心脏瓣膜病机械瓣膜替换10年治疗经验
谷春久 阎德民 肖德绵 袁翼华 姜春力 赵赫男
关键词：机械瓣膜置换术 心脏瓣膜病
1987年6月～1997年12月间，我科施行人工瓣膜替换术510例，现针对术前准备、手术方法以及术后处理进行讨论报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男248例，女262例，年龄14～64岁。风湿性心脏病451例，其中单纯二尖瓣狭窄(MS)66例，单纯二尖瓣关闭(MI)5例，MS+MI 174例，二尖瓣病变(MVD)+三尖瓣病变(TVD)63例，主动脉瓣病变(AVD)35例，MVD+AVD 102例，MVD+AVD+TVD 6例。先天性心脏病30例，其中MVD 17例，AVD 12例，Ebstein畸形术后三尖瓣关闭不全(TI)1例。二尖瓣退行性变12例；感染性心内膜炎(IE)所致MVD 3例，AVD 12例，MVD+AVD 2例。病程1个月～30年。术前有栓塞史者38例，曾行二尖瓣闭式分离术者59例，二尖瓣生物瓣替换术者8例。心胸比0.50～0.96；合并房颤者289例；术前NYHA心功能分级，Ⅱ级者204例；Ⅲ级者237例，Ⅳ级者69例。
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1.2 手术情况
全组病例均在气管内插管全麻，中度低温和体外循环下施行手术[1]。共行单纯二尖瓣替换术(MVR)316例，其中完全保留腱索和乳头肌的MVR 20例，MVR+三尖瓣成形术30例，单纯主动脉瓣替换术(AVR)60例，AVR+二尖瓣成形术4例，二尖瓣、主动脉瓣双瓣膜替换术(DVR)95例，DVR+三尖瓣成形术4例，三尖瓣替换术1例。对于合并巨大左房的20例病人同时行左房折叠术。替换机械瓣膜609枚，其中Carbomedics双叶机械瓣378枚，St. Jude Medicals双叶机械瓣77枚，Medtronic Hall机械瓣21枚，上海产倾斜碟瓣133枚。
2 结果
参照朱家麟[2]的重危心脏瓣膜病诊断标准，本组共有危重心脏瓣膜病病人138例，占27.1%，术后早期死亡27例，死亡率19.6%，而一般心脏瓣膜病病人的术后早期死亡率4.0%(15/372)。两组病人术后主要并发症及主要死亡原因为低心排综合征、室颤、呼吸衰竭、肾功能衰竭等。
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3 讨论
3.1 心脏瓣膜病病人的术前准备
心功能分级是术后早期死亡的独立预测因素，是预测手术疗效的重要指标[3]。术前心功能的改善，特别对于危重病人，是改善预后的重要措施之一，常规应用洋地黄、利尿剂与血管扩张药(开搏通等)治疗，效果不明显或心衰难以控制时，加用正性肌力药物多巴胺与多巴酚丁胺静滴，应用3～7 d待血流动力学改善后，即应手术。
3.2 术中处理
心肌保护的完全彻底是手术成功的基本保证，我院心肌保护方法和安贞医院相似[1]。二尖瓣缝合除左房和瓣环小的病例采用间断褥氏缝合外，均采用连续缝合。可缩短主动脉绝对阻断时间，为心脏顺利复苏创造条件。保留腱索、乳头肌的二尖瓣置换术，可保留左心室的向心性收缩功能，从而改善左室功能。本组20例施行此种手术的病人术后超声复查心功能恢复良好[4]。合并中度以上三尖瓣返流的病例采用Devega方法进行三尖瓣成形术，病人术后心功能恢复较快，效果满意。对于合并巨大左房病例，在施行瓣膜替换术的同时常规作左房折叠术。减少术后低心排综合征的发生；减轻对左主支气管的压迫，使呼吸衰竭的发生减少[1]。
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3.3 术后处理
本组术后早期并发症，按其发生频率依次为低心排综合征、室性心律失常、呼吸功能衰竭、肾衰等。常规联合应用正性肌力药物和血管扩张药物治疗低心排综合征；纠正离子紊乱特别是低钾血症防治室性心律失常；呼吸机疗法治疗呼吸功能衰竭。肾衰是心脏瓣膜替换术后最严重的并发症之一，本组病例病死率为60%(6/10)，对其治疗强调早预防、早诊断、早治疗。术后监测血尿素氮、肌酐的变化，及早行腹膜透析和血液透析。本着此原则有4例肾衰病人被治愈。
谷春久(中国医科大学第一临床学院心脏外科，沈阳 110001)
阎德民(中国医科大学第一临床学院心脏外科，沈阳 110001)
肖德绵(中国医科大学第一临床学院心脏外科，沈阳 110001)
袁翼华(中国医科大学第一临床学院心脏外科，沈阳 110001)
, 百拇医药
姜春力(中国医科大学第一临床学院心脏外科，沈阳 110001)
赵赫男(中国医科大学第一临床学院心脏外科，沈阳 110001)
参考文献
1，陈宝田，陈英淳，周其文，等.400例主动脉、二尖瓣双瓣置换术的临床研究.中华外科杂志，1994，32(6)：338～340
2，朱家麟.关于危重心脏瓣膜病标准的探讨.中华外科杂志，1994，32(6)：323～324
3，郭丽君，张维君，姜腾勇，等.心脏瓣膜手术的术前高危因素分析.中华胸心血管外科杂志，1993，9(3)：212～215
4，谷春久，袁义华，谢强，等.完全保留腱索和乳头肌的二尖瓣置换术.中国医科大学学报，1996，25(2)：195～196, http://www.100md.com
关键词：机械瓣膜置换术 心脏瓣膜病
1987年6月～1997年12月间，我科施行人工瓣膜替换术510例，现针对术前准备、手术方法以及术后处理进行讨论报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男248例，女262例，年龄14～64岁。风湿性心脏病451例，其中单纯二尖瓣狭窄(MS)66例，单纯二尖瓣关闭(MI)5例，MS+MI 174例，二尖瓣病变(MVD)+三尖瓣病变(TVD)63例，主动脉瓣病变(AVD)35例，MVD+AVD 102例，MVD+AVD+TVD 6例。先天性心脏病30例，其中MVD 17例，AVD 12例，Ebstein畸形术后三尖瓣关闭不全(TI)1例。二尖瓣退行性变12例；感染性心内膜炎(IE)所致MVD 3例，AVD 12例，MVD+AVD 2例。病程1个月～30年。术前有栓塞史者38例，曾行二尖瓣闭式分离术者59例，二尖瓣生物瓣替换术者8例。心胸比0.50～0.96；合并房颤者289例；术前NYHA心功能分级，Ⅱ级者204例；Ⅲ级者237例，Ⅳ级者69例。
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1.2 手术情况
全组病例均在气管内插管全麻，中度低温和体外循环下施行手术[1]。共行单纯二尖瓣替换术(MVR)316例，其中完全保留腱索和乳头肌的MVR 20例，MVR+三尖瓣成形术30例，单纯主动脉瓣替换术(AVR)60例，AVR+二尖瓣成形术4例，二尖瓣、主动脉瓣双瓣膜替换术(DVR)95例，DVR+三尖瓣成形术4例，三尖瓣替换术1例。对于合并巨大左房的20例病人同时行左房折叠术。替换机械瓣膜609枚，其中Carbomedics双叶机械瓣378枚，St. Jude Medicals双叶机械瓣77枚，Medtronic Hall机械瓣21枚，上海产倾斜碟瓣133枚。
2 结果
参照朱家麟[2]的重危心脏瓣膜病诊断标准，本组共有危重心脏瓣膜病病人138例，占27.1%，术后早期死亡27例，死亡率19.6%，而一般心脏瓣膜病病人的术后早期死亡率4.0%(15/372)。两组病人术后主要并发症及主要死亡原因为低心排综合征、室颤、呼吸衰竭、肾功能衰竭等。
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3 讨论
3.1 心脏瓣膜病病人的术前准备
心功能分级是术后早期死亡的独立预测因素，是预测手术疗效的重要指标[3]。术前心功能的改善，特别对于危重病人，是改善预后的重要措施之一，常规应用洋地黄、利尿剂与血管扩张药(开搏通等)治疗，效果不明显或心衰难以控制时，加用正性肌力药物多巴胺与多巴酚丁胺静滴，应用3～7 d待血流动力学改善后，即应手术。
3.2 术中处理
心肌保护的完全彻底是手术成功的基本保证，我院心肌保护方法和安贞医院相似[1]。二尖瓣缝合除左房和瓣环小的病例采用间断褥氏缝合外，均采用连续缝合。可缩短主动脉绝对阻断时间，为心脏顺利复苏创造条件。保留腱索、乳头肌的二尖瓣置换术，可保留左心室的向心性收缩功能，从而改善左室功能。本组20例施行此种手术的病人术后超声复查心功能恢复良好[4]。合并中度以上三尖瓣返流的病例采用Devega方法进行三尖瓣成形术，病人术后心功能恢复较快，效果满意。对于合并巨大左房病例，在施行瓣膜替换术的同时常规作左房折叠术。减少术后低心排综合征的发生；减轻对左主支气管的压迫，使呼吸衰竭的发生减少[1]。
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3.3 术后处理
本组术后早期并发症，按其发生频率依次为低心排综合征、室性心律失常、呼吸功能衰竭、肾衰等。常规联合应用正性肌力药物和血管扩张药物治疗低心排综合征；纠正离子紊乱特别是低钾血症防治室性心律失常；呼吸机疗法治疗呼吸功能衰竭。肾衰是心脏瓣膜替换术后最严重的并发症之一，本组病例病死率为60%(6/10)，对其治疗强调早预防、早诊断、早治疗。术后监测血尿素氮、肌酐的变化，及早行腹膜透析和血液透析。本着此原则有4例肾衰病人被治愈。
谷春久(中国医科大学第一临床学院心脏外科，沈阳 110001)
阎德民(中国医科大学第一临床学院心脏外科，沈阳 110001)
肖德绵(中国医科大学第一临床学院心脏外科，沈阳 110001)
袁翼华(中国医科大学第一临床学院心脏外科，沈阳 110001)
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姜春力(中国医科大学第一临床学院心脏外科，沈阳 110001)
赵赫男(中国医科大学第一临床学院心脏外科，沈阳 110001)
参考文献
1，陈宝田，陈英淳，周其文，等.400例主动脉、二尖瓣双瓣置换术的临床研究.中华外科杂志，1994，32(6)：338～340
2，朱家麟.关于危重心脏瓣膜病标准的探讨.中华外科杂志，1994，32(6)：323～324
3，郭丽君，张维君，姜腾勇，等.心脏瓣膜手术的术前高危因素分析.中华胸心血管外科杂志，1993，9(3)：212～215
4，谷春久，袁义华，谢强，等.完全保留腱索和乳头肌的二尖瓣置换术.中国医科大学学报，1996，25(2)：195～196, http://www.100md.com