硝酸酯超声心动图试验识别急性心肌梗塞患者存活心肌的研究
胡奉环 杨跃进 尤士杰 刘剑萍 王燕武 武玉兰 白东峰 王勇 罗军
摘 要 目的：评价硝酸异山梨酯超声心动图(2DE)识别急性心肌梗塞(AMI)患者存活心肌的准确性和安全性。方法：AMI患者31例, 于病后1～2周(平均10±3天)行硝酸异山梨酯2DE试验, 试验后均成功地接受了冠状动脉血运重建(Coronary Revascularization,CRV)术, 病后5～6个月(平均167±18天)复查2DE。用16节段半定量的方法对左室各节段的收缩运动和增厚情况分级记分, 用药时或CRV术后≥2个月相邻异常节段有收缩运动改善(减少≥1分)称为存活心肌, 将试验时检出的存活心肌节段与CRV术后相应节段收缩功能改善的实际对比, 计算硝酸异山梨酯2DE试验识别存活心肌的准确性, 并评价其安全性。结果：31例AMI患者的221个运动异常节段中, 硝酸异山梨酯(平均286.5 ±25.5μg/min)2DE试验检出83(37.6%)个存活心肌节段, 与CRV术后运动改善相应节段的实际对比, 识别存活心肌的敏感性、特异性、PPV、NPV和准确性分别为56.8%、87.5%、85.5%、60.9%和70.1%。所有患者均无明显的副作用。结论：硝酸异山梨酯2DE试验是识别AMI存活心肌特异和安全的方法, 仅敏感性略低。
, 百拇医药
关键词：存活心肌 超声心动图描记术 心肌梗塞 硝酸异山梨酯
Nitrate Echocardiography for Identifying Viable Myocardium
in Patients with Acute Myocardium Infarction
Hu Fenghuan,Yang Yuejin,You Shijie,et al
Cardiovascular Institute and Fu-Wai Hospital,CAMS and PUMC,Beijing 100037 China
ABSTRACT Objective:To evaluate the accuracy and safety of Isosorbide dinitrate(Isoket,intravenous agent,Schwarz Pharma Co.Germany)two-dimentional echocardiogrphy(2DE)in identifying viable myocardium for patients with acute myocardium infarction(AMI).Methods：In 31 patients with acute myocardial infarction who were scheduled to undergo coronary revascularization(CRV)Isosorbide dinitrate 2DE tests were conducted within 1-2 weeks(the mean of 10±3 days)after the infarction CRV was successful in all patients including angioplasty of 29 and bypass surgery of 2,and the follow-up 2DE were also done about 5～6 months(the mean of 167±18 days)after CRV.Left ventricular regional wall motion and thickening in each segment were graded and scored using a 16-segment model and semiquantitative analysis method.The detected viable myocardium,defined as ≥1 score decreasing in at least two adjacent abnormal segments on the test,were compared with the post-CRV actual contractile improvement of corresponding segments to calculate the sensitivity,specificity,positive predictive value(PPV),negative predictive value(NPV)and accuracy of the test for identifying viable myocardium and the safety of the test were evaluated.Result:Among 221 abnormal segments in 31 patients with AMI,83 viable myocardial segments(36.7%)were detected during Isosorbide dinitrate infusion at a mean dose of 286.5±25.5μg/min,125 segments(56.6%)showed≥1 score contractile improvement at follow-up 2DE.The sensitivity,specificity,PPV,NPV and accuracy of Isosorbide dinitrate 2DE test were 56.8%、87.5%、85.5%、60.9%and 70.1%,respectively.During Isosorbide dinitrate infusion the only hemodynemic response was a slight but significant increasing in heart rate(70.7% vs 72.6%,P<0.01).No any side dffect occurred in all patients.Conclusion:Isosrbide dinitrate 2DE test was a high specific,less sensitive and safe method for detecting viable myocardium after AMI.
, 百拇医药
KEY WORDS Viable myocardium Echocardiography Myocardial infarction Nitrate
早期识别急性心肌梗塞(AMI)患者的存活心肌, 尽早施行冠状动脉血运重建(coronary revascularization,CRV)术, 恢复梗塞(MI)区域的血液供应, 对挽救MI区存活心肌的功能乃至改善整体收缩功能有重要的临床意义。我们依据硝酸酯既改善心肌缺血, 又增强异常(Wall motion abnormal,WMA)节段的收缩功能〔1〕, 将其与超声心动图结合用于识别存活心肌。本研究旨在评价硝酸异山梨酯二维超声心动图(2DE)试验识别AMI患者存活心肌的准确性和安全性。
资料与方法
病例选择:选择首次透壁AMI患者31例, 梗塞后均无心绞痛、左心功能不全、室性心律失常等严重的并发症, 男29例, 女2例, 平均年龄53.5±7.9(40～69)岁。其中, 前、侧壁心梗(MI)13例, 下、后壁MI 14例, 前壁+下壁MI 4例;溶栓24例, 成功16例(66.7%)。冠脉造影显示单支、双支和三支病变者(冠脉内径狭窄>50%为有意义的狭窄病变)分别为10、14和7例, 推测梗塞相关冠脉(Infarct-related coronary artery,IRCA)为LAD 17例, RCA 10例, LCX 4例;狭窄99～100% 9例, 90～95% 10例, 70～85% 12例, 平均狭窄程度84.6±15.0%。均在AMI后35±29(0～86)天均成功完成了CRV术, 其中经皮冠状动脉腔内成形术+支架29例, 冠状动脉旁路移植术2例。术后常规给予硝酸酯类、钙拮抗剂、β受体阻滞剂和阿斯匹林等药物。
, 百拇医药
硝酸异山梨酯2DE试验:试验在AMI后7～14(平均10±3)天进行。试验前先停用β-受体阻滞剂、硝酸酯和/或钙拮抗剂至少18小时。然后, 在安静状态下测心率(HR)、血压(BP)取三次均值; 用惠普100CF超声心动图仪, 以2.5MHz探头探测并录像记录标准左室长轴、短轴和心尖切面2DE标准图像作对照。然后, 用微量泵静脉注射硝酸异山梨酯(商品名Isoket,静脉注射剂, 德国Schwarz大药厂生产, 批号:JAN00.10001 01),起始剂量60μg/min,每3分钟增加60μg/min直至收缩压(SBP)下降5～10mmHg、HR增加3～5次/分或达最大剂量300μg/min(平均286.5±25.5μg/min)时维持该量持续5分钟, 重复记录HR、BP和上述标准2DE图像,且全过程进行持续心电监测。AMI后6个月左右(167±18天)行2DE随诊。为保证图像的质量和重复性, 试验及随访的2DE均由同一位有经验的操作者完成。2DE图像的处理和分析:同一人间隔2周两次对所有2DE图像进行分析。按国际通用的16-节段〔2〕半定量法将左室各节段收缩运动和增厚情况分级记分为:正常或增强:1分,轻、重度减弱:2、3分, 无和矛盾运动:4和5分。并计算每例室壁节段运动指数(Wall motion score index,WMSI)以评价左室整体收缩功能:WMSI=各异常节段记分之和/节段数×100%。对两次记分不一致节段, 与第二位分析者达成一致。同一人两次分析节段运动的变异性为8.2%, 两分析者间的变异性为10.3%。
, 百拇医药
用药时或CRV术后≥2个相邻异常节段有收缩运动改善(减少≥1分)为存活心肌, 否则为瘢痕心肌。以CRV术后收缩运动改善的实际为标准, 计算硝酸酯2DE识别AMI患者存活心肌的敏感性、特异性、阳性预测值(PPV)、阴性预测值(NPV)和准确性;并评价其安全性。
统计学分析:用药前、后比较, 配对t检验, P<0.05为有显著性差异。
结 果
1. 用硝酸异山梨酯后HR略增快且有显著性(P<0.01);WMSI显著改善(P<0.001);SBP和DBP无显著变化(表1)。所有患者均无不适症状。
2. 硝酸异山梨酯2DE试验识别存活心肌的准确性(表2)
表1 硝酸异山梨酯2DE试验时
, 百拇医药 HR、BP和WMSI的变化
项 目
HR
SBP
DBP
WMSI
基础
70.7±7.5
119.9±13.8
76.7±7.9
1.83±0.38
硝酸异山梨酯
72.6±8.5*
, 百拇医药
117.8±12.9
77.4±8.3
1.70±0.36**
注：与基础相比,*P<0.01,**P<0.001。表2 硝酸异山梨酯2DE试验检出存活心肌
与CRV术后实际的存活心肌节段对比
CRV术(n=221)
存活节段
非存活节段
合计
硝酸异山梨酯
2DE试验
, 百拇医药
存活节段
非存活节段
合计
71
54
125
12
84
96
83
138
221
31例AMI患者的221个运动异常节段, 运动减弱(2和3分)节段180个, 占81.4%, 无运动和矛盾运动(4和5分)节段共41个, 占18.6%。硝酸异山梨酯后, 检出83个存活心肌节段, 占37.6%; CRV术后运动异常节段实际改善了125个, 占56.6%。据此异舒吉2DE试验识别AMI存活心肌的敏感性、特异性、PPV、NPV和准确性分别为56.8%、87.5%、85.5%、60.9%和70.1%。 讨 论
, http://www.100md.com
小剂量(5、10μg/kg/min)多巴酚丁胺(Dobatamine,Dob)2DE试验能准确识别AMI患者存活心肌已得到公认〔3～5〕, 然而, 可诱发心肌缺血〔5,6〕, 可能在AMI早期不安全。我们依据硝酸酯类既能抗心肌缺血, 又能增强WMA节段的收缩功能〔1〕, 结合已有硝酸甘油(Nitroglycerin,NTG)与左室造影和同位素两方法相结合均能识别存活心肌的基础〔7,8〕, 以及近来硝酸酯与2DE结合识别OMI患者存活心肌的报道〔9〕。将硝酸异山梨酯2DE试验用于识别AMI患者的存活心肌, 不仅有一定价值, 而且很安全。
硝酸异山梨酯与NTG作用相似, 仅半衰期较长, 静脉应用血药浓度变化较缓, 作用稳定, 较少出现血压和心率的陡然改变, 故较为安全。另外, 18-脱氧葡萄糖-正电子发射型计算机断层(18-FDG-PET)研究证实, 硝酸异山梨酯能明显改善原来低灌注区局部心肌血流灌注, 并使局部FDG摄取增多〔10〕, 进一步为硝酸异山梨酯2DE识别存活心肌提供了理论基础。
, 百拇医药
本研究结果显示硝酸异山梨酯2DE试验检出了37.6%的MI节段有存活心肌存在, 比Pontillo〔11〕报道的为低, 也比我们报道的小剂量Dob-2DE试验检出的63.4%～72.0%为低〔9〕。其识别存活心肌的敏感性、特异性、PPV、NPV和准确性分别为56.8%、87.5%、85.6%、63.4%和70.1%, 其中敏感性、特异性和准确性与70年代Helfent等〔7〕报道的50%、80%和67%结果一致, 也与本实验室报道的硝酸异山梨酯2DE识别冬眠心肌的60.4%、83.9%和66.4%相符〔9〕; 但比Pontillo等〔11〕报道的硝酸酯2DE识别存活心肌的敏感性90%和准确性85%为低。两试验结果不同的原因首先可能是患者选择不同, Pontillo等的研究对象是陈旧性MI患者, 而本研究的对象是AMI恢复期患者; 更为主要的原因可能是两试验所检出存活心肌的标准不同, Pontillo等将201TL运动—再注射心肌显像识别的心肌存活与否为标准, 而本试验是将CRV术后相应节段收缩功能改善与否的实际为标准, 前者偏重于心肌血流灌注改善, 后者则偏重于收缩功能的改善, 所以本结果在预测功能改善上可能更为客观。然而, 与小剂量(5～10μg/kg/min)Dob-2DE试验相比, 硝酸异山梨酯2DE识别AMI存活心肌的特异性相当, 敏感性略低〔9〕, 因而低估存活心肌。可能是由于硝酸酯增强心肌收缩力的作用偏弱, 使其对AMI患者存活心肌的检出率和识别存活心肌的敏感性均偏低。本试验还发现硝酸异山梨酯(180～300μg/kg/min)时所有患者均无明显不适症状, 加上其本身的抗心肌缺血作用, 这对于AMI患者早期试验是最安全的方法。
, http://www.100md.com
总之, 硝酸异山梨酯2DE试验识别AMI患者存活心肌具有一定的价值, 是特异而安全的方法, 仅敏感性偏低, 如果与小剂量(3～5μg/kg/min)Dob合用, 可提高该试验的敏感性和准确性, 而又比小剂量Dob单用时更安全〔9,12〕。
本研究受中国医学科学院 中国协和医科大学 1995年度CMB优秀人才基金资助。
胡奉环(100037 北京市, 中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院)
杨跃进(100037 北京市, 中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院)
尤士杰(100037 北京市, 中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院)
刘剑萍(100037 北京市, 中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院)
, 百拇医药
王燕武(100037 北京市, 中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院)
武玉兰(100037 北京市, 中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院)
白东峰(100037 北京市, 中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院)
王勇(100037 北京市, 中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院)
罗军(100037 北京市, 中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院)
参考文献
1 杨跃进,陈在嘉,徐义枢等。应用二维超声心动图定量观察硝酸甘油对心肌梗塞左室功能的影响。中华内科杂志,1993,32:21～24.
, http://www.100md.com
2 Braunwald E,Kloner RA.The stunned myocardium:Prolonged,postischemic ventricular dysfunction.Circulation,1982,66(6):1146～1149.
3 Pierard LA,De Landsheere CM,Berthe C,et al.Identification of viable myocardium by echocardiography during dobutamine infusion in patients with myocardial infarction after thrombolytic therapy:Comparison Isoket with positron emission tomography.J Am Coll Cardiol,1990,15:1021～1031.
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, 百拇医药
5 Afridi I,Kleiman NS,Raizner AE,et al.Dobutamine echocardiogrphy in myocardial hibernation:Optimal dose and accuracy in predicting recovery of ventricular function after coronary angioplasty,Circulation,1995,91:663～670.
6 Chen ChG,Chen LL,Chen MH.et al.Incremental dose of dobutamine induce a biphasic response in dysfunctional left ventricular regions subtending coronary stenoses.Circulation,1995,92:756～766.
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9 杨跃进,高润霖,田 军等。小剂量多巴酚丁胺及其合用硝酸酯超声心动图试验识别冬眠心肌的对比研究。中华心血管病杂志,1998,26(6):432～435.
10 Rezakovic DZ,Rutishauser W,Pavicic L,et al.Different hemodynamic actions of trinitroglycerin and Isoket sorbide dinitrate in patients with acute myocardial infarction.Eur Heart J ,1983,4:718～723.
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11 Pontillo D,Carboni CP,Capezzuto A,et al.Identification of myocardium by nitrate echocardiogrphy after myocardial infarction:Comparison Isoket with plannar thallium reinjection scintigraphy.Angiogrphy,1996,47:437～446.
12 Ma Lj,Chen LL,Gillam L,et al.Nitroglycerin enhances ability of dobutamine stress echocardiography to detect hibernating myocardium.Circulation,1997,96:3992～4001., 百拇医药
摘 要 目的：评价硝酸异山梨酯超声心动图(2DE)识别急性心肌梗塞(AMI)患者存活心肌的准确性和安全性。方法：AMI患者31例, 于病后1～2周(平均10±3天)行硝酸异山梨酯2DE试验, 试验后均成功地接受了冠状动脉血运重建(Coronary Revascularization,CRV)术, 病后5～6个月(平均167±18天)复查2DE。用16节段半定量的方法对左室各节段的收缩运动和增厚情况分级记分, 用药时或CRV术后≥2个月相邻异常节段有收缩运动改善(减少≥1分)称为存活心肌, 将试验时检出的存活心肌节段与CRV术后相应节段收缩功能改善的实际对比, 计算硝酸异山梨酯2DE试验识别存活心肌的准确性, 并评价其安全性。结果：31例AMI患者的221个运动异常节段中, 硝酸异山梨酯(平均286.5 ±25.5μg/min)2DE试验检出83(37.6%)个存活心肌节段, 与CRV术后运动改善相应节段的实际对比, 识别存活心肌的敏感性、特异性、PPV、NPV和准确性分别为56.8%、87.5%、85.5%、60.9%和70.1%。所有患者均无明显的副作用。结论：硝酸异山梨酯2DE试验是识别AMI存活心肌特异和安全的方法, 仅敏感性略低。
, 百拇医药
关键词：存活心肌 超声心动图描记术 心肌梗塞 硝酸异山梨酯
Nitrate Echocardiography for Identifying Viable Myocardium
in Patients with Acute Myocardium Infarction
Hu Fenghuan,Yang Yuejin,You Shijie,et al
Cardiovascular Institute and Fu-Wai Hospital,CAMS and PUMC,Beijing 100037 China
ABSTRACT Objective:To evaluate the accuracy and safety of Isosorbide dinitrate(Isoket,intravenous agent,Schwarz Pharma Co.Germany)two-dimentional echocardiogrphy(2DE)in identifying viable myocardium for patients with acute myocardium infarction(AMI).Methods：In 31 patients with acute myocardial infarction who were scheduled to undergo coronary revascularization(CRV)Isosorbide dinitrate 2DE tests were conducted within 1-2 weeks(the mean of 10±3 days)after the infarction CRV was successful in all patients including angioplasty of 29 and bypass surgery of 2,and the follow-up 2DE were also done about 5～6 months(the mean of 167±18 days)after CRV.Left ventricular regional wall motion and thickening in each segment were graded and scored using a 16-segment model and semiquantitative analysis method.The detected viable myocardium,defined as ≥1 score decreasing in at least two adjacent abnormal segments on the test,were compared with the post-CRV actual contractile improvement of corresponding segments to calculate the sensitivity,specificity,positive predictive value(PPV),negative predictive value(NPV)and accuracy of the test for identifying viable myocardium and the safety of the test were evaluated.Result:Among 221 abnormal segments in 31 patients with AMI,83 viable myocardial segments(36.7%)were detected during Isosorbide dinitrate infusion at a mean dose of 286.5±25.5μg/min,125 segments(56.6%)showed≥1 score contractile improvement at follow-up 2DE.The sensitivity,specificity,PPV,NPV and accuracy of Isosorbide dinitrate 2DE test were 56.8%、87.5%、85.5%、60.9%and 70.1%,respectively.During Isosorbide dinitrate infusion the only hemodynemic response was a slight but significant increasing in heart rate(70.7% vs 72.6%,P<0.01).No any side dffect occurred in all patients.Conclusion:Isosrbide dinitrate 2DE test was a high specific,less sensitive and safe method for detecting viable myocardium after AMI.
, 百拇医药
KEY WORDS Viable myocardium Echocardiography Myocardial infarction Nitrate
早期识别急性心肌梗塞(AMI)患者的存活心肌, 尽早施行冠状动脉血运重建(coronary revascularization,CRV)术, 恢复梗塞(MI)区域的血液供应, 对挽救MI区存活心肌的功能乃至改善整体收缩功能有重要的临床意义。我们依据硝酸酯既改善心肌缺血, 又增强异常(Wall motion abnormal,WMA)节段的收缩功能〔1〕, 将其与超声心动图结合用于识别存活心肌。本研究旨在评价硝酸异山梨酯二维超声心动图(2DE)试验识别AMI患者存活心肌的准确性和安全性。
资料与方法
病例选择:选择首次透壁AMI患者31例, 梗塞后均无心绞痛、左心功能不全、室性心律失常等严重的并发症, 男29例, 女2例, 平均年龄53.5±7.9(40～69)岁。其中, 前、侧壁心梗(MI)13例, 下、后壁MI 14例, 前壁+下壁MI 4例;溶栓24例, 成功16例(66.7%)。冠脉造影显示单支、双支和三支病变者(冠脉内径狭窄>50%为有意义的狭窄病变)分别为10、14和7例, 推测梗塞相关冠脉(Infarct-related coronary artery,IRCA)为LAD 17例, RCA 10例, LCX 4例;狭窄99～100% 9例, 90～95% 10例, 70～85% 12例, 平均狭窄程度84.6±15.0%。均在AMI后35±29(0～86)天均成功完成了CRV术, 其中经皮冠状动脉腔内成形术+支架29例, 冠状动脉旁路移植术2例。术后常规给予硝酸酯类、钙拮抗剂、β受体阻滞剂和阿斯匹林等药物。
, 百拇医药
硝酸异山梨酯2DE试验:试验在AMI后7～14(平均10±3)天进行。试验前先停用β-受体阻滞剂、硝酸酯和/或钙拮抗剂至少18小时。然后, 在安静状态下测心率(HR)、血压(BP)取三次均值; 用惠普100CF超声心动图仪, 以2.5MHz探头探测并录像记录标准左室长轴、短轴和心尖切面2DE标准图像作对照。然后, 用微量泵静脉注射硝酸异山梨酯(商品名Isoket,静脉注射剂, 德国Schwarz大药厂生产, 批号:JAN00.10001 01),起始剂量60μg/min,每3分钟增加60μg/min直至收缩压(SBP)下降5～10mmHg、HR增加3～5次/分或达最大剂量300μg/min(平均286.5±25.5μg/min)时维持该量持续5分钟, 重复记录HR、BP和上述标准2DE图像,且全过程进行持续心电监测。AMI后6个月左右(167±18天)行2DE随诊。为保证图像的质量和重复性, 试验及随访的2DE均由同一位有经验的操作者完成。2DE图像的处理和分析:同一人间隔2周两次对所有2DE图像进行分析。按国际通用的16-节段〔2〕半定量法将左室各节段收缩运动和增厚情况分级记分为:正常或增强:1分,轻、重度减弱:2、3分, 无和矛盾运动:4和5分。并计算每例室壁节段运动指数(Wall motion score index,WMSI)以评价左室整体收缩功能:WMSI=各异常节段记分之和/节段数×100%。对两次记分不一致节段, 与第二位分析者达成一致。同一人两次分析节段运动的变异性为8.2%, 两分析者间的变异性为10.3%。
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用药时或CRV术后≥2个相邻异常节段有收缩运动改善(减少≥1分)为存活心肌, 否则为瘢痕心肌。以CRV术后收缩运动改善的实际为标准, 计算硝酸酯2DE识别AMI患者存活心肌的敏感性、特异性、阳性预测值(PPV)、阴性预测值(NPV)和准确性;并评价其安全性。
统计学分析:用药前、后比较, 配对t检验, P<0.05为有显著性差异。
结 果
1. 用硝酸异山梨酯后HR略增快且有显著性(P<0.01);WMSI显著改善(P<0.001);SBP和DBP无显著变化(表1)。所有患者均无不适症状。
2. 硝酸异山梨酯2DE试验识别存活心肌的准确性(表2)
表1 硝酸异山梨酯2DE试验时
, 百拇医药 HR、BP和WMSI的变化
项 目
HR
SBP
DBP
WMSI
基础
70.7±7.5
119.9±13.8
76.7±7.9
1.83±0.38
硝酸异山梨酯
72.6±8.5*
, 百拇医药
117.8±12.9
77.4±8.3
1.70±0.36**
注：与基础相比,*P<0.01,**P<0.001。表2 硝酸异山梨酯2DE试验检出存活心肌
与CRV术后实际的存活心肌节段对比
CRV术(n=221)
存活节段
非存活节段
合计
硝酸异山梨酯
2DE试验
, 百拇医药
存活节段
非存活节段
合计
71
54
125
12
84
96
83
138
221
31例AMI患者的221个运动异常节段, 运动减弱(2和3分)节段180个, 占81.4%, 无运动和矛盾运动(4和5分)节段共41个, 占18.6%。硝酸异山梨酯后, 检出83个存活心肌节段, 占37.6%; CRV术后运动异常节段实际改善了125个, 占56.6%。据此异舒吉2DE试验识别AMI存活心肌的敏感性、特异性、PPV、NPV和准确性分别为56.8%、87.5%、85.5%、60.9%和70.1%。 讨 论
, http://www.100md.com
小剂量(5、10μg/kg/min)多巴酚丁胺(Dobatamine,Dob)2DE试验能准确识别AMI患者存活心肌已得到公认〔3～5〕, 然而, 可诱发心肌缺血〔5,6〕, 可能在AMI早期不安全。我们依据硝酸酯类既能抗心肌缺血, 又能增强WMA节段的收缩功能〔1〕, 结合已有硝酸甘油(Nitroglycerin,NTG)与左室造影和同位素两方法相结合均能识别存活心肌的基础〔7,8〕, 以及近来硝酸酯与2DE结合识别OMI患者存活心肌的报道〔9〕。将硝酸异山梨酯2DE试验用于识别AMI患者的存活心肌, 不仅有一定价值, 而且很安全。
硝酸异山梨酯与NTG作用相似, 仅半衰期较长, 静脉应用血药浓度变化较缓, 作用稳定, 较少出现血压和心率的陡然改变, 故较为安全。另外, 18-脱氧葡萄糖-正电子发射型计算机断层(18-FDG-PET)研究证实, 硝酸异山梨酯能明显改善原来低灌注区局部心肌血流灌注, 并使局部FDG摄取增多〔10〕, 进一步为硝酸异山梨酯2DE识别存活心肌提供了理论基础。
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本研究结果显示硝酸异山梨酯2DE试验检出了37.6%的MI节段有存活心肌存在, 比Pontillo〔11〕报道的为低, 也比我们报道的小剂量Dob-2DE试验检出的63.4%～72.0%为低〔9〕。其识别存活心肌的敏感性、特异性、PPV、NPV和准确性分别为56.8%、87.5%、85.6%、63.4%和70.1%, 其中敏感性、特异性和准确性与70年代Helfent等〔7〕报道的50%、80%和67%结果一致, 也与本实验室报道的硝酸异山梨酯2DE识别冬眠心肌的60.4%、83.9%和66.4%相符〔9〕; 但比Pontillo等〔11〕报道的硝酸酯2DE识别存活心肌的敏感性90%和准确性85%为低。两试验结果不同的原因首先可能是患者选择不同, Pontillo等的研究对象是陈旧性MI患者, 而本研究的对象是AMI恢复期患者; 更为主要的原因可能是两试验所检出存活心肌的标准不同, Pontillo等将201TL运动—再注射心肌显像识别的心肌存活与否为标准, 而本试验是将CRV术后相应节段收缩功能改善与否的实际为标准, 前者偏重于心肌血流灌注改善, 后者则偏重于收缩功能的改善, 所以本结果在预测功能改善上可能更为客观。然而, 与小剂量(5～10μg/kg/min)Dob-2DE试验相比, 硝酸异山梨酯2DE识别AMI存活心肌的特异性相当, 敏感性略低〔9〕, 因而低估存活心肌。可能是由于硝酸酯增强心肌收缩力的作用偏弱, 使其对AMI患者存活心肌的检出率和识别存活心肌的敏感性均偏低。本试验还发现硝酸异山梨酯(180～300μg/kg/min)时所有患者均无明显不适症状, 加上其本身的抗心肌缺血作用, 这对于AMI患者早期试验是最安全的方法。
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总之, 硝酸异山梨酯2DE试验识别AMI患者存活心肌具有一定的价值, 是特异而安全的方法, 仅敏感性偏低, 如果与小剂量(3～5μg/kg/min)Dob合用, 可提高该试验的敏感性和准确性, 而又比小剂量Dob单用时更安全〔9,12〕。
本研究受中国医学科学院 中国协和医科大学 1995年度CMB优秀人才基金资助。
胡奉环(100037 北京市, 中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院)
杨跃进(100037 北京市, 中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院)
尤士杰(100037 北京市, 中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院)
刘剑萍(100037 北京市, 中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院)
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王燕武(100037 北京市, 中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院)
武玉兰(100037 北京市, 中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院)
白东峰(100037 北京市, 中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院)
王勇(100037 北京市, 中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院)
罗军(100037 北京市, 中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院)
参考文献
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