带血管肌腱移植的临床应用综述
徐靖宏 李青峰 钱云良 张涤生
摘 要：目的 明确带血管肌腱移植的适应证，评价现有各供区的优缺点。方法 回顾近年来，带血管肌腱移植的实验研究和临床应用，总结包括带足背动脉伸趾肌腱和带桡动脉掌长肌腱等现有各供区的解剖特点和临床用途。结果 带血管肌腱移植适用于血运条件较差的受植床，具有愈合快，粘连轻的优点，但现有各供腱均有供区损伤较大的缺点。结论 带血管肌腱移植的应用前景取决于探索新供区。
关键词：带血管肌腱 移植 血管化
带血管的肌腱游离移植因移植的肌腱通过腱周筋膜组织血管网，获得充分血供，使传统的肌腱游离移植从成腱替代过程转变为肌腱断端愈合过程，同时腱周筋膜的存在使肌腱移植对受植床的要求降低，并大大减轻了术后粘连。现将带血管肌腱移植的解剖研究及临床应用综述如下。
1 带血管肌腱移植的适应证
, 百拇医药
许多研究表明，带血供的肌腱移植愈合快，粘连形成少，肌腱活动性好，适应于受植床因感染、血肿或瘢痕化致血运不佳的条件。Singer用猴伸拇肌腱作对比研究，证实在正常受植床上，带血供的肌腱移植在远、近吻合口及移植腱段处的组织学结构更趋正常，肌腱与周围组织的粘连更轻。Moriyama[1]为进一步研究在血运较差受植床上肌腱移植，设计了随机对照的动物实验。用液氮损伤兔后肢腓骨肌腱及其周围组织，造成受植床瘢痕化，2周后以吻合胫后血管的胫后肌腱连同腱周筋膜组织做游离移植。修复腓骨肌腱，并以不吻合血管的同一腱段及腱周筋膜组织作为对照。术后3周，实验组肌腱形态基本正常，与腱周筋膜间隙清晰，无粘连形成，微血管造影显示肌腱与腱周组织血运充足，无外生血管浸润；6周时肌腱与腱周组织仅少许膜状粘连；9～12个月粘连消失。对照组在3周时腱细胞出现降解，细胞成份增多，外生血管侵入肌腱与腱周组织间隙，腱周组织肿胀；6周时，进一步增生粘连；9个月时粘连减轻，至12个月基本消失。肌腱抽拉实验显示，实验组抽拉时所需力较小，呈单峰型力-时曲线，而对照组所需力较大，并呈多峰型曲线。以上结果表明，在血运较差的受植床上，带血管的肌腱移植愈合快，粘连轻，滑动好，能承受术后早期的主动活动。
, 百拇医药
Suzuki等通过长期随访和临床病例对照研究，总结了带血管的肌腱皮瓣与传统游离肌腱移植相比，在临床应用上具有可即时移植，肌腱长度易于估计，对受植床要求低，可同时修复皮肤缺损，术后不必长期固定的优点。
2 临床应用回顾
1979年，Taylor和Townsend首先报道吻合足背血管的伸拇、伸趾肌腱皮瓣，一期修复手指皮肤、伸肌腱复合伤；吻合旋髂浅血管的腹外斜肌腱膜皮肤，修复足背皮瓣、肌腱复合损伤。通过新鲜尸体灌注解剖研究，观察到上述皮瓣血管蒂与腱周组织通过分支血管网，腱周组织与肌腱通过血管穿支，存在稳定的血供关系。从理论上推测这种带血供的肌腱移植，愈合快，粘连轻，适用于血运条件差的受植床一次性修复肌腱皮肤复合缺损。此后，这种肌腱移植，特别是带足背血管的伸肌腱皮瓣为临床常用，但也发现供区取肌腱时需在足背深筋膜下层，易影响供区创面植皮修复效果。Reid和Moss在通过解剖研究后，以桡动脉前臂逆行岛状掌长肌腱皮瓣，修复手部各种伸、屈肌腱。由于牺牲桡动脉的代价较大，Glasson和Lorie改用尺动脉的前臂逆行岛状掌长肌腱皮瓣，但仍难以避免牺牲手部重要血管。Hou等[2]则用肱三头肌腱皮瓣，通过吻合桡侧副血管游离移植，但其后并未见广泛应用的报道，可能与供腱质地不理想有关。随着静脉动脉化皮瓣的广泛应用，Inoue等[3]报道前臂静脉动脉化掌长肌腱皮瓣修复指屈肌腱缺损，被广泛应用和研究[4]，然而供腱血管化的可靠性仍需深入论证。
, 百拇医药
带血管的肌腱皮瓣不适用无皮肤缺损的肌腱移植。Morrison报道去除足背皮肤的伸趾长肌腱，吻合足背血管游离移植的实验和临床应用，获得好评。
3 临床应用和解剖研究现状
3.1 带足背动脉的伸趾肌腱皮瓣
足背可提供的血管化肌腱有伸
母长、伸趾长和伸趾短肌腱，临床取伸趾长肌腱已足敷应用[5]。沈祖尧[6]通过解剖研究证明，足背动脉及分支在第2、3伸趾长肌腱浅层的深筋膜平面发出多支细小分支，通过肌腱近、中段的腱周膜分布至肌腱；第4、5伸趾长肌腱主要由跗外动脉、弓形动脉及分支在肌腱深层向腱周组织及腱膜发出小血管供血。各肌腱在中段处有3～4 cm的滑动性，而在远端趾关节附近，肌腱与皮肤附着紧密，滑动性差。多根肌腱移植常选取滑动性较好的中段，可用长度为10～15 cm，单根移植以第2伸趾肌腱多用。切取该肌腱皮瓣时，应注意带上供腱的腱周筋膜，以保证供腱血管化。该肌腱皮瓣主要用于修复手背皮肤、伸肌腱复合损伤，也多用于修复掌部屈肌腱，皮肤复合损伤。皮瓣质地薄，供腱数目多，血管化良好，解剖结构与手部类似是其主要优点，目前临床应用较广泛。但由于足背切取层次较深，供区创面多无筋膜组织残留，损伤很大。在Caroli等[7]报道的3例中，有2例足背远端植皮坏死，并建议足背供区面以皮瓣修复为宜，这无疑大大增加了手术难度，严重地限制了其应用。
, 百拇医药
3.2 带桡动脉的前臂肌腱皮瓣
Yajima等[8]发现前臂除掌长肌腱为主要的可血管化的供腱外，肱桡肌腱及桡侧腕屈肌腱也可作为血管化供腱，均通过以桡动脉为蒂的前臂逆行岛状肌腱皮瓣，修复手屈、伸肌腱。掌长肌腱血供除来源于肱动脉的掌长肌支外，桡、尺动脉的3～5条直径小于0.5 mm的细小分支均经深筋膜达腱膜供血，并在中、下段密集分布，腱内各段血管均匀，稀疏分布，为毛细血管至终末微动脉。肱桡肌腱及桡侧腕屈肌腱也有类似血供情况。切取时在前臂深筋膜下层将腱周深筋膜包裹肌腱，掌长肌腱根据需要还可在中段断开分做两条移植，以增加供腱数。该肌腱皮瓣优点是解剖稳定，血管化程度可靠，操作简便。但牺牲桡动脉，代价高昂，且不适用于前臂血管同时损伤的病例。另外，前臂供腱的滑动性稍显不足。
3.3 带尺动脉的前臂肌腱皮瓣
以尺动脉为蒂的皮瓣主要复合掌长肌腱，也可带尺侧腕屈肌腱和废用的屈指浅肌腱[9]，其血管化程度均较可靠。操作简便，供区相对隐蔽，常用于替代以桡动脉为蒂的肌腱皮瓣，但同样需付出牺牲手部重要动脉的代价。
, 百拇医药
3.4 肱三头肌腱皮瓣
臂外侧皮瓣为肌间隙型皮瓣，由肱深动脉分支桡侧副动脉供血，其伴行静脉在与桡神经相遇处呈网状分布。肱三头肌腱在附着于鹰咀处形成长15 cm，宽5 cm的腱膜，质地尚坚固，其外侧半可供做肌腱移植。研究表明[3]，桡侧副动脉小分支形成丰富的血管网营养腱周膜。切取时将腱膜卷成圆状，与皮瓣一起做吻合血管的游离移植，修复手、足、前臂屈伸肌腱，切取后对关节功能无影响。该供腱属滑膜外肌腱，供腱膜状的组织结构和营养代谢方式与滑膜内肌腱有明显区别，修复Ⅱ区屈肌腱欠妥。
3.5 带旋髂浅血管的腹外斜肌腱膜
旋髂浅动脉不仅为腹股沟皮瓣的血供动脉，又发出丰富的小分支营养表面疏松组织和腹外斜肌腱膜[9]。切取时，应保护腱膜表面组织，将片状腱膜卷成圆状，连同腹股沟皮瓣，做吻合血管的游离移植，主要修复足部皮肤与肌腱包括跟腱的复合伤。其腱膜状的组织结构亦不适宜修复手部屈肌腱。
, 百拇医药
3.6 静脉动脉化掌长肌腱皮瓣
前臂静脉动脉化掌长肌腱皮瓣切取简便，可一期修复各种手指屈、伸肌腱复合皮肤缺损，疗效可靠[3]。切取时将含前臂适当粗细静脉的皮肤复合小段带前臂筋膜的肌腱一起游离移植，血管区可采用倒置后远、近端均与动脉吻合(动脉→动脉)型。若近端无可供吻合动脉，也可采用浅静脉进行吻合(动脉→静脉)型。刘茂文等[4]对兔胫后肌腱通过静脉动脉化游离移植后，进行组织学观察，发现肌腱的滑动性及愈合进程，均优于传统肌腱移植。
4 带血管肌腱移植的研究方向
4.1 不带皮肤的肌腱移植
目前，临床应用多为带血供的肌腱皮瓣，肌腱作为复合皮瓣的一个组成部分，通过共同的血管蒂，使肌腱达到血管化，不适合修复不伴皮肤缺损的肌腱损伤。Morrison通过动物实验，将猴的伸趾肌腱以吻合血管的游离移植，成功地修复屈趾肌腱，并对足背肌腱皮瓣加以改进，去除其上皮肤，仅以皮下组织携带血管化的拇长伸腱，在瘢痕化的受植床上修复屈指肌腱，收效甚佳，Torkin认为是肌腱移植的方向。该类肌腱移植，血供多通过知名动脉或其分支在深筋膜的穿支，稳定地向肌腱供血。带尺动脉或分支的环、小指屈指肌腱通过移位及吻合胫后动脉或分支的跖肌腱极有可能成为供腱[10、11]。
, 百拇医药
4.2 滑膜内肌腱的游离移植
肌腱根据来源不同可分为滑膜内肌腱和滑膜外肌腱，它们有着不同的表面组织结构和营养方式，滑膜内肌腱表面被覆一层扁平细胞的腱外膜，腱内直径相同，平行排列的纤维束，成纤维细胞均匀分布；滑膜外肌腱外被覆一层薄的疏松结缔组织，无腱外膜，肌腱内形态与滑膜内肌腱基本相似。Seiler等[12]通过动物Ⅱ区屈肌腱移植的实验发现，两种类型的肌腱移植愈合方式不同，滑膜内肌腱移植，愈合主要通过腱外膜组织增生及向断端迁移来实现，吻合处及移植腱段形成正常，粘连较少；滑膜外肌腱移植通过与腱鞘广泛粘连来实现血管化，无腱表面细胞增生和迁移过程。这种现象是由肌腱组织来源的特异性决定的，故目前提出了同源性肌腱移植的观点。在屈指肌腱这样的鞘内肌腱的修复上，主张采用同源屈指肌腱移植修复，而不宜采用掌长肌等滑膜外肌腱移植。显然，滑液在其愈合中通过腱外膜起着重要的营养作用。1985年Amadio研究了腱鞘损伤对屈肌腱愈合的影响，认为滑液虽很重要，甚至允许肌腱发生一定程度的愈合，但这种营养基本限于肌腱表面，如不与血供相结合，其支持愈合的作用是不完全的。以上研究结果，前者支持了肌腱移植的同源性原则，后者指出了血供对移植的重要性。由此可见，修复鞘内屈肌腱，以带血管的屈肌腱或同时带鞘移植，不失为一种合理的选择。相对次要或废用的环、小指屈指肌腱，通过带尺动脉或分支而血管化的岛状或吻合血管游离移植，修复拇、手指屈指肌腱，在受区腱鞘缺损或损伤时也可将血管化的腱鞘一起移植修复，这已有成功的病例报道[13]，但尚无严格的证据表明其优越性，或许这也是肌腱移植研究的方向之一。
, 百拇医药
4.3 异体活肌腱移植
异体肌腱移植在自体供腱缺乏时有突出的优点。Guimbertean等[13]报道了采用异体指浅屈肌腱，以尺动脉为蒂游离移植的临床应用，这种供腱还包括肌腱的附件——滑车和腱鞘。经1年随访，临床效果较好。由于高效免疫抑制剂的发展和受体组织配型筛选水平的提高，异体活肌腱移植值得探索。
作者单位：徐靖宏(杭州市整形医院(杭州，310014))
李青峰(上海第二医科大学附属第九人民医院整复外科(上海，200011)
钱云良(上海第二医科大学附属第九人民医院整复外科(上海，200011)
张涤生(上海第二医科大学附属第九人民医院整复外科(上海，200011)
, 百拇医药
参考文献：
[1]Moriyama M. Vascularized tendon grafting in the rabbit. J Reconstr Micro Surg, 1992;8(2)：83
[2]Hou SM, Lin TK. Vascularized tendon graft using lateral arm flap:Five microsurgery cases. Acta Orthop Scand， 1993;64(4)：373
[3]Inoue G, Tamura Y. One-staged repair of both skin and tendon digital defects using the arterialized venous flap with palmaris longus tendon. J Reconsr Microsurg, 1993;7(5)：339
, http://www.100md.com
[4]刘茂文，冯承臣，杨殿玉，等.静脉动脉化肌腱移植的实验研究.中华显微外科杂志，1997；20(1)：36
[5]Desai SS,Chuang CC, Levin LS. Microsurgical reconstruction of the extensor system. Hand Clin,1995;11(2)：471
[6]沈祖尧.吻合血管的伸肌腱移植应用研究.中华显微外科杂志，1989；12(2)：2
[7]Caroli A, Adani R, Castaguetti C, et al. Dorsalis pedis flap with vascularized extensor tendons for hand reconstruction. Plast Reconstr Surg, 1992;9(7)：1 326
, 百拇医药
[8]Yajima H, Znada Y, Shono M, et al. Radial forearm flap with vascularized flexor tendon for hand reconstruction. Plast Reconstr Surg, 1996;98(2)∶328
[9]Jeng SF. Free composite groin flap and vascularized external oblique aponeurosis for traumatic avulsion injury of the foot. J Trauma, 1993;35(1)：71
[10]郭义柱，朱盛修，刘兴春，等.血运对移植肌腱愈合的影响实验研究.中国修复重建外科杂志，1992；6(2)：105
[11]陈秉礼，陈文直，黄朝梁，等.带血管蒂的掌长肌腱移植治疗复合性手指屈肌腱损伤.中国修复重建外科杂志，1993；7(2)：78
, 百拇医药
[12]Seiler JG, Gellberman RH, Williams CS. Autogenous flexor tendon grafts:A biomechanical, mechanical, morphological study. J Bone Joint Surg(Am),1993;75∶1 004
[13]Guimbertean JC, Bandet J, Panconi B, et al. Human allotransplant of a digital flexor system vascularized on ulnar pedicle:A preliminary report and 1-year follow-up two cases. Plast Recontr Surg,1992;89(6)：1 135, 百拇医药
摘 要：目的 明确带血管肌腱移植的适应证，评价现有各供区的优缺点。方法 回顾近年来，带血管肌腱移植的实验研究和临床应用，总结包括带足背动脉伸趾肌腱和带桡动脉掌长肌腱等现有各供区的解剖特点和临床用途。结果 带血管肌腱移植适用于血运条件较差的受植床，具有愈合快，粘连轻的优点，但现有各供腱均有供区损伤较大的缺点。结论 带血管肌腱移植的应用前景取决于探索新供区。
关键词：带血管肌腱 移植 血管化
带血管的肌腱游离移植因移植的肌腱通过腱周筋膜组织血管网，获得充分血供，使传统的肌腱游离移植从成腱替代过程转变为肌腱断端愈合过程，同时腱周筋膜的存在使肌腱移植对受植床的要求降低，并大大减轻了术后粘连。现将带血管肌腱移植的解剖研究及临床应用综述如下。
1 带血管肌腱移植的适应证
, 百拇医药
许多研究表明，带血供的肌腱移植愈合快，粘连形成少，肌腱活动性好，适应于受植床因感染、血肿或瘢痕化致血运不佳的条件。Singer用猴伸拇肌腱作对比研究，证实在正常受植床上，带血供的肌腱移植在远、近吻合口及移植腱段处的组织学结构更趋正常，肌腱与周围组织的粘连更轻。Moriyama[1]为进一步研究在血运较差受植床上肌腱移植，设计了随机对照的动物实验。用液氮损伤兔后肢腓骨肌腱及其周围组织，造成受植床瘢痕化，2周后以吻合胫后血管的胫后肌腱连同腱周筋膜组织做游离移植。修复腓骨肌腱，并以不吻合血管的同一腱段及腱周筋膜组织作为对照。术后3周，实验组肌腱形态基本正常，与腱周筋膜间隙清晰，无粘连形成，微血管造影显示肌腱与腱周组织血运充足，无外生血管浸润；6周时肌腱与腱周组织仅少许膜状粘连；9～12个月粘连消失。对照组在3周时腱细胞出现降解，细胞成份增多，外生血管侵入肌腱与腱周组织间隙，腱周组织肿胀；6周时，进一步增生粘连；9个月时粘连减轻，至12个月基本消失。肌腱抽拉实验显示，实验组抽拉时所需力较小，呈单峰型力-时曲线，而对照组所需力较大，并呈多峰型曲线。以上结果表明，在血运较差的受植床上，带血管的肌腱移植愈合快，粘连轻，滑动好，能承受术后早期的主动活动。
, 百拇医药
Suzuki等通过长期随访和临床病例对照研究，总结了带血管的肌腱皮瓣与传统游离肌腱移植相比，在临床应用上具有可即时移植，肌腱长度易于估计，对受植床要求低，可同时修复皮肤缺损，术后不必长期固定的优点。
2 临床应用回顾
1979年，Taylor和Townsend首先报道吻合足背血管的伸拇、伸趾肌腱皮瓣，一期修复手指皮肤、伸肌腱复合伤；吻合旋髂浅血管的腹外斜肌腱膜皮肤，修复足背皮瓣、肌腱复合损伤。通过新鲜尸体灌注解剖研究，观察到上述皮瓣血管蒂与腱周组织通过分支血管网，腱周组织与肌腱通过血管穿支，存在稳定的血供关系。从理论上推测这种带血供的肌腱移植，愈合快，粘连轻，适用于血运条件差的受植床一次性修复肌腱皮肤复合缺损。此后，这种肌腱移植，特别是带足背血管的伸肌腱皮瓣为临床常用，但也发现供区取肌腱时需在足背深筋膜下层，易影响供区创面植皮修复效果。Reid和Moss在通过解剖研究后，以桡动脉前臂逆行岛状掌长肌腱皮瓣，修复手部各种伸、屈肌腱。由于牺牲桡动脉的代价较大，Glasson和Lorie改用尺动脉的前臂逆行岛状掌长肌腱皮瓣，但仍难以避免牺牲手部重要血管。Hou等[2]则用肱三头肌腱皮瓣，通过吻合桡侧副血管游离移植，但其后并未见广泛应用的报道，可能与供腱质地不理想有关。随着静脉动脉化皮瓣的广泛应用，Inoue等[3]报道前臂静脉动脉化掌长肌腱皮瓣修复指屈肌腱缺损，被广泛应用和研究[4]，然而供腱血管化的可靠性仍需深入论证。
, 百拇医药
带血管的肌腱皮瓣不适用无皮肤缺损的肌腱移植。Morrison报道去除足背皮肤的伸趾长肌腱，吻合足背血管游离移植的实验和临床应用，获得好评。
3 临床应用和解剖研究现状
3.1 带足背动脉的伸趾肌腱皮瓣
足背可提供的血管化肌腱有伸
母长、伸趾长和伸趾短肌腱，临床取伸趾长肌腱已足敷应用[5]。沈祖尧[6]通过解剖研究证明，足背动脉及分支在第2、3伸趾长肌腱浅层的深筋膜平面发出多支细小分支，通过肌腱近、中段的腱周膜分布至肌腱；第4、5伸趾长肌腱主要由跗外动脉、弓形动脉及分支在肌腱深层向腱周组织及腱膜发出小血管供血。各肌腱在中段处有3～4 cm的滑动性，而在远端趾关节附近，肌腱与皮肤附着紧密，滑动性差。多根肌腱移植常选取滑动性较好的中段，可用长度为10～15 cm，单根移植以第2伸趾肌腱多用。切取该肌腱皮瓣时，应注意带上供腱的腱周筋膜，以保证供腱血管化。该肌腱皮瓣主要用于修复手背皮肤、伸肌腱复合损伤，也多用于修复掌部屈肌腱，皮肤复合损伤。皮瓣质地薄，供腱数目多，血管化良好，解剖结构与手部类似是其主要优点，目前临床应用较广泛。但由于足背切取层次较深，供区创面多无筋膜组织残留，损伤很大。在Caroli等[7]报道的3例中，有2例足背远端植皮坏死，并建议足背供区面以皮瓣修复为宜，这无疑大大增加了手术难度，严重地限制了其应用。, 百拇医药
3.2 带桡动脉的前臂肌腱皮瓣
Yajima等[8]发现前臂除掌长肌腱为主要的可血管化的供腱外，肱桡肌腱及桡侧腕屈肌腱也可作为血管化供腱，均通过以桡动脉为蒂的前臂逆行岛状肌腱皮瓣，修复手屈、伸肌腱。掌长肌腱血供除来源于肱动脉的掌长肌支外，桡、尺动脉的3～5条直径小于0.5 mm的细小分支均经深筋膜达腱膜供血，并在中、下段密集分布，腱内各段血管均匀，稀疏分布，为毛细血管至终末微动脉。肱桡肌腱及桡侧腕屈肌腱也有类似血供情况。切取时在前臂深筋膜下层将腱周深筋膜包裹肌腱，掌长肌腱根据需要还可在中段断开分做两条移植，以增加供腱数。该肌腱皮瓣优点是解剖稳定，血管化程度可靠，操作简便。但牺牲桡动脉，代价高昂，且不适用于前臂血管同时损伤的病例。另外，前臂供腱的滑动性稍显不足。
3.3 带尺动脉的前臂肌腱皮瓣
以尺动脉为蒂的皮瓣主要复合掌长肌腱，也可带尺侧腕屈肌腱和废用的屈指浅肌腱[9]，其血管化程度均较可靠。操作简便，供区相对隐蔽，常用于替代以桡动脉为蒂的肌腱皮瓣，但同样需付出牺牲手部重要动脉的代价。
, 百拇医药
3.4 肱三头肌腱皮瓣
臂外侧皮瓣为肌间隙型皮瓣，由肱深动脉分支桡侧副动脉供血，其伴行静脉在与桡神经相遇处呈网状分布。肱三头肌腱在附着于鹰咀处形成长15 cm，宽5 cm的腱膜，质地尚坚固，其外侧半可供做肌腱移植。研究表明[3]，桡侧副动脉小分支形成丰富的血管网营养腱周膜。切取时将腱膜卷成圆状，与皮瓣一起做吻合血管的游离移植，修复手、足、前臂屈伸肌腱，切取后对关节功能无影响。该供腱属滑膜外肌腱，供腱膜状的组织结构和营养代谢方式与滑膜内肌腱有明显区别，修复Ⅱ区屈肌腱欠妥。
3.5 带旋髂浅血管的腹外斜肌腱膜
旋髂浅动脉不仅为腹股沟皮瓣的血供动脉，又发出丰富的小分支营养表面疏松组织和腹外斜肌腱膜[9]。切取时，应保护腱膜表面组织，将片状腱膜卷成圆状，连同腹股沟皮瓣，做吻合血管的游离移植，主要修复足部皮肤与肌腱包括跟腱的复合伤。其腱膜状的组织结构亦不适宜修复手部屈肌腱。
, 百拇医药
3.6 静脉动脉化掌长肌腱皮瓣
前臂静脉动脉化掌长肌腱皮瓣切取简便，可一期修复各种手指屈、伸肌腱复合皮肤缺损，疗效可靠[3]。切取时将含前臂适当粗细静脉的皮肤复合小段带前臂筋膜的肌腱一起游离移植，血管区可采用倒置后远、近端均与动脉吻合(动脉→动脉)型。若近端无可供吻合动脉，也可采用浅静脉进行吻合(动脉→静脉)型。刘茂文等[4]对兔胫后肌腱通过静脉动脉化游离移植后，进行组织学观察，发现肌腱的滑动性及愈合进程，均优于传统肌腱移植。
4 带血管肌腱移植的研究方向
4.1 不带皮肤的肌腱移植
目前，临床应用多为带血供的肌腱皮瓣，肌腱作为复合皮瓣的一个组成部分，通过共同的血管蒂，使肌腱达到血管化，不适合修复不伴皮肤缺损的肌腱损伤。Morrison通过动物实验，将猴的伸趾肌腱以吻合血管的游离移植，成功地修复屈趾肌腱，并对足背肌腱皮瓣加以改进，去除其上皮肤，仅以皮下组织携带血管化的拇长伸腱，在瘢痕化的受植床上修复屈指肌腱，收效甚佳，Torkin认为是肌腱移植的方向。该类肌腱移植，血供多通过知名动脉或其分支在深筋膜的穿支，稳定地向肌腱供血。带尺动脉或分支的环、小指屈指肌腱通过移位及吻合胫后动脉或分支的跖肌腱极有可能成为供腱[10、11]。
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4.2 滑膜内肌腱的游离移植
肌腱根据来源不同可分为滑膜内肌腱和滑膜外肌腱，它们有着不同的表面组织结构和营养方式，滑膜内肌腱表面被覆一层扁平细胞的腱外膜，腱内直径相同，平行排列的纤维束，成纤维细胞均匀分布；滑膜外肌腱外被覆一层薄的疏松结缔组织，无腱外膜，肌腱内形态与滑膜内肌腱基本相似。Seiler等[12]通过动物Ⅱ区屈肌腱移植的实验发现，两种类型的肌腱移植愈合方式不同，滑膜内肌腱移植，愈合主要通过腱外膜组织增生及向断端迁移来实现，吻合处及移植腱段形成正常，粘连较少；滑膜外肌腱移植通过与腱鞘广泛粘连来实现血管化，无腱表面细胞增生和迁移过程。这种现象是由肌腱组织来源的特异性决定的，故目前提出了同源性肌腱移植的观点。在屈指肌腱这样的鞘内肌腱的修复上，主张采用同源屈指肌腱移植修复，而不宜采用掌长肌等滑膜外肌腱移植。显然，滑液在其愈合中通过腱外膜起着重要的营养作用。1985年Amadio研究了腱鞘损伤对屈肌腱愈合的影响，认为滑液虽很重要，甚至允许肌腱发生一定程度的愈合，但这种营养基本限于肌腱表面，如不与血供相结合，其支持愈合的作用是不完全的。以上研究结果，前者支持了肌腱移植的同源性原则，后者指出了血供对移植的重要性。由此可见，修复鞘内屈肌腱，以带血管的屈肌腱或同时带鞘移植，不失为一种合理的选择。相对次要或废用的环、小指屈指肌腱，通过带尺动脉或分支而血管化的岛状或吻合血管游离移植，修复拇、手指屈指肌腱，在受区腱鞘缺损或损伤时也可将血管化的腱鞘一起移植修复，这已有成功的病例报道[13]，但尚无严格的证据表明其优越性，或许这也是肌腱移植研究的方向之一。
, 百拇医药
4.3 异体活肌腱移植
异体肌腱移植在自体供腱缺乏时有突出的优点。Guimbertean等[13]报道了采用异体指浅屈肌腱，以尺动脉为蒂游离移植的临床应用，这种供腱还包括肌腱的附件——滑车和腱鞘。经1年随访，临床效果较好。由于高效免疫抑制剂的发展和受体组织配型筛选水平的提高，异体活肌腱移植值得探索。
作者单位：徐靖宏(杭州市整形医院(杭州，310014))
李青峰(上海第二医科大学附属第九人民医院整复外科(上海，200011)
钱云良(上海第二医科大学附属第九人民医院整复外科(上海，200011)
张涤生(上海第二医科大学附属第九人民医院整复外科(上海，200011)
, 百拇医药
参考文献：
[1]Moriyama M. Vascularized tendon grafting in the rabbit. J Reconstr Micro Surg, 1992;8(2)：83
[2]Hou SM, Lin TK. Vascularized tendon graft using lateral arm flap:Five microsurgery cases. Acta Orthop Scand， 1993;64(4)：373
[3]Inoue G, Tamura Y. One-staged repair of both skin and tendon digital defects using the arterialized venous flap with palmaris longus tendon. J Reconsr Microsurg, 1993;7(5)：339
, http://www.100md.com
[4]刘茂文，冯承臣，杨殿玉，等.静脉动脉化肌腱移植的实验研究.中华显微外科杂志，1997；20(1)：36
[5]Desai SS,Chuang CC, Levin LS. Microsurgical reconstruction of the extensor system. Hand Clin,1995;11(2)：471
[6]沈祖尧.吻合血管的伸肌腱移植应用研究.中华显微外科杂志，1989；12(2)：2
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