慢性粒细胞白血病60例分析
作者：谢万灼 林茂芳 黄河 陈志妹 陈炎矿
单位：浙江医科大学附属第一医院血液科 杭州 310003
关键词：慢性粒细胞白血病；Ph染色体；核型演变；融合基因；异基；因骨髓移植
中国现代医学杂志000918
为进一步探讨慢性粒细胞白血病(慢粒)的分期、分型和治疗，对60例患 者的临床资料进行了分析，并用R显带技术检查了49例患者的染色体核型，用逆转录-聚合酶 链反应法检查了13例bcr/abl融合基因。结果发现慢粒急变期Hb和BPC明显低于慢性期；5例 为Ph(-)，44例为Ph(+)；66.7%的慢粒急变患者有额外染色体异常；5例行异 基因骨髓移植术后转为正常核型；8例Ph(+)患者bcr/abl基因亦阳性，5例Ph(-)患者有2例 阳性；10例慢粒急变者经治疗达完全缓解。这些结果提示染色体检查及bcr/abl融合基因检测有助于慢粒的诊断、鉴别诊断、预测急变和判断疗效。异基因骨髓移植是根治 慢粒的有效方法。
, http://www.100md.com
分类号 R557
我们对1994年12月～1998年4月在我院住院的60例慢性粒细胞白血病(慢粒) 患者的有关资料作一分析，旨在进一步探讨慢粒的诊断分期、分型和治疗。
1 病例和方法
1.1 病例来源
60例均为本院血液科住院患者，慢粒的诊断和分期是根据患者的临床表现、血象、骨髓象和 中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)及细胞化学染色等结果并参照《血液病诊断和疗效标准》 [1]而确定。
1.2 染色体检查
采用骨髓细胞直接法或不加植物血凝素(PHA)的短期培养法制备染色体标本，然后热变性Gie msa染色R显带技术进行核型分析。核型异常参照《人类细胞遗传学国际命名体制》[2 ]加以描述。
, 百拇医药
1.3 bcr-abl融合基因检测
用Trizol试剂提取骨髓细胞总RNA，参照文献[3]采用逆转录-聚合酶链反应(RT-PC R)法。
1.4 临床观察指标
临床表现、血象、NAP积分或阳性率、骨髓象、骨髓活检、疗效及急变情况等。疗效标准亦 参照文献[1]判定。
1.5 统计学处理
采用t检验和校正χ2检验。
2 结果
2.1 一般情况
男34例，女26例，年龄17～72岁(中位年龄35岁)。慢粒慢性期(CP)34例，加速期(AP)3例， 急变期(BP)23例。
, http://www.100md.com
2.2 临床表现及血象
脾肿大(肋下1.0cm～入盆腔)60例，肝肿大(肋下1.5～4.0cm)15例，胸骨压痛15例。所有60例患者就诊时白细胞13.6～578.0×109/L(数均超过10.0×109/L)，分类 均见幼稚细胞(0 .03～0.86)。34例慢性期患者和23例急变期血红蛋白量(Hb)和血小板数(BPC)进行了比 较， 结果表明Hb和BPC在慢性期基本正常，而在急变期明显低于慢性期。3例加速期患者就诊时Hb 为78.0g/L，BPC为510.0×109/L(均值)。所有60例患者NAP积分与对照组相比均降低或 呈阴性。
2.3 骨髓象
所有60例患者骨髓增生明显～极度活跃。其中34例慢性期患者以中性中幼粒增生0.115～0 .25(中位数0.175)和晚幼粒增生0.145～0.325(中位数0.225)为主，嗜碱粒细胞易见 ，占0.015～0.075(中位数0.025)，全片巨核细胞数61～2234只，产血小板功能佳。2 3例急变期患者 原始细胞占0.28～0.88，结合细胞化学染色，诊为急淋变11例，急粒变5例，急单变7例 。3例加速期患者的原始细胞0.16～0.18，尚未达到急变期标准。
, 百拇医药
2.4 骨髓活检
9例行骨髓活检者均合并有不同程度的骨髓纤维化。其中慢性期3例，加速期2例，急变期4例 。
2.5 染色体结果
49例患者(包括CP31例，AP3例，BP15例)共做了65例次检查， 54例次分析中期细胞数均在10～20个，11例次在21～42个。结果发现，Ph(-)慢
粒有5例(10.2%)，均为慢性期，Ph(+)慢粒有44例(89.8%)(包括CP26例，AP3例，BP1 5例)。Ph(+)慢粒中有14例患者伴有额外染色体异常，其中慢性期患者4例，占Ph(+)慢性期 的15.4%，其额外异常包括-20(2例)，-y(1例)，+19(1例)；急变期患者10例，占Ph(+)急变 期的66.7%，其额外异常主要类型有2Ph(2例)，-18(2例)，+8(1例)，i(17q) (1例)，-17(1例)等。受检的3例加速期患者无额外染色体异常。急变期患者额外染色体异常 比慢性期多见(P<0.005)。
, http://www.100md.com
2.6 bcr-abl融合基因
13例患者用PT-PCR法检测该基因，其中8例Ph(+)患者bcr-abl融合基因亦阳性；5例Ph(-)患 者中有2例该基因阳性，3例阴性。
2.7 治疗效果
34例慢性期患者，33例达临床和血液学缓解，1例因高白细胞数(WBC 578×109/L) 而死于颅内出血，3 例加速期患者，2例达血液学完全缓解(CR)，1例部分缓解 (PR)。23例急变期患者，10例达 CR(43.4%)，5例达PR，3例未缓解，1例因严重骨髓抑制而死于颅内出血，4例合并中枢神经 系统白血病而予鞘内注射治疗(甲氨喋呤10mg+地塞米松5mg)。5例慢粒患者(包括BP1例，C P4例)行异基因骨髓移植(allo-BMT)，移植术前Ph(+)细胞均占60%～100%，或伴有额外染色 体异常，术后1月或更长时间复查染色体，均为Ph(-)的供者核型，提示移植成功。
, http://www.100md.com
3 讨论
慢性粒细胞白血病典型表现可有双期或三期临床经过，慢性期Hb和 BPC常在正常范围，而加速期或急变期则常降低[4]。本组资料结果与之相符，表 明血象有助于判断和预测慢粒的进展。骨髓检查是判断慢粒分期的重要手段之一，本组骨髓 活检发现3例加速期患者有2例合并骨纤，急变者有17.4%合并骨纤，提示慢粒可以并发骨髓 纤维化，可能与发生急变有关。
本组结果Ph(+)慢粒89.8%，Ph(-)慢粒10.2%，与文献相符[5]。Ph(-)慢粒患 者，其中约50% 仍可检测到bcr-abl融合基因[6]。本组中13例受检该基因，5例Ph(-)慢粒融合基 因40%阳性，8例Ph(+)患者该基因10%为阳性，提示慢粒可以进一步分为Ph(+)BCR(+),Ph(-)B CR(+)和Ph(-)BCR(-)三型。前两者具有相同的临床和血液学特征，为典型的慢粒。Ph(-)BCR (-)慢粒虽较少见，但仍有异质性，有人提出部分Ph(-)BCR(-)与慢性粒单细胞白血病(CMML) 相似，可能属于CMML的一个亚型或两者同属于骨髓增生异常综合征的两个不同亚型[6 ]。
, 百拇医药
本组中急变期患者额外异常发生率明显高于慢性期(P<0.005)， 这表明核型演变主要和慢粒急变相关。本组中急变期患者66.7%可见额外异常，与文献结果 相 近，但额外异常的顺序有所不同：2Ph，-18，+8和i(17q)等。15.4%慢性期患者检出额外染 色体异常时临床上尚无急变征象，表明核型演变往往和急变同时或更早发生。因此，慢粒病 程中进行染色体复查有预测急变的价值。
allo-BMT是迄今治愈慢粒最有希望的方法，慢性期作allo-BMT无 病存活率达45%～70%，50岁以下者5年无病生存期可达70%～80%[7]。本组中5例慢 粒患者行allo-BMT后均达细胞遗传学缓解，目前尚在继续随访中，定期进行染色体检查和bc r-abl融合基因检测，有助于判断疗效及预报复发。
慢粒急变者即按急性白血病治疗，但缓解率低，预后差。本组采用联合化疗治疗急变患者， CR率尚达43.4%，提示慢粒即使发生急变，若选择适当化疗方案并加强支持治疗，仍有可能 获得缓解，延长生存期。
, 百拇医药
陈炎矿 浙江天台县人民医院进修生
参考文献
1，张南之.血液病诊断及疗效标准.第2版.北京：科学出版社，1998：219～227
2，ISCN(1991).Guidlines for cancer cytogenetics.supplement to an internat ional system for human cytogenetic nomenclature.In:Mitelman F.ed.Basel:Karger,19 91
3，Hernandez A,Osterholz J,Price CM,et al.Detection of the hybrid BCR/ABL messenger RNA in single CFU-GM colonies using the ploymerase chain reaction.Exp Hematol,1990;18(11):1142
, 百拇医药
4，陈灏珠.实用内科学.第10版.北京：人民卫生出版社，1998：1948～1951
5，O'Bries S,Thall PF,Siciliano MJ.Cytogenetics of chronic myelogenous le ukaemia.Balillieres Clin Haematol,1997;10(2):259
6，朱易萍，陶元(均)/(金)，郝玉书.慢性 髓系白血病的分型问题.国外医学输血及血液学分册，1997；20(2)：65
7，Goldman JM.Bone marrow transoplanlation for chronic myelogenous leukem ia.Curr Opin Oncol,1992;4(2):259
1999-12-02收稿, 百拇医药
单位：浙江医科大学附属第一医院血液科 杭州 310003
关键词：慢性粒细胞白血病；Ph染色体；核型演变；融合基因；异基；因骨髓移植
中国现代医学杂志000918
为进一步探讨慢性粒细胞白血病(慢粒)的分期、分型和治疗，对60例患 者的临床资料进行了分析，并用R显带技术检查了49例患者的染色体核型，用逆转录-聚合酶 链反应法检查了13例bcr/abl融合基因。结果发现慢粒急变期Hb和BPC明显低于慢性期；5例 为Ph(-)，44例为Ph(+)；66.7%的慢粒急变患者有额外染色体异常；5例行异 基因骨髓移植术后转为正常核型；8例Ph(+)患者bcr/abl基因亦阳性，5例Ph(-)患者有2例 阳性；10例慢粒急变者经治疗达完全缓解。这些结果提示染色体检查及bcr/abl融合基因检测有助于慢粒的诊断、鉴别诊断、预测急变和判断疗效。异基因骨髓移植是根治 慢粒的有效方法。
, http://www.100md.com
分类号 R557
我们对1994年12月～1998年4月在我院住院的60例慢性粒细胞白血病(慢粒) 患者的有关资料作一分析，旨在进一步探讨慢粒的诊断分期、分型和治疗。
1 病例和方法
1.1 病例来源
60例均为本院血液科住院患者，慢粒的诊断和分期是根据患者的临床表现、血象、骨髓象和 中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)及细胞化学染色等结果并参照《血液病诊断和疗效标准》 [1]而确定。
1.2 染色体检查
采用骨髓细胞直接法或不加植物血凝素(PHA)的短期培养法制备染色体标本，然后热变性Gie msa染色R显带技术进行核型分析。核型异常参照《人类细胞遗传学国际命名体制》[2 ]加以描述。
, 百拇医药
1.3 bcr-abl融合基因检测
用Trizol试剂提取骨髓细胞总RNA，参照文献[3]采用逆转录-聚合酶链反应(RT-PC R)法。
1.4 临床观察指标
临床表现、血象、NAP积分或阳性率、骨髓象、骨髓活检、疗效及急变情况等。疗效标准亦 参照文献[1]判定。
1.5 统计学处理
采用t检验和校正χ2检验。
2 结果
2.1 一般情况
男34例，女26例，年龄17～72岁(中位年龄35岁)。慢粒慢性期(CP)34例，加速期(AP)3例， 急变期(BP)23例。
, http://www.100md.com
2.2 临床表现及血象
脾肿大(肋下1.0cm～入盆腔)60例，肝肿大(肋下1.5～4.0cm)15例，胸骨压痛15例。所有60例患者就诊时白细胞13.6～578.0×109/L(数均超过10.0×109/L)，分类 均见幼稚细胞(0 .03～0.86)。34例慢性期患者和23例急变期血红蛋白量(Hb)和血小板数(BPC)进行了比 较， 结果表明Hb和BPC在慢性期基本正常，而在急变期明显低于慢性期。3例加速期患者就诊时Hb 为78.0g/L，BPC为510.0×109/L(均值)。所有60例患者NAP积分与对照组相比均降低或 呈阴性。
2.3 骨髓象
所有60例患者骨髓增生明显～极度活跃。其中34例慢性期患者以中性中幼粒增生0.115～0 .25(中位数0.175)和晚幼粒增生0.145～0.325(中位数0.225)为主，嗜碱粒细胞易见 ，占0.015～0.075(中位数0.025)，全片巨核细胞数61～2234只，产血小板功能佳。2 3例急变期患者 原始细胞占0.28～0.88，结合细胞化学染色，诊为急淋变11例，急粒变5例，急单变7例 。3例加速期患者的原始细胞0.16～0.18，尚未达到急变期标准。
, 百拇医药
2.4 骨髓活检
9例行骨髓活检者均合并有不同程度的骨髓纤维化。其中慢性期3例，加速期2例，急变期4例 。
2.5 染色体结果
49例患者(包括CP31例，AP3例，BP15例)共做了65例次检查， 54例次分析中期细胞数均在10～20个，11例次在21～42个。结果发现，Ph(-)慢
粒有5例(10.2%)，均为慢性期，Ph(+)慢粒有44例(89.8%)(包括CP26例，AP3例，BP1 5例)。Ph(+)慢粒中有14例患者伴有额外染色体异常，其中慢性期患者4例，占Ph(+)慢性期 的15.4%，其额外异常包括-20(2例)，-y(1例)，+19(1例)；急变期患者10例，占Ph(+)急变 期的66.7%，其额外异常主要类型有2Ph(2例)，-18(2例)，+8(1例)，i(17q) (1例)，-17(1例)等。受检的3例加速期患者无额外染色体异常。急变期患者额外染色体异常 比慢性期多见(P<0.005)。
, http://www.100md.com
2.6 bcr-abl融合基因
13例患者用PT-PCR法检测该基因，其中8例Ph(+)患者bcr-abl融合基因亦阳性；5例Ph(-)患 者中有2例该基因阳性，3例阴性。
2.7 治疗效果
34例慢性期患者，33例达临床和血液学缓解，1例因高白细胞数(WBC 578×109/L) 而死于颅内出血，3 例加速期患者，2例达血液学完全缓解(CR)，1例部分缓解 (PR)。23例急变期患者，10例达 CR(43.4%)，5例达PR，3例未缓解，1例因严重骨髓抑制而死于颅内出血，4例合并中枢神经 系统白血病而予鞘内注射治疗(甲氨喋呤10mg+地塞米松5mg)。5例慢粒患者(包括BP1例，C P4例)行异基因骨髓移植(allo-BMT)，移植术前Ph(+)细胞均占60%～100%，或伴有额外染色 体异常，术后1月或更长时间复查染色体，均为Ph(-)的供者核型，提示移植成功。
, http://www.100md.com
3 讨论
慢性粒细胞白血病典型表现可有双期或三期临床经过，慢性期Hb和 BPC常在正常范围，而加速期或急变期则常降低[4]。本组资料结果与之相符，表 明血象有助于判断和预测慢粒的进展。骨髓检查是判断慢粒分期的重要手段之一，本组骨髓 活检发现3例加速期患者有2例合并骨纤，急变者有17.4%合并骨纤，提示慢粒可以并发骨髓 纤维化，可能与发生急变有关。
本组结果Ph(+)慢粒89.8%，Ph(-)慢粒10.2%，与文献相符[5]。Ph(-)慢粒患 者，其中约50% 仍可检测到bcr-abl融合基因[6]。本组中13例受检该基因，5例Ph(-)慢粒融合基 因40%阳性，8例Ph(+)患者该基因10%为阳性，提示慢粒可以进一步分为Ph(+)BCR(+),Ph(-)B CR(+)和Ph(-)BCR(-)三型。前两者具有相同的临床和血液学特征，为典型的慢粒。Ph(-)BCR (-)慢粒虽较少见，但仍有异质性，有人提出部分Ph(-)BCR(-)与慢性粒单细胞白血病(CMML) 相似，可能属于CMML的一个亚型或两者同属于骨髓增生异常综合征的两个不同亚型[6 ]。
, 百拇医药
本组中急变期患者额外异常发生率明显高于慢性期(P<0.005)， 这表明核型演变主要和慢粒急变相关。本组中急变期患者66.7%可见额外异常，与文献结果 相 近，但额外异常的顺序有所不同：2Ph，-18，+8和i(17q)等。15.4%慢性期患者检出额外染 色体异常时临床上尚无急变征象，表明核型演变往往和急变同时或更早发生。因此，慢粒病 程中进行染色体复查有预测急变的价值。
allo-BMT是迄今治愈慢粒最有希望的方法，慢性期作allo-BMT无 病存活率达45%～70%，50岁以下者5年无病生存期可达70%～80%[7]。本组中5例慢 粒患者行allo-BMT后均达细胞遗传学缓解，目前尚在继续随访中，定期进行染色体检查和bc r-abl融合基因检测，有助于判断疗效及预报复发。
慢粒急变者即按急性白血病治疗，但缓解率低，预后差。本组采用联合化疗治疗急变患者， CR率尚达43.4%，提示慢粒即使发生急变，若选择适当化疗方案并加强支持治疗，仍有可能 获得缓解，延长生存期。
, 百拇医药
陈炎矿 浙江天台县人民医院进修生
参考文献
1，张南之.血液病诊断及疗效标准.第2版.北京：科学出版社，1998：219～227
2，ISCN(1991).Guidlines for cancer cytogenetics.supplement to an internat ional system for human cytogenetic nomenclature.In:Mitelman F.ed.Basel:Karger,19 91
3，Hernandez A,Osterholz J,Price CM,et al.Detection of the hybrid BCR/ABL messenger RNA in single CFU-GM colonies using the ploymerase chain reaction.Exp Hematol,1990;18(11):1142
, 百拇医药
4，陈灏珠.实用内科学.第10版.北京：人民卫生出版社，1998：1948～1951
5，O'Bries S,Thall PF,Siciliano MJ.Cytogenetics of chronic myelogenous le ukaemia.Balillieres Clin Haematol,1997;10(2):259
6，朱易萍，陶元(均)/(金)，郝玉书.慢性 髓系白血病的分型问题.国外医学输血及血液学分册，1997；20(2)：65
7，Goldman JM.Bone marrow transoplanlation for chronic myelogenous leukem ia.Curr Opin Oncol,1992;4(2):259
1999-12-02收稿, 百拇医药