彩色多普勒血流显像检测胎儿心脏三尖瓣返流
http://www.100md.com
中国超生医学杂志 2000年第16卷第5期
吴乃森 接连利 杨延民 刘清华 万磊 徐延峰
摘 要 目的：探讨胎心三尖瓣返流的原因与临床价值。方法：应用彩色多普勒血流显像对20例胎心三尖瓣返流进行了检测,观察胎心结构、返流信号分布、测量最大返流速度。结果：20例胎心三尖瓣返流的原因为:先心病组6例,均显示心内结构异常;非先心病组14例,4例表现右心扩大,无心内结构畸形;两组返流速度无显著差异(P>0.05)。结论：先心病引起的三尖瓣返流是因心脏结构异常所致,非先心病性三尖瓣返流主要由于胎心右室功能不良引起。当检出三尖瓣返流时,应进一步追踪扫查心内结构有无畸形,在排除先心病之后即应提示心脏负荷增加,若伴有右心腔扩大则是发生心力衰竭的佐证。
关键词：彩色多普勒血流显像 胎儿心脏 三尖瓣返流
胎儿时期的右心系统占优势,三尖瓣的血流速度、流量均大于二尖瓣,出现的返流多属病理性的,其严重程度可影响到预后〔1、2〕。我们对20例胎心三尖瓣返流作了观察,探讨其发生原因与临床价值。
, 百拇医药
资料与方法
自1992年10月至1998年12月,本院产科门诊或住院者经彩色多普勒血流显像检出胎儿心脏三尖瓣返流20例。孕妇年龄22～36岁,胎龄26～41孕周。
采用HP77020AC型超声诊断仪(探头频率3.5MHz、5.0MHz)和ATL HDI3000型全数字化超声诊断仪(选用胎儿心动图软件,C4～2超宽频带探头,中心频率2.0～4.0MHz,具有局部放大功能)。方法:母体取仰卧或侧卧位,作胎儿及附属器官的常规扫查和测量,确定胎位、胎龄,注意脐带位置及走行,测量脐动脉血流S/D比值,然后对胎儿心脏作重点观察。取胎儿脊柱纵切面显示心脏,原位旋转90°显示胎儿胸部横切面,避开胎儿脊柱即可获得胎儿心脏四腔观。由于胎位及探测角度不同,可呈现心尖四腔观或胸骨旁四腔观,清晰显示心脏四个腔室,房、室间隔,左右房室瓣及卵圆孔活瓣〔3,4〕。在满意的切面位置启用局部放大功能及彩色多普勒血流显像,显示心腔和大血管中的血流,观察返流信号分布。然后将PW或CW取样容积置于房室瓣口,记录最大血流速度和最大返流速度。并根据需要作心脏其他切面全面观察。在探测胎儿心律失常时应将多普勒取样容积置于左室流入与流出道交汇处,记录舒张期流入道血流频谱和收缩期流出道的血流频谱,观察房、室节律是否一致,分析心室律与心房律的传导关系〔2〕。
, 百拇医药
根据临床情况对终止妊娠引产者和产后死婴进行尸检,成活婴儿分别于产后48小时、一周复查对照。
结 果
20例中18例满意获得了心尖四腔观切面,2例显示了胸骨旁四腔观。三尖瓣返流表现为从瓣口向右房的反向血流信号,为五彩镶嵌血流,返流方向可垂直亦可斜向房间隔或右房侧壁;由于胎位不同,返流频谱可以呈正向或者负向。20例中12例作了尸检,8例产后复查对照证实。胎心三尖瓣返流的原因与返流程度见表1。返流速度分别为:先心病组187.1±59.4cm/s,非先心病组214.6±68.2cm/s,两组比较无显著差异(P>0.05)。
表1 20例胎儿心脏三尖瓣返流原因与返流程度
组别
三尖瓣返流原因
, 百拇医药
例数
三尖瓣返流程度
先心病组
肺动脉狭窄
3
++～+++
左心发育不良综合症
2
++～+++
完全型心内膜垫缺损
1
+
非先心病组
, 百拇医药
胎儿水肿
6
++
胎儿窘迫
6
++～+++
房室传导阻滞
2
++
注：+轻度返流,局限于瓣环水平;++中度返流,分布于右房前半部;+++重度返流,达右房后壁
先心病组TR均有心内结构异常。其中:肺动脉狭窄3例,表现肺动脉瓣环或内径缩小,右房显著扩大,右室壁肥厚(图1)。左心发育不良综合征2例,表现左心房、室缩小,主动脉缩小,右心房、室及三尖瓣环扩大(图2)。完全型心内膜垫缺损1例,表现房间隔及室间隔上部缺失,心腔相互交通,房室瓣发育异常,形成左右心室共同房室瓣(图3)。
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四腔观:右房扩大,右室肥厚
图1 肺动脉狭窄
非先心病组TR无心内结构畸形。其中:胎儿水肿6例,表现为胎儿皮肤及皮下组织水肿,回声分离,伴胸、腹腔或心包积液,脐带水肿,2例伴右心房室扩大。均终止妊娠。胎儿窘迫6例,均有脐带绕颈伴脐动脉阻力增高,S/D≥3.5,胎心率异常,2例伴右房扩大。4例剖宫产,2例引产结束分娩,Apgar评分≤6分。产后48小时复查CDFI心脏结构正常,3例返流消失,2例于1周后返流消失,1例产后50小时死亡。房室传导阻滞2例,心室率持续<80次/min,心室律与心房律无传导关系。经母体给药治疗后胎心率恢复正常,返流消失,产后复查心脏结构正常。
四腔观:左心房、左心室明显缩小
, 百拇医药
图2 左室发育不良综合征
四腔观:十字交叉点消失,各心腔相互交通,房室瓣发育异常
图3 心内膜垫缺损
讨 论
本研究20例的资料表明,引起胎儿心脏三尖瓣返流的原因为:①胎儿先心病,包括肺动脉狭窄、左心发育不良综合征及心内膜垫缺损; ②影响心脏功能的非先心病性疾患,主要有胎儿水肿、胎儿窘迫、重度房室传导阻滞。两组三尖瓣返流的速度无显著差异。
胎儿先天性心脏引起的三尖瓣返流是因其心脏结构异常所致。由于胎儿的心房和大动脉水平存在着体循环和肺循环之间的交通,因此当流出道梗阻或狭窄病变时,迫使胎儿心脏改变循环途径而出现右心房室扩大、三尖瓣环扩大等代偿性改变和瓣膜返流。另一方面,三尖瓣本身的位置和结构异常可直接导致关闭不全出现返流。除本组病变外,三尖瓣埃勃斯坦畸形者瓣叶下移,房化的右室和右房融合使右心房显著扩大也是引起的三尖瓣返流的原因之一〔5〕。上述病变均显示心脏四腔观比例异常,并有相应的特征性改变。
, 百拇医药
非先心病性三尖瓣返流主要由于胎儿-胎盘循环阻力过高,右室功能不全所致,严重者可导致右心房、室扩大及三尖瓣环扩大。在三尖瓣返流时,胎儿心室无法避免容量负荷过重,加之胎儿心室顺应性较差,从而导致体循环静脉高压和水肿。此外,文献报道双胎输血综合征则在妊娠晚期因受血儿血容量增加,发生充血性心力衰竭而出现心室扩大、三尖瓣返流及脐静脉搏动性血流〔6〕。上述情况扫查除少数显示右心房、室腔扩大外无心脏结构异常,如及时妥善处置,有的可在短期内恢复。因此,当检出胎心三尖瓣返流时,要注意观察心内结构有无畸形,在排除先心病之后即应提示心脏负荷增加,若伴有右心腔扩大则是发生心力衰竭的佐证。
胎儿心脏四腔观可显示大部分心脏结构,正常胎儿循环的左右心室收缩压大致相等,无明显分流阶差,四腔观左右房室基本对称〔7〕。心尖四腔观声束方向与房室瓣口血流平行,是观察房室 瓣返流的最佳切面。该切面容易获得,发现四腔观不对称和三尖瓣返流是胎儿心脏解剖及血流动力学异常的可靠信号。以此为线索追踪扫查或根据需要定期复查,可以提高胎儿心脏异常的诊断率,以加强对围产儿的监护处理,对提高优生水平具有重要价值。
, 百拇医药
吴乃森(276800 山东省日照市人民医院超声科)
接连利(276800 山东省日照市人民医院超声科)
刘清华(276800 山东省日照市人民医院超声科)
徐延峰(276800 山东省日照市人民医院超声科)
万磊(276800 山东省日照市人民医院病理科)
杨延民(日照市东港区人民医院)
参考文献
1，张 运,编著*多普勒超声心动图学*青岛,青岛出版社,1988，430～436
2，田志云,詹姆斯*休塔,主编*胎儿超声心动图手册*上海,同济大学出版社,1994,19～25
, http://www.100md.com
3，刘明瑜,赵玉珍,贾联苏*胎儿心脏彩色多普勒血流显像诊断分析*中华物理医学杂志,1991,(13)2:86
4，吴乃森主编.腹部超声诊断与鉴别诊断学.北京, 科学技术文献出版社, 1998, 404～414
5，Silverman NH,Kleinman CS,Rudolph AM,et al.Fetal atroventriovlar valve ivsufficiency associated with nonimmunehydrops:A two-dimensional echocardiographic and pulsed Doppler ultrasound study*Circulation,1985，72:825
6，Achirom R,Rabinovitzr,Aboulafia Y,et al*Intrauterine assessment of highoutput cardiac failure with sponteneous remission lf hydrops featlis in twin-twin transfusion syndrome:Use of Two-diminsional echocardiography,Doppler ultrasond color flow mpping.J Clin Ulteasound,1992,20:271
7，Copel JA,Pilu G,Green J,et al*Fetal echocardiographic screening for congenital heart disease:The importance of the fourchamber view.AMJ Obstel Gynecol ,1987,157:648～655, 百拇医药
摘 要 目的：探讨胎心三尖瓣返流的原因与临床价值。方法：应用彩色多普勒血流显像对20例胎心三尖瓣返流进行了检测,观察胎心结构、返流信号分布、测量最大返流速度。结果：20例胎心三尖瓣返流的原因为:先心病组6例,均显示心内结构异常;非先心病组14例,4例表现右心扩大,无心内结构畸形;两组返流速度无显著差异(P>0.05)。结论：先心病引起的三尖瓣返流是因心脏结构异常所致,非先心病性三尖瓣返流主要由于胎心右室功能不良引起。当检出三尖瓣返流时,应进一步追踪扫查心内结构有无畸形,在排除先心病之后即应提示心脏负荷增加,若伴有右心腔扩大则是发生心力衰竭的佐证。
关键词：彩色多普勒血流显像 胎儿心脏 三尖瓣返流
胎儿时期的右心系统占优势,三尖瓣的血流速度、流量均大于二尖瓣,出现的返流多属病理性的,其严重程度可影响到预后〔1、2〕。我们对20例胎心三尖瓣返流作了观察,探讨其发生原因与临床价值。
, 百拇医药
资料与方法
自1992年10月至1998年12月,本院产科门诊或住院者经彩色多普勒血流显像检出胎儿心脏三尖瓣返流20例。孕妇年龄22～36岁,胎龄26～41孕周。
采用HP77020AC型超声诊断仪(探头频率3.5MHz、5.0MHz)和ATL HDI3000型全数字化超声诊断仪(选用胎儿心动图软件,C4～2超宽频带探头,中心频率2.0～4.0MHz,具有局部放大功能)。方法:母体取仰卧或侧卧位,作胎儿及附属器官的常规扫查和测量,确定胎位、胎龄,注意脐带位置及走行,测量脐动脉血流S/D比值,然后对胎儿心脏作重点观察。取胎儿脊柱纵切面显示心脏,原位旋转90°显示胎儿胸部横切面,避开胎儿脊柱即可获得胎儿心脏四腔观。由于胎位及探测角度不同,可呈现心尖四腔观或胸骨旁四腔观,清晰显示心脏四个腔室,房、室间隔,左右房室瓣及卵圆孔活瓣〔3,4〕。在满意的切面位置启用局部放大功能及彩色多普勒血流显像,显示心腔和大血管中的血流,观察返流信号分布。然后将PW或CW取样容积置于房室瓣口,记录最大血流速度和最大返流速度。并根据需要作心脏其他切面全面观察。在探测胎儿心律失常时应将多普勒取样容积置于左室流入与流出道交汇处,记录舒张期流入道血流频谱和收缩期流出道的血流频谱,观察房、室节律是否一致,分析心室律与心房律的传导关系〔2〕。
, 百拇医药
根据临床情况对终止妊娠引产者和产后死婴进行尸检,成活婴儿分别于产后48小时、一周复查对照。
结 果
20例中18例满意获得了心尖四腔观切面,2例显示了胸骨旁四腔观。三尖瓣返流表现为从瓣口向右房的反向血流信号,为五彩镶嵌血流,返流方向可垂直亦可斜向房间隔或右房侧壁;由于胎位不同,返流频谱可以呈正向或者负向。20例中12例作了尸检,8例产后复查对照证实。胎心三尖瓣返流的原因与返流程度见表1。返流速度分别为:先心病组187.1±59.4cm/s,非先心病组214.6±68.2cm/s,两组比较无显著差异(P>0.05)。
表1 20例胎儿心脏三尖瓣返流原因与返流程度
组别
三尖瓣返流原因
, 百拇医药
例数
三尖瓣返流程度
先心病组
肺动脉狭窄
3
++～+++
左心发育不良综合症
2
++～+++
完全型心内膜垫缺损
1
+
非先心病组
, 百拇医药
胎儿水肿
6
++
胎儿窘迫
6
++～+++
房室传导阻滞
2
++
注：+轻度返流,局限于瓣环水平;++中度返流,分布于右房前半部;+++重度返流,达右房后壁
先心病组TR均有心内结构异常。其中:肺动脉狭窄3例,表现肺动脉瓣环或内径缩小,右房显著扩大,右室壁肥厚(图1)。左心发育不良综合征2例,表现左心房、室缩小,主动脉缩小,右心房、室及三尖瓣环扩大(图2)。完全型心内膜垫缺损1例,表现房间隔及室间隔上部缺失,心腔相互交通,房室瓣发育异常,形成左右心室共同房室瓣(图3)。
, http://www.100md.com
四腔观:右房扩大,右室肥厚
图1 肺动脉狭窄
非先心病组TR无心内结构畸形。其中:胎儿水肿6例,表现为胎儿皮肤及皮下组织水肿,回声分离,伴胸、腹腔或心包积液,脐带水肿,2例伴右心房室扩大。均终止妊娠。胎儿窘迫6例,均有脐带绕颈伴脐动脉阻力增高,S/D≥3.5,胎心率异常,2例伴右房扩大。4例剖宫产,2例引产结束分娩,Apgar评分≤6分。产后48小时复查CDFI心脏结构正常,3例返流消失,2例于1周后返流消失,1例产后50小时死亡。房室传导阻滞2例,心室率持续<80次/min,心室律与心房律无传导关系。经母体给药治疗后胎心率恢复正常,返流消失,产后复查心脏结构正常。
四腔观:左心房、左心室明显缩小
, 百拇医药
图2 左室发育不良综合征
四腔观:十字交叉点消失,各心腔相互交通,房室瓣发育异常
图3 心内膜垫缺损
讨 论
本研究20例的资料表明,引起胎儿心脏三尖瓣返流的原因为:①胎儿先心病,包括肺动脉狭窄、左心发育不良综合征及心内膜垫缺损; ②影响心脏功能的非先心病性疾患,主要有胎儿水肿、胎儿窘迫、重度房室传导阻滞。两组三尖瓣返流的速度无显著差异。
胎儿先天性心脏引起的三尖瓣返流是因其心脏结构异常所致。由于胎儿的心房和大动脉水平存在着体循环和肺循环之间的交通,因此当流出道梗阻或狭窄病变时,迫使胎儿心脏改变循环途径而出现右心房室扩大、三尖瓣环扩大等代偿性改变和瓣膜返流。另一方面,三尖瓣本身的位置和结构异常可直接导致关闭不全出现返流。除本组病变外,三尖瓣埃勃斯坦畸形者瓣叶下移,房化的右室和右房融合使右心房显著扩大也是引起的三尖瓣返流的原因之一〔5〕。上述病变均显示心脏四腔观比例异常,并有相应的特征性改变。
, 百拇医药
非先心病性三尖瓣返流主要由于胎儿-胎盘循环阻力过高,右室功能不全所致,严重者可导致右心房、室扩大及三尖瓣环扩大。在三尖瓣返流时,胎儿心室无法避免容量负荷过重,加之胎儿心室顺应性较差,从而导致体循环静脉高压和水肿。此外,文献报道双胎输血综合征则在妊娠晚期因受血儿血容量增加,发生充血性心力衰竭而出现心室扩大、三尖瓣返流及脐静脉搏动性血流〔6〕。上述情况扫查除少数显示右心房、室腔扩大外无心脏结构异常,如及时妥善处置,有的可在短期内恢复。因此,当检出胎心三尖瓣返流时,要注意观察心内结构有无畸形,在排除先心病之后即应提示心脏负荷增加,若伴有右心腔扩大则是发生心力衰竭的佐证。
胎儿心脏四腔观可显示大部分心脏结构,正常胎儿循环的左右心室收缩压大致相等,无明显分流阶差,四腔观左右房室基本对称〔7〕。心尖四腔观声束方向与房室瓣口血流平行,是观察房室 瓣返流的最佳切面。该切面容易获得,发现四腔观不对称和三尖瓣返流是胎儿心脏解剖及血流动力学异常的可靠信号。以此为线索追踪扫查或根据需要定期复查,可以提高胎儿心脏异常的诊断率,以加强对围产儿的监护处理,对提高优生水平具有重要价值。
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吴乃森(276800 山东省日照市人民医院超声科)
接连利(276800 山东省日照市人民医院超声科)
刘清华(276800 山东省日照市人民医院超声科)
徐延峰(276800 山东省日照市人民医院超声科)
万磊(276800 山东省日照市人民医院病理科)
杨延民(日照市东港区人民医院)
参考文献
1，张 运,编著*多普勒超声心动图学*青岛,青岛出版社,1988，430～436
2，田志云,詹姆斯*休塔,主编*胎儿超声心动图手册*上海,同济大学出版社,1994,19～25
, http://www.100md.com
3，刘明瑜,赵玉珍,贾联苏*胎儿心脏彩色多普勒血流显像诊断分析*中华物理医学杂志,1991,(13)2:86
4，吴乃森主编.腹部超声诊断与鉴别诊断学.北京, 科学技术文献出版社, 1998, 404～414
5，Silverman NH,Kleinman CS,Rudolph AM,et al.Fetal atroventriovlar valve ivsufficiency associated with nonimmunehydrops:A two-dimensional echocardiographic and pulsed Doppler ultrasound study*Circulation,1985，72:825
6，Achirom R,Rabinovitzr,Aboulafia Y,et al*Intrauterine assessment of highoutput cardiac failure with sponteneous remission lf hydrops featlis in twin-twin transfusion syndrome:Use of Two-diminsional echocardiography,Doppler ultrasond color flow mpping.J Clin Ulteasound,1992,20:271
7，Copel JA,Pilu G,Green J,et al*Fetal echocardiographic screening for congenital heart disease:The importance of the fourchamber view.AMJ Obstel Gynecol ,1987,157:648～655, 百拇医药