联合皮瓣修复软组织缺损
张功林 葛宝丰 荆浩 张军华 曾述强 王清 王世勇
摘 要：目的 报告一端带蒂另一端吻合血管的联合皮瓣修复软组织缺损的临床结果。方法 1990年10月～1995年8月应用联合皮瓣技术修复5例肢体软组织缺损和1例骶部褥疮，缺损范围为15 cm×30 cm～16 cm×70 cm。其中5例应用肌皮瓣，1例应用皮瓣。切取的联合皮瓣最小15 cm×40 cm，最大12 cm×80 cm。结果 联合皮瓣均成活，取得了满意的效果，仅1例发生浅表感染，使用抗生素后治愈。随访3～6年，皮瓣颜色、质地及厚薄均较好，肢体功能恢复满意。供区愈合良好。无明显并发症发生。结论 一端带蒂另一端吻合血管的联合皮瓣移植，适宜肢体大面积软组织缺损的修复。
关键词：联合皮瓣 软组织缺损 小血管吻合
肢体纵向大面积软组织缺损，骨及重要组织外露，较少见，一期修复较为困难。1990年10月～1995年8月，我们采用一端带蒂另一端吻合血管的联合皮瓣移植修复5例肢体软组织缺损和1例骶部褥疮，取得满意效果，报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
本组6例，男5例，女1例。年龄16～32岁，平均26岁。软组织缺损原因：1例为胸12椎体爆裂性骨折伴完全性截瘫(Frankel A级)，伴有骶部褥疮，骶骨大部分外露，曾两次局部皮瓣转移修复失败。另5例为车祸或机械损伤所致的四肢软组织缺损，其中右下肢和左上肢纵向大面积软组织缺损各1例，右上肢毁损伴软组织缺损3例。
一端带蒂另一端吻合血管的联合皮瓣类型：①肩胛-背阔肌-下腹部皮瓣(1例)；②肩胛旁-腹股沟皮瓣(1例)；③胸外侧-脐旁皮瓣(1例)；④双肩胛-上臂外侧皮瓣(1例)；⑤背阔肌-脐旁皮瓣(2例)。软组织缺损大小为15 cm×30 cm～16 cm×70 cm。切取皮瓣大小为15 cm×40 cm～12 cm×80 cm。血管吻合情况：5例吻合动、静各1条，1例仅吻合动脉1条。
术后经过顺利，未发生血管危象，联合皮瓣全部成活，1例皮缘浅表感染，使用抗生素后治愈。随访3～6年，平均4.5年，皮瓣颜色、质地及厚薄均较好，肢体功能恢复满意。供区愈合良好。无明显并发症发生。
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2 典型病例
患者 男，17岁。因车祸致右下肢纵向大面积软组织缺损4小时入院。检查：右下肢从腹股沟至足背大面积软组织缺损，长95 cm，宽8～15 cm，股动、静脉和股神经部分外露，胫骨上部、髌骨部分骨质和肌腱外露，胫骨结节和髌骨表面部分骨质缺损，整个创面污染较重(图1)。手术方法：急诊行清创术，去除创面失活坏死的组织，并从局部游离出胫背动、静脉备用。然后，从同侧肩峰至腹股沟中内1/3交界处做一联线为皮瓣轴线，设计肩胛-背阔肌-下腹部联合皮瓣，范围12 cm×80 cm。先切取肩胛和背阔肌皮瓣，游离出供给背阔肌皮瓣的胸背动、静脉后，将其结扎切断，连同肩胛和背阔肌皮瓣向下翻转至脐平面，再切取以腹壁下动脉为血供的下腹部皮瓣，显露出腹壁下动脉和伴行静脉，将其从腹直肌中游离出来，注意保护供给皮瓣的脐旁穿支，连同肩胛和背阔肌皮瓣一起带蒂旋转180°(图2)，修复受区创面；将另一端连带的胸背动、静脉分别与受区胫前动、静脉相吻合，足背创面行游离植皮修复，供区创面直接缝合。术后经过顺利，联合皮瓣全部成活(图3)。术后随访3年，供区愈合满意(图4)，仅见一长线形瘢痕，外形尚好，未见明显功能障碍。受区肢体功能恢复满意。
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图1 受区创面 图2 皮瓣游离后
Fig. 1 The recipient wound Fig. 2 After free of flaps
图3 受区修复后外形
Fig. 3 The contour of the recipient site after repair
图4 供区外形
, 百拇医药
Fig. 4 The contour of the donor site
3 讨论
3.1 手术指征
根据本组临床应用体会：一端带蒂另一端吻合血管的联合皮瓣移植术，可用于各种原因所致的较大面积的软组织缺损，伴有骨和肌腱等重要组织的外露，需行皮瓣移植术修复，以及单块皮瓣难以满足修复的病例。在决定手术方案时，还必须考虑受区情况，应能解剖出可供吻合的血管。
3.2 手术时机
我们认为，需行皮瓣或肌皮瓣修复时，以彻底清创后一期修复为好。因一期修复疗程短，痛苦小，可最大限度地保留有生机的组织，还有利于肢体功能的恢复。本组4例在急诊清创后，即行一期修复，均取得了满意的效果。但对伤口污染较重，早期清创难以彻底的创面，可在清创术后3～5天行手术治疗，此时坏死组织界线清楚，创面变得干净，部分坏死组织残留，可在行皮瓣手术时再次清除，手术易于成功。
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3.3 修复方法的选择
我们认为，在局部清创术后，应细心测量受区软组织缺损的面积，以确定选用联合两块或三块皮瓣。同一部位的缺损，可选用皮瓣，也可选用肌皮瓣时，考虑到肌皮瓣抗感染的能力优于皮瓣，对有死腔或感染的创面，优先选用肌皮瓣[1～3]。无论选用何种类型的皮瓣，局部细致的清创，去除失活组织和炎性肉芽组织，充分引流，以及高质量的血管吻合，对手术的成功都很重要[4]。
本组1例因受区静脉条件差，未行静脉吻合。术后皮瓣肿胀不明显，颜色正常，未见静脉回流障碍现象，皮瓣全部成活。表明联合皮瓣的带蒂端可完成整块皮瓣的静脉回流。因而，应用吻合一条动脉的方法，缩短了血管吻合时间，使血管吻合较为容易。另有2例联合了三块皮瓣，中间一块皮瓣未吻合血管，术后皮瓣也未发生循环障碍现象，皮瓣成活良好。说明三块皮瓣相互间的血管吻合丰富，两端的两块皮瓣完成了三块皮瓣的血液供给。然而，其解剖学基础尚有待于进一步探讨。
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作者单位：张功林(兰州军区总医院脊柱外科(兰州，730050))
葛宝丰(兰州军区总医院脊柱外科(兰州，730050))
荆浩(兰州军区总医院脊柱外科(兰州，730050))
张军华(兰州军区总医院脊柱外科(兰州，730050))
曾述强(兰州军区总医院脊柱外科(兰州，730050))
王清(兰州军区总医院脊柱外科(兰州，730050))
王世勇(兰州军区总医院脊柱外科(兰州，730050))
参考文献：
[1]陈立乾.广蒂股外侧肌肌瓣填塞治疗股骨慢性骨髓炎13例.中国修复重建外科杂志，1998；12(6)：383
[2]张 春，黄 强，徐德洪.股外侧皮瓣移植修复皮肤撕脱伤后感染创面二例.中国修复重建外科杂志，1998；12(4)：256
[3]谢德如，杜忠贵.皮瓣移植修复四肢软组织缺损.中国修复重建外科杂志，1995；9(2)：114
[4]汪云轩，姚志喜，汪 涛，等.皮瓣肌皮瓣在修复下肢皮肤软组织缺损中的应用.中华显微外科杂志，1997；20(4)：302, 百拇医药
摘 要：目的 报告一端带蒂另一端吻合血管的联合皮瓣修复软组织缺损的临床结果。方法 1990年10月～1995年8月应用联合皮瓣技术修复5例肢体软组织缺损和1例骶部褥疮，缺损范围为15 cm×30 cm～16 cm×70 cm。其中5例应用肌皮瓣，1例应用皮瓣。切取的联合皮瓣最小15 cm×40 cm，最大12 cm×80 cm。结果 联合皮瓣均成活，取得了满意的效果，仅1例发生浅表感染，使用抗生素后治愈。随访3～6年，皮瓣颜色、质地及厚薄均较好，肢体功能恢复满意。供区愈合良好。无明显并发症发生。结论 一端带蒂另一端吻合血管的联合皮瓣移植，适宜肢体大面积软组织缺损的修复。
关键词：联合皮瓣 软组织缺损 小血管吻合
肢体纵向大面积软组织缺损，骨及重要组织外露，较少见，一期修复较为困难。1990年10月～1995年8月，我们采用一端带蒂另一端吻合血管的联合皮瓣移植修复5例肢体软组织缺损和1例骶部褥疮，取得满意效果，报告如下。
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1 临床资料
本组6例，男5例，女1例。年龄16～32岁，平均26岁。软组织缺损原因：1例为胸12椎体爆裂性骨折伴完全性截瘫(Frankel A级)，伴有骶部褥疮，骶骨大部分外露，曾两次局部皮瓣转移修复失败。另5例为车祸或机械损伤所致的四肢软组织缺损，其中右下肢和左上肢纵向大面积软组织缺损各1例，右上肢毁损伴软组织缺损3例。
一端带蒂另一端吻合血管的联合皮瓣类型：①肩胛-背阔肌-下腹部皮瓣(1例)；②肩胛旁-腹股沟皮瓣(1例)；③胸外侧-脐旁皮瓣(1例)；④双肩胛-上臂外侧皮瓣(1例)；⑤背阔肌-脐旁皮瓣(2例)。软组织缺损大小为15 cm×30 cm～16 cm×70 cm。切取皮瓣大小为15 cm×40 cm～12 cm×80 cm。血管吻合情况：5例吻合动、静各1条，1例仅吻合动脉1条。
术后经过顺利，未发生血管危象，联合皮瓣全部成活，1例皮缘浅表感染，使用抗生素后治愈。随访3～6年，平均4.5年，皮瓣颜色、质地及厚薄均较好，肢体功能恢复满意。供区愈合良好。无明显并发症发生。
, 百拇医药
2 典型病例
患者 男，17岁。因车祸致右下肢纵向大面积软组织缺损4小时入院。检查：右下肢从腹股沟至足背大面积软组织缺损，长95 cm，宽8～15 cm，股动、静脉和股神经部分外露，胫骨上部、髌骨部分骨质和肌腱外露，胫骨结节和髌骨表面部分骨质缺损，整个创面污染较重(图1)。手术方法：急诊行清创术，去除创面失活坏死的组织，并从局部游离出胫背动、静脉备用。然后，从同侧肩峰至腹股沟中内1/3交界处做一联线为皮瓣轴线，设计肩胛-背阔肌-下腹部联合皮瓣，范围12 cm×80 cm。先切取肩胛和背阔肌皮瓣，游离出供给背阔肌皮瓣的胸背动、静脉后，将其结扎切断，连同肩胛和背阔肌皮瓣向下翻转至脐平面，再切取以腹壁下动脉为血供的下腹部皮瓣，显露出腹壁下动脉和伴行静脉，将其从腹直肌中游离出来，注意保护供给皮瓣的脐旁穿支，连同肩胛和背阔肌皮瓣一起带蒂旋转180°(图2)，修复受区创面；将另一端连带的胸背动、静脉分别与受区胫前动、静脉相吻合，足背创面行游离植皮修复，供区创面直接缝合。术后经过顺利，联合皮瓣全部成活(图3)。术后随访3年，供区愈合满意(图4)，仅见一长线形瘢痕，外形尚好，未见明显功能障碍。受区肢体功能恢复满意。
, 百拇医药
图1 受区创面 图2 皮瓣游离后
Fig. 1 The recipient wound Fig. 2 After free of flaps
图3 受区修复后外形
Fig. 3 The contour of the recipient site after repair
图4 供区外形
, 百拇医药
Fig. 4 The contour of the donor site
3 讨论
3.1 手术指征
根据本组临床应用体会：一端带蒂另一端吻合血管的联合皮瓣移植术，可用于各种原因所致的较大面积的软组织缺损，伴有骨和肌腱等重要组织的外露，需行皮瓣移植术修复，以及单块皮瓣难以满足修复的病例。在决定手术方案时，还必须考虑受区情况，应能解剖出可供吻合的血管。
3.2 手术时机
我们认为，需行皮瓣或肌皮瓣修复时，以彻底清创后一期修复为好。因一期修复疗程短，痛苦小，可最大限度地保留有生机的组织，还有利于肢体功能的恢复。本组4例在急诊清创后，即行一期修复，均取得了满意的效果。但对伤口污染较重，早期清创难以彻底的创面，可在清创术后3～5天行手术治疗，此时坏死组织界线清楚，创面变得干净，部分坏死组织残留，可在行皮瓣手术时再次清除，手术易于成功。
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3.3 修复方法的选择
我们认为，在局部清创术后，应细心测量受区软组织缺损的面积，以确定选用联合两块或三块皮瓣。同一部位的缺损，可选用皮瓣，也可选用肌皮瓣时，考虑到肌皮瓣抗感染的能力优于皮瓣，对有死腔或感染的创面，优先选用肌皮瓣[1～3]。无论选用何种类型的皮瓣，局部细致的清创，去除失活组织和炎性肉芽组织，充分引流，以及高质量的血管吻合，对手术的成功都很重要[4]。
本组1例因受区静脉条件差，未行静脉吻合。术后皮瓣肿胀不明显，颜色正常，未见静脉回流障碍现象，皮瓣全部成活。表明联合皮瓣的带蒂端可完成整块皮瓣的静脉回流。因而，应用吻合一条动脉的方法，缩短了血管吻合时间，使血管吻合较为容易。另有2例联合了三块皮瓣，中间一块皮瓣未吻合血管，术后皮瓣也未发生循环障碍现象，皮瓣成活良好。说明三块皮瓣相互间的血管吻合丰富，两端的两块皮瓣完成了三块皮瓣的血液供给。然而，其解剖学基础尚有待于进一步探讨。
, http://www.100md.com
作者单位：张功林(兰州军区总医院脊柱外科(兰州，730050))
葛宝丰(兰州军区总医院脊柱外科(兰州，730050))
荆浩(兰州军区总医院脊柱外科(兰州，730050))
张军华(兰州军区总医院脊柱外科(兰州，730050))
曾述强(兰州军区总医院脊柱外科(兰州，730050))
王清(兰州军区总医院脊柱外科(兰州，730050))
王世勇(兰州军区总医院脊柱外科(兰州，730050))
参考文献：
[1]陈立乾.广蒂股外侧肌肌瓣填塞治疗股骨慢性骨髓炎13例.中国修复重建外科杂志，1998；12(6)：383
[2]张 春，黄 强，徐德洪.股外侧皮瓣移植修复皮肤撕脱伤后感染创面二例.中国修复重建外科杂志，1998；12(4)：256
[3]谢德如，杜忠贵.皮瓣移植修复四肢软组织缺损.中国修复重建外科杂志，1995；9(2)：114
[4]汪云轩，姚志喜，汪 涛，等.皮瓣肌皮瓣在修复下肢皮肤软组织缺损中的应用.中华显微外科杂志，1997；20(4)：302, 百拇医药