肝癌的介入性治疗
董宝玮 梁萍
关键词：肝癌 介入性治疗 超声 近十余年来，超声引导下肝癌介入性治疗作为一种局部原位灭活的方法有了较大的进展，已成为临床非手术治疗领域中值得重视的一项新技术。但是，介入性超声治疗肝癌，目前尚处于探索研究的初期阶段，在临床实际应用时必须重视以下原则。
关于适应证的选择：施行介入治疗的核心原则是能够获得明确的疗效，而不应当作为一种变相的安慰措施。因此，术前认真地检查，研究病情，选择病例是十分必要的。目前的经验表明，肝癌的早中期病例，肿块直径小于6cm(尤其是≤3cm)的单发结节，无门静脉广泛侵犯的病例，只要位置得当，在超声引导下完成局部肿块灭活治疗，一般均不困难，疗效也较好。相反，肿块较大，尤其大于7～8cm者，或是多发(多于3个)或是弥漫浸润型，肿瘤的范围边界不明确，则难以实施满意的局部肿瘤灭活治疗，也难以获得明确疗效。特别是在一些晚期病例，合并严重肝硬化、大量腹水、门静脉高度曲张等等，介入性穿刺应视为禁忌。
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关于病理确诊：超声显像对肝脏小占位病变(<5cm)的良恶性鉴别诊断价值有限，尤其小于2cm的实质性结节很难有可靠的鉴别特征。因此，在介入性治疗前作经皮穿刺活检获得组织学确诊是必要的，以免误诊误治。既往在治疗前无病理的病例，在介入治疗中由于种种情况对原诊断又发生怀疑而要求穿刺活检，此时所取标本多发生严重坏死，要明确诊断往往十分困难，造成治疗过程中的困难局面。这一点正是介入性治疗与手术治疗的差别，必须在治疗前获得明确的组织病理诊断。
关于疗效判断：建立客观指标以判断疗效是指导介入性治疗的基本原则。对于原发性肝细胞癌疗效的判断可观察对比治疗前后的以下项目：甲胎蛋白(AFP)、肿块大小、肿块回声、血流状态以及组织学活检标本的改变。在疗效好的病例，这些指标的改变往往平行，即肿块明显缩小，其内回声增强，血流消失，AFP明显下降或降至正常水平以下，组织学活检标本显示完全性坏死。达到满意疗效的病例应及时停止介入性治疗，实际上是完成了有效的治疗。其后病人可以超声随访检查。关于远期疗效则应当逐年随访统计。
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关于综合治疗：肝癌尤其肿块较大时，其高度的浸润性和复发性是介入性治疗所面临的最棘手问题。首先，根据肿块大小、位置、血流状态，选择一种最有把握的介入方法给予治疗，力求彻底杀灭肿瘤细胞。治疗过程中，可以综合交替使用各种方法以达到最佳疗效。动脉血供丰富的肿瘤可以先做或加做动脉栓塞化疗。门静脉出现癌栓的可选择性地穿刺门静脉给药。作者的经验证明，综合性治疗能够达到更佳疗效。治疗过程中的超声随访检查十分重要。新生的结节一般较小，呈低回声，或出现于原肿块周边区、或远侧部位或是门静脉侵犯，只要不是多发弥散的，仅仅1至3个结节者，再加做介入治疗仍有希望获得较好疗效。
间质介入治疗的特点
目前在临床主要应用的介入性治疗方法有二类，即血管法：肝动脉、门静脉注药或栓塞；间质法：肿瘤内直接注入药剂或导入能量。两种方法的比较见表1。
表1 间质法与血管法的比较
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项 目
间 质 法
血 管 法
作用区域
治疗方法
治疗机理
影响因素
免疫功能
肝功及全
身副作用
疗效评价
局限(肿瘤)
物理、化学方法
, 百拇医药
直接杀灭瘤体
少、作用稳定
增强
小
局限型，弥散一
弥散(全肝或半肝)
化疗、栓塞
细胞毒性、缺氧
多，差异较大
下降
大(促使肝硬化)
局限型，弥散型+
, http://www.100md.com 间质介入治疗的特点：作用区域局限直接造成肿瘤坏死，正常肝组织损伤小，肝功及全身副作用小，提高机体免疫力，局限型效果好，弥散型效果差。间质介入治疗方法比较见表2。
肝癌由于其生长方式和分化程度差异很大，并且，肿瘤的大小和位置不同，使得介入性治疗要达到在原位灭活有相当难度。尤其是对肿瘤灭活要力求彻底，而且同时对其外周正常组织要力求损害范围小，损伤程度轻，因而实施安全有效的治疗是一项较复杂的技术。原则上讲，如肿瘤的浸润性缓和，均质性好，外周包膜完整，并且肿块小，血流少，则介入治疗效果好。在临床实践中，这种理想的病人较少，多数条件不理想或是居中。并且肿瘤的位置如果得当，则介入性治疗的作用就能够充分发挥。相反，如若靠近肝门、胆囊以及大血管或肝被膜等，则必须十分慎重，以防损伤后发生严重并发症。因此，了解各种介入性治疗方法的优缺点，根据病情选择恰当的方法和剂量是十分重要的。有时，在治疗实践中，需二种甚或二种以上的方法恰当地组合，才能实现肿块完全灭活而相邻的重要结构不致发生严重损伤。无水乙醇肿块内注射，其优点是凝固灭活的效果好，毒副作用小，方法简便，实用、介廉；其缺点是在较大非均质肿瘤难以达到彻底灭活的效果，必须反复多次注射；有些患者感觉局部疼痛剧烈难忍，影响治疗。表2 间质介入性治疗方法比较
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方法
机理
穿刺针
作用强度
效果
副作用
无水酒精
热盐水
盐蒸馏水
Y-90
GTMS
激光
微波
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脱水凝固
热凝固
低渗+热凝固
内辐射
热凝固
热凝固
21G
21G
21G
18G
18G
14G
, 百拇医药
+
+
-
+
+(小)-(大)
+(小)-(大)
+(小)-(大)
疼痛；反复注射
副作用小，欠稳定
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副作用小，欠稳定
肝胃肺分流
药源受限
费时、昂贵
疼痛、损伤大、烫伤
热盐水或热蒸馏水(达沸点)是一种用细针可进行的安全简便的方法，对较小肿块效果较好；刺激小，毒副作用小是其突出优点，缺点是灭活的可控性和彻底性欠佳；尤对较大肿块，难以达到彻底之效果。
90钇(玻璃微球)只要均匀注射到整个肿瘤范围，灭活彻底而可靠，疗效十分突出。然而，其半衰期仅为64小时，药源供给限制了临床的使用，同时，要警惕肝肺、肝胃等分流及骨髓抑制等并发症，必须建立操作正规的防护系统，才能在临床使用。
激光凝固治疗对于3cm以下小肿瘤疗效确切，无痛苦，但对较大肿块难以彻底灭活，并且该方法费时，价格昂贵，在临床普及使用有一定限度。
微波凝固治疗的热效应较佳，疗效较稳定，其凝固范围可以有较大选择，并且能增强免疫功能，远期疗效好，故在临床较实用。其缺点是目前导入微波天线须用14G粗针，较以上其它介入方法损伤大。
总之，以上分析表明，各种方法各有长短。根据病情，选择合适的方法是能获得较好疗效的首要条件。无疑，综合性的介入性治疗，将把肝癌的临床治疗推进到一个新水平，带来新的希望。
作者单位：董宝玮(100853 北京市解放军总医院)
梁萍(100853 北京市解放军总医院), http://www.100md.com
关键词：肝癌 介入性治疗 超声 近十余年来，超声引导下肝癌介入性治疗作为一种局部原位灭活的方法有了较大的进展，已成为临床非手术治疗领域中值得重视的一项新技术。但是，介入性超声治疗肝癌，目前尚处于探索研究的初期阶段，在临床实际应用时必须重视以下原则。
关于适应证的选择：施行介入治疗的核心原则是能够获得明确的疗效，而不应当作为一种变相的安慰措施。因此，术前认真地检查，研究病情，选择病例是十分必要的。目前的经验表明，肝癌的早中期病例，肿块直径小于6cm(尤其是≤3cm)的单发结节，无门静脉广泛侵犯的病例，只要位置得当，在超声引导下完成局部肿块灭活治疗，一般均不困难，疗效也较好。相反，肿块较大，尤其大于7～8cm者，或是多发(多于3个)或是弥漫浸润型，肿瘤的范围边界不明确，则难以实施满意的局部肿瘤灭活治疗，也难以获得明确疗效。特别是在一些晚期病例，合并严重肝硬化、大量腹水、门静脉高度曲张等等，介入性穿刺应视为禁忌。
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关于病理确诊：超声显像对肝脏小占位病变(<5cm)的良恶性鉴别诊断价值有限，尤其小于2cm的实质性结节很难有可靠的鉴别特征。因此，在介入性治疗前作经皮穿刺活检获得组织学确诊是必要的，以免误诊误治。既往在治疗前无病理的病例，在介入治疗中由于种种情况对原诊断又发生怀疑而要求穿刺活检，此时所取标本多发生严重坏死，要明确诊断往往十分困难，造成治疗过程中的困难局面。这一点正是介入性治疗与手术治疗的差别，必须在治疗前获得明确的组织病理诊断。
关于疗效判断：建立客观指标以判断疗效是指导介入性治疗的基本原则。对于原发性肝细胞癌疗效的判断可观察对比治疗前后的以下项目：甲胎蛋白(AFP)、肿块大小、肿块回声、血流状态以及组织学活检标本的改变。在疗效好的病例，这些指标的改变往往平行，即肿块明显缩小，其内回声增强，血流消失，AFP明显下降或降至正常水平以下，组织学活检标本显示完全性坏死。达到满意疗效的病例应及时停止介入性治疗，实际上是完成了有效的治疗。其后病人可以超声随访检查。关于远期疗效则应当逐年随访统计。
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关于综合治疗：肝癌尤其肿块较大时，其高度的浸润性和复发性是介入性治疗所面临的最棘手问题。首先，根据肿块大小、位置、血流状态，选择一种最有把握的介入方法给予治疗，力求彻底杀灭肿瘤细胞。治疗过程中，可以综合交替使用各种方法以达到最佳疗效。动脉血供丰富的肿瘤可以先做或加做动脉栓塞化疗。门静脉出现癌栓的可选择性地穿刺门静脉给药。作者的经验证明，综合性治疗能够达到更佳疗效。治疗过程中的超声随访检查十分重要。新生的结节一般较小，呈低回声，或出现于原肿块周边区、或远侧部位或是门静脉侵犯，只要不是多发弥散的，仅仅1至3个结节者，再加做介入治疗仍有希望获得较好疗效。
间质介入治疗的特点
目前在临床主要应用的介入性治疗方法有二类，即血管法：肝动脉、门静脉注药或栓塞；间质法：肿瘤内直接注入药剂或导入能量。两种方法的比较见表1。
表1 间质法与血管法的比较
, http://www.100md.com
项 目
间 质 法
血 管 法
作用区域
治疗方法
治疗机理
影响因素
免疫功能
肝功及全
身副作用
疗效评价
局限(肿瘤)
物理、化学方法
, 百拇医药
直接杀灭瘤体
少、作用稳定
增强
小
局限型，弥散一
弥散(全肝或半肝)
化疗、栓塞
细胞毒性、缺氧
多，差异较大
下降
大(促使肝硬化)
局限型，弥散型+
, http://www.100md.com 间质介入治疗的特点：作用区域局限直接造成肿瘤坏死，正常肝组织损伤小，肝功及全身副作用小，提高机体免疫力，局限型效果好，弥散型效果差。间质介入治疗方法比较见表2。
肝癌由于其生长方式和分化程度差异很大，并且，肿瘤的大小和位置不同，使得介入性治疗要达到在原位灭活有相当难度。尤其是对肿瘤灭活要力求彻底，而且同时对其外周正常组织要力求损害范围小，损伤程度轻，因而实施安全有效的治疗是一项较复杂的技术。原则上讲，如肿瘤的浸润性缓和，均质性好，外周包膜完整，并且肿块小，血流少，则介入治疗效果好。在临床实践中，这种理想的病人较少，多数条件不理想或是居中。并且肿瘤的位置如果得当，则介入性治疗的作用就能够充分发挥。相反，如若靠近肝门、胆囊以及大血管或肝被膜等，则必须十分慎重，以防损伤后发生严重并发症。因此，了解各种介入性治疗方法的优缺点，根据病情选择恰当的方法和剂量是十分重要的。有时，在治疗实践中，需二种甚或二种以上的方法恰当地组合，才能实现肿块完全灭活而相邻的重要结构不致发生严重损伤。无水乙醇肿块内注射，其优点是凝固灭活的效果好，毒副作用小，方法简便，实用、介廉；其缺点是在较大非均质肿瘤难以达到彻底灭活的效果，必须反复多次注射；有些患者感觉局部疼痛剧烈难忍，影响治疗。表2 间质介入性治疗方法比较
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方法
机理
穿刺针
作用强度
效果
副作用
无水酒精
热盐水
盐蒸馏水
Y-90
GTMS
激光
微波
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脱水凝固
热凝固
低渗+热凝固
内辐射
热凝固
热凝固
21G
21G
21G
18G
18G
14G
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+
+
-
+
+(小)-(大)
+(小)-(大)
+(小)-(大)
疼痛；反复注射
副作用小，欠稳定
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副作用小，欠稳定
肝胃肺分流
药源受限
费时、昂贵
疼痛、损伤大、烫伤
热盐水或热蒸馏水(达沸点)是一种用细针可进行的安全简便的方法，对较小肿块效果较好；刺激小，毒副作用小是其突出优点，缺点是灭活的可控性和彻底性欠佳；尤对较大肿块，难以达到彻底之效果。
90钇(玻璃微球)只要均匀注射到整个肿瘤范围，灭活彻底而可靠，疗效十分突出。然而，其半衰期仅为64小时，药源供给限制了临床的使用，同时，要警惕肝肺、肝胃等分流及骨髓抑制等并发症，必须建立操作正规的防护系统，才能在临床使用。
激光凝固治疗对于3cm以下小肿瘤疗效确切，无痛苦，但对较大肿块难以彻底灭活，并且该方法费时，价格昂贵，在临床普及使用有一定限度。
微波凝固治疗的热效应较佳，疗效较稳定，其凝固范围可以有较大选择，并且能增强免疫功能，远期疗效好，故在临床较实用。其缺点是目前导入微波天线须用14G粗针，较以上其它介入方法损伤大。
总之，以上分析表明，各种方法各有长短。根据病情，选择合适的方法是能获得较好疗效的首要条件。无疑，综合性的介入性治疗，将把肝癌的临床治疗推进到一个新水平，带来新的希望。
作者单位：董宝玮(100853 北京市解放军总医院)
梁萍(100853 北京市解放军总医院), http://www.100md.com