻醉，切口选用髋关节前切口，显露髂嵴后，从其下方的缝匠肌与阔筋膜张肌之间分离并向两侧牵开，将缝匠肌与其深处的股直肌一并拉向内侧，不必切断起点，即可显露出前侧关节囊。切开关节囊后，将髋关节外旋、内收或在“4”字试验状态下，充分显露股骨头及其关节软骨面，判断病变区，直视下于股骨头颈交界处Adams弓上方开一1.5 cm×1.0 cm大小的骨窗，开窗骨片保留备用。然后用球形磨钻从骨窗口伸入头内，将坏死和硬化骨质完全磨除，并用刮匙彻底清除，直至出现有渗血的松质骨，同时探查股骨头关节软骨面情况。在清除坏死骨病灶的空腔内，以就近部位所取之髂骨松质骨植入。用锤骨棒将植入的松质骨锤紧，并使塌陷的软骨抬起，股骨头恢复球面外形，空腔填满后，再将开窗骨片盖回骨窗口处。
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1.3 术后处理及结果
术后牵引2～3周，患肢放在关节练习器上，使髋关节持续被动功能锻炼2～3个月；半年内患肢不负重扶拐行走，以后逐渐由扶拐慢行过渡到正常行走，此过程需1年。本组全部获得1～3年随访，所有患者均取得满意效果；疼痛消失、不扶拐，行走距离无限制，下蹲正常或基本正常；股骨头病灶区植骨愈合良好(图1、2)，形状恢复正常。骨愈合时间为4～10个月，平均6个月。
图1 CT术前左股骨头缺血坏死
Fig. 1 Preoperative CT films of ischemic necrosis in the left femoral head
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图2 CT术后10个月植骨愈合良好
Fig. 2 Ten months after operation, the bone graft healed excellently
2 讨论
2.1 手术适应证
许多学者认为对股骨头缺血性坏死的治疗应早期手术，以中止或逆转病变，达到保留股骨头和髋关节功能。因此对MarcusⅠ～Ⅳ期患者，多选择保留股骨头的姑息性手术治疗。而Ⅴ、Ⅵ期患者由于有严重退行性关节炎表现，股骨头变扁、坏死区碎裂、关节间隙变窄和骨赘形成，甚至导致关节半脱位，致使髋关节功能严重障碍，故只好选用人工全髋关节置换术。
本组均属于MarcusⅢ、Ⅳ期患者。而Ⅰ、Ⅱ期患者X线上虽然显示股骨头有斑点状致密影或坏死区周围骨密度增高， 但因临床上无明显症状，故多不愿接受手术治疗，寄希望于保守疗法。我们所介绍的股骨头颈处开窗病灶清除植骨术，适用于MarcusⅠ～Ⅳ期患者。其目的是通过病灶清除，达到降低骨内压、促进静脉回流和改善股骨头供血条件；在病灶区空腔内植骨，是为骨修复提供骨材料、重建骨小梁、支撑关节面、防止或修复股骨头塌陷。
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2.2 手术成功要点
操作简便、创伤小，所有手术过程均可在同一手术野内完成，易于推广，且手术效果良好。本组经术后随诊，尚无一例因术后效果差，而需行二次手术或行全髋关节置换术者。我们认为该治疗方法，必须达到以下要求，才有较好疗效。
2.2.1 彻底清除病灶 股骨头缺血坏死的主要病理改变，是受累部位病灶周围的微血管栓塞，而导致病灶中央的骨组织坏死，其周边组织出现修复性的骨质硬化，从而影响骨质的进一步吸收代谢，以导致骨组织坏死的进行性加重。因此，病灶清除时，不但要去除病灶中心部位的坏死骨组织，对病灶周围的硬化骨也须彻底清除，直至出现有渗血的正常骨组织，只有这样才能为重建血运修复骨质创造有利条件。以往采用直径6～8 mm的空心钻，从股骨大粗隆向股骨头颈部钻孔，只能起到暂时性的减压作用，因为减压隧道只有6～8 mm的直行空间，是无法将头内坏死骨彻度清除的。其远期疗效不佳，Ⅱ期患者的失败率为87%[3]。在很大程度上与病灶清除范围受限，血运障碍未完全消除有关。
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2.2.2 充分植骨填塞骨腔 股骨头病灶清除后，其头内空腔必须填充大量的松质骨， 一方面为骨修复提供成骨条件，另一方面对空腔起到充填支撑作用。操作中强调用锤骨棒将松质骨紧密填入空腔，并要求将塌陷的软骨顶起，以恢复其股骨头的正常球面形状。彻底的病灶清除，尤其是将病灶区的硬化骨质去除直至渗血，这不仅消除了血供障碍因素，同时为头内空腔提供了一部分有成骨潜能的骨髓血，在此基础上植入自体松质骨，使其成骨效应更加良好[4]。
2.2.3 术后牵引及早期功能锻炼 术后牵引2～3周，既可减轻或消除术后切口疼痛，又能解除因下肢肌肉收缩，或关节囊内压力增加对股骨头的挤压，以防止股骨头塌陷和软骨受损。牵引过程中，应在医生指导下做髋关节的被动屈曲，内收、外展活动，每日早、晚各一次，对增加髋关节活动范围有好处。
早期功能锻炼，一方面有利于关节软骨的营养获得，促进软骨细胞的修复与再生；另一方面早期的关节活动有利于减少周围组织的粘连，从而保证髋关节功能最大限度地恢复。这种功能锻炼必须强调无疼痛条件下的被动活动。因为早期主动的功能锻炼，存在因肌肉的主动收缩，而导致对股骨头的压力增大，有可能出现股骨头的再次塌陷变形而影响关节功能。
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作者单位：张伯勋(解放军总医院骨科，北京，100853)
朱守荣(解放军总医院骨科，北京，100853)
郭义柱(解放军总医院骨科，北京，100853)
梁雨田(解放军总医院骨科，北京，100853)
刘郑生(解放军总医院骨科，北京，100853)
肖嵩华(解放军总医院骨科，北京，100853)
王志刚(解放军总医院骨科，北京，100853)
参考文献：
[1]赵建华，蒋祖言，卓光富.成人股骨头缺血性坏死的诊断与治疗.中国修复重建外科杂志，1996；10(3)：193
, http://www.100md.com
[2]Marcus ND,Enneking WF,Massam RA.The silent hip in idiopathic aseptic necrosis:Treatment by bone-grafting.J Bone Joint Surg (Am),1973;55(7):1 351
[3]Powell ET,Lanzer WL,Mankey MG.Core decompression for early osteonecrosis of the hip in high risk patients.Clin Orthop,1997;335:181
[4]张伯勋，陶笙，卢世璧，等.自体骨膜碎片血肿内植入修复骨缺损的实验研究与临床应用.中华外科杂志，1996；34(3)：182, http://www.100md.com
摘 要：目的 寻求治疗股骨头缺血性坏死的简便而有效的手术方法。方法 设计一种于股骨头颈交界处开窗、坏死骨清除减压、髂骨松质骨填充植骨术，术后配合牵引髋关节，早期持续被动功能锻炼的方法，治疗股骨头缺血性坏死20例29个股骨头。结果 20例29个股骨头经1～3年随访，效果满意。髋痛消失，髋关节功能良好，行走及下蹲正常或基本正常。结论 此术式可彻底清除坏死骨，消除血供障碍因素，为重建血运修复骨质创造条件，在病灶清除后的股骨头空腔内，填充大量松质骨支撑软骨面，为骨修复提供成骨条件。早期髋关节持续被动功能锻炼对关节软骨的修复和预防关节粘连是极为有利的。此法操作简便，创伤小，效果好。
关键词：股骨头 缺血性坏死 病灶清除 植骨术
股骨头缺血性坏死病因复杂，一般认为与使用激素、饮酒及外伤等因素有关。临床表现主要是患侧髋关节疼痛及功能障碍，是一种严重影响患者健康的骨关节疾病。治疗方法很多[1]，诸如口服中药、岩蕊减压术、血管束植入、带血管骨膜或骨瓣移植术，严重者行人工髋关节置换术。我科自1994年～1998年开展股骨头头下开窗，坏死骨清除减压植骨术，治疗股骨头缺血性坏死20例29个股骨头，收到满意效果，报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料
本组20例29个股骨头，男16例，女4例。年龄27～49岁。双侧9例，左侧5例，右侧6例。饮酒致病者8例，使用激素者4例，同时使用激素且饮酒者3例，另5例与外伤及其它因素有关。出现症状至就诊时间最短者2个月，最长者3年。所有患者术前行X线片、CT或MRI检查，按Marcus[2]分期均属Ⅲ、Ⅳ期。全部患者行股骨头颈交界处Adams弓上方开窗，病灶清除减压植骨术。
1.2 手术方法
患者仰卧位，患侧垫高，硬膜外麻醉或全身麻醉，切口选用髋关节前切口，显露髂嵴后，从其下方的缝匠肌与阔筋膜张肌之间分离并向两侧牵开，将缝匠肌与其深处的股直肌一并拉向内侧，不必切断起点，即可显露出前侧关节囊。切开关节囊后，将髋关节外旋、内收或在“4”字试验状态下，充分显露股骨头及其关节软骨面，判断病变区，直视下于股骨头颈交界处Adams弓上方开一1.5 cm×1.0 cm大小的骨窗，开窗骨片保留备用。然后用球形磨钻从骨窗口伸入头内，将坏死和硬化骨质完全磨除，并用刮匙彻底清除，直至出现有渗血的松质骨，同时探查股骨头关节软骨面情况。在清除坏死骨病灶的空腔内，以就近部位所取之髂骨松质骨植入。用锤骨棒将植入的松质骨锤紧，并使塌陷的软骨抬起，股骨头恢复球面外形，空腔填满后，再将开窗骨片盖回骨窗口处。
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1.3 术后处理及结果
术后牵引2～3周，患肢放在关节练习器上，使髋关节持续被动功能锻炼2～3个月；半年内患肢不负重扶拐行走，以后逐渐由扶拐慢行过渡到正常行走，此过程需1年。本组全部获得1～3年随访，所有患者均取得满意效果；疼痛消失、不扶拐，行走距离无限制，下蹲正常或基本正常；股骨头病灶区植骨愈合良好(图1、2)，形状恢复正常。骨愈合时间为4～10个月，平均6个月。
图1 CT术前左股骨头缺血坏死
Fig. 1 Preoperative CT films of ischemic necrosis in the left femoral head
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图2 CT术后10个月植骨愈合良好
Fig. 2 Ten months after operation, the bone graft healed excellently
2 讨论
2.1 手术适应证
许多学者认为对股骨头缺血性坏死的治疗应早期手术，以中止或逆转病变，达到保留股骨头和髋关节功能。因此对MarcusⅠ～Ⅳ期患者，多选择保留股骨头的姑息性手术治疗。而Ⅴ、Ⅵ期患者由于有严重退行性关节炎表现，股骨头变扁、坏死区碎裂、关节间隙变窄和骨赘形成，甚至导致关节半脱位，致使髋关节功能严重障碍，故只好选用人工全髋关节置换术。
本组均属于MarcusⅢ、Ⅳ期患者。而Ⅰ、Ⅱ期患者X线上虽然显示股骨头有斑点状致密影或坏死区周围骨密度增高， 但因临床上无明显症状，故多不愿接受手术治疗，寄希望于保守疗法。我们所介绍的股骨头颈处开窗病灶清除植骨术，适用于MarcusⅠ～Ⅳ期患者。其目的是通过病灶清除，达到降低骨内压、促进静脉回流和改善股骨头供血条件；在病灶区空腔内植骨，是为骨修复提供骨材料、重建骨小梁、支撑关节面、防止或修复股骨头塌陷。
, http://www.100md.com
2.2 手术成功要点
操作简便、创伤小，所有手术过程均可在同一手术野内完成，易于推广，且手术效果良好。本组经术后随诊，尚无一例因术后效果差，而需行二次手术或行全髋关节置换术者。我们认为该治疗方法，必须达到以下要求，才有较好疗效。
2.2.1 彻底清除病灶 股骨头缺血坏死的主要病理改变，是受累部位病灶周围的微血管栓塞，而导致病灶中央的骨组织坏死，其周边组织出现修复性的骨质硬化，从而影响骨质的进一步吸收代谢，以导致骨组织坏死的进行性加重。因此，病灶清除时，不但要去除病灶中心部位的坏死骨组织，对病灶周围的硬化骨也须彻底清除，直至出现有渗血的正常骨组织，只有这样才能为重建血运修复骨质创造有利条件。以往采用直径6～8 mm的空心钻，从股骨大粗隆向股骨头颈部钻孔，只能起到暂时性的减压作用，因为减压隧道只有6～8 mm的直行空间，是无法将头内坏死骨彻度清除的。其远期疗效不佳，Ⅱ期患者的失败率为87%[3]。在很大程度上与病灶清除范围受限，血运障碍未完全消除有关。
, 百拇医药
2.2.2 充分植骨填塞骨腔 股骨头病灶清除后，其头内空腔必须填充大量的松质骨， 一方面为骨修复提供成骨条件，另一方面对空腔起到充填支撑作用。操作中强调用锤骨棒将松质骨紧密填入空腔，并要求将塌陷的软骨顶起，以恢复其股骨头的正常球面形状。彻底的病灶清除，尤其是将病灶区的硬化骨质去除直至渗血，这不仅消除了血供障碍因素，同时为头内空腔提供了一部分有成骨潜能的骨髓血，在此基础上植入自体松质骨，使其成骨效应更加良好[4]。
2.2.3 术后牵引及早期功能锻炼 术后牵引2～3周，既可减轻或消除术后切口疼痛，又能解除因下肢肌肉收缩，或关节囊内压力增加对股骨头的挤压，以防止股骨头塌陷和软骨受损。牵引过程中，应在医生指导下做髋关节的被动屈曲，内收、外展活动，每日早、晚各一次，对增加髋关节活动范围有好处。
早期功能锻炼，一方面有利于关节软骨的营养获得，促进软骨细胞的修复与再生；另一方面早期的关节活动有利于减少周围组织的粘连，从而保证髋关节功能最大限度地恢复。这种功能锻炼必须强调无疼痛条件下的被动活动。因为早期主动的功能锻炼，存在因肌肉的主动收缩，而导致对股骨头的压力增大，有可能出现股骨头的再次塌陷变形而影响关节功能。
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作者单位：张伯勋(解放军总医院骨科，北京，100853)
朱守荣(解放军总医院骨科，北京，100853)
郭义柱(解放军总医院骨科，北京，100853)
梁雨田(解放军总医院骨科，北京，100853)
刘郑生(解放军总医院骨科，北京，100853)
肖嵩华(解放军总医院骨科，北京，100853)
王志刚(解放军总医院骨科，北京，100853)
参考文献：
[1]赵建华，蒋祖言，卓光富.成人股骨头缺血性坏死的诊断与治疗.中国修复重建外科杂志，1996；10(3)：193
, http://www.100md.com
[2]Marcus ND,Enneking WF,Massam RA.The silent hip in idiopathic aseptic necrosis:Treatment by bone-grafting.J Bone Joint Surg (Am),1973;55(7):1 351
[3]Powell ET,Lanzer WL,Mankey MG.Core decompression for early osteonecrosis of the hip in high risk patients.Clin Orthop,1997;335:181
[4]张伯勋，陶笙，卢世璧，等.自体骨膜碎片血肿内植入修复骨缺损的实验研究与临床应用.中华外科杂志，1996；34(3)：182, http://www.100md.com