四肢骨关节开放性损伤围手术期处理
作者：蔡友毅
单位：湖南湘潭县中医院 411228
关键词：骨关节；开放性损伤；围术期；处理
中国现代医学杂志000957
分类号 R684.7
作者1989～1998年共收治86例四肢骨关节开放性损伤患者，积极进行 围手术期处理，取得满意效果，现分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组86例，男47例，女39例。年龄最小3.5岁，最大66岁。18～40岁60例占70%。致伤原因： 车祸25例，跌伤17例，机器伤16例，压砸伤15例，挤压伤13例。伤后就诊时间最短20min， 最长10h，平均3.2h。
, http://www.100md.com
1.2 治疗方法
本组有一部分病人为骨关节多发伤或复合伤，首先应争分抢秒救治休克等合并症，同时积极 处理骨关节开放伤。内固定病例视情况分别予以长托木板、石膏及三角巾悬吊作保护性支持 外固定。未闭合口予中西药换药。入院后即开始应用抗生素，甚至在急诊室即开始使用，持 续至术后3～5d。有感染者，继续用至感染控制或消退。同时内服活血理气、清热凉血之中 药。待肿胀基本消退，骨折端有纤维骨痂形成或X片示有骨痂生长时即去除外固定。功能锻 炼在术后即开始进行，循序渐进。
2 结果
术后随访时间8个月～8年，本组创口一期愈合74例，占86.1%；延期愈合7例，占 8.1%；感染5例，占5.8%，经换药、引流、抗感染治愈痊愈。骨折愈合82例，延迟愈合3例， 骨不连1例，经2次手术植骨后愈合。
3 讨论
, 百拇医药
3.1 有效地控制感染
我们知道，彻底清创是预防感染最有效的措施[1]。本组抗生素采用青霉素、林可 霉素或先锋霉素作为围术期用药，有5例感染，均为操作严重，且行清创术时间较晚。3例为 浅表皮肤感染，清洁换药后痊愈。2例为深部软组织感染，拆除部分缝线、引流、局部换药 、抗炎治疗而愈合。无1例形成骨髓炎。感染的发生，除了清创不彻底外，另外一个重要原 因是对任何伤口均行一期闭合或闭合不当。因此对张力大者可行减张缝合，皮肤缺损，污染 重者可开放伤口，留待后期处理--处期闭合、植皮或皮瓣转移。本组12例行减张缝全， 创口愈合良好。5例植皮愈合，3例行腓肠肌内侧肌皮瓣移植愈合。
3.2 骨折断端的处置及内外固定
对于污染严重之粉碎性骨折，小块碎片可弃去，大块骨片清洗干净后，用稀释之络合碘浸泡 4～5min，生理盐水冲洗干净，置回原位。根据断端情况，选择恰当有效之内固定。本组86 例，应用7种主要方法固定，充分说明了这一点。开放性骨关节损伤，采用恰当的功能性内 固定，可以增加局部稳定，促进骨折愈合，减少并发症，但要以清创彻底为前提[1] 。有学者认为内固定不是引起感染的直接因素[2]，而且内固定后如果发生感染 ，可待骨折愈合后，再取除内固定物，一般不会影响伤口愈合。本组5例感染，未取内固定 物，一般不会影响伤口愈合。本组5例感染，未取出内固定，经治疗伤口愈合满意，外固定 架不占肌体空间，且调整方便，便于处理伤口，又不影响肢体功能锻炼，适合于不作内固定 的患者，本组6例采用双边或拱形外固定架治疗，创面一期愈合3例，延期愈合3例，骨折愈 合良好，功能恢复满意。较复杂或相对稳定的骨折：不用内固定或外固定架，而采用骨牵引 加 小夹板或单用小夹板或者石膏外固定。本组11例用上法治疗伤口和骨折愈合亦令人满意。
, 百拇医药
3.3 清创术中止血带的应用
止血带在四肢手术中被广泛应用，其具有止血、使术野清晰和便于操作等优点。但在四肢骨 关节开放性损伤中，有学者认为，应用止血带利少弊多，理由是再灌注损伤引起肢体充血、 肿胀及创面严重渗血是术后感染和骨髓炎的诱因之一[3]。应用止血带后，使已缺 血的肢体更加缺血。作者认为，止血带只要应用得当，按已知原则进行，利大于弊，尤其对 出血多的创口，不但可减少失血，防止或避免加重休克，而且操作方便，使清创进行彻底， 缩短手术时间，减少或降低感染率。
重要的是恢复关节装置的完整性，防止感染的发生。避免关节僵硬、强直，形成创伤性关节 炎。因此更应注重清创，修补破坏的关节软骨面及关节囊，充分引流关节腔，甚至建立闭式 引流系统，置入抗生素。本组15例关节损伤，无1例感染，功能恢复满意。
作者认为，开放性四肢骨关节损伤围术期治疗原则是：迅速纠正全身情况，争取时间彻底清 创，全程应用大量有效抗生素(局部和全身)，妥善处理伤口，中西结合，因人制宜，采用有 效的功能性内、外固定，及早进行有限的功能练习。从而为创口闭合，骨折愈合，最大限度 地恢复功能创造有利条件，减少病残，降低感染率，提高病人生活质量。
参考文献
1，贾明锁.四肢同干开放性骨折早期固定234例报告.骨与关节杂志，1992；7(4)：2 41
2，侯筱魁.中华医学会第四届全国骨科学术会议总结.中华骨科杂志，1993；13(3) ：217
3，吴啸波.胫腓骨骨折晚期并发症37例分析.骨与关节损伤杂志，1992；7(1)：44
1998-09-11收稿, 百拇医药
单位：湖南湘潭县中医院 411228
关键词：骨关节；开放性损伤；围术期；处理
中国现代医学杂志000957
分类号 R684.7
作者1989～1998年共收治86例四肢骨关节开放性损伤患者，积极进行 围手术期处理，取得满意效果，现分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组86例，男47例，女39例。年龄最小3.5岁，最大66岁。18～40岁60例占70%。致伤原因： 车祸25例，跌伤17例，机器伤16例，压砸伤15例，挤压伤13例。伤后就诊时间最短20min， 最长10h，平均3.2h。
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1.2 治疗方法
本组有一部分病人为骨关节多发伤或复合伤，首先应争分抢秒救治休克等合并症，同时积极 处理骨关节开放伤。内固定病例视情况分别予以长托木板、石膏及三角巾悬吊作保护性支持 外固定。未闭合口予中西药换药。入院后即开始应用抗生素，甚至在急诊室即开始使用，持 续至术后3～5d。有感染者，继续用至感染控制或消退。同时内服活血理气、清热凉血之中 药。待肿胀基本消退，骨折端有纤维骨痂形成或X片示有骨痂生长时即去除外固定。功能锻 炼在术后即开始进行，循序渐进。
2 结果
术后随访时间8个月～8年，本组创口一期愈合74例，占86.1%；延期愈合7例，占 8.1%；感染5例，占5.8%，经换药、引流、抗感染治愈痊愈。骨折愈合82例，延迟愈合3例， 骨不连1例，经2次手术植骨后愈合。
3 讨论
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3.1 有效地控制感染
我们知道，彻底清创是预防感染最有效的措施[1]。本组抗生素采用青霉素、林可 霉素或先锋霉素作为围术期用药，有5例感染，均为操作严重，且行清创术时间较晚。3例为 浅表皮肤感染，清洁换药后痊愈。2例为深部软组织感染，拆除部分缝线、引流、局部换药 、抗炎治疗而愈合。无1例形成骨髓炎。感染的发生，除了清创不彻底外，另外一个重要原 因是对任何伤口均行一期闭合或闭合不当。因此对张力大者可行减张缝合，皮肤缺损，污染 重者可开放伤口，留待后期处理--处期闭合、植皮或皮瓣转移。本组12例行减张缝全， 创口愈合良好。5例植皮愈合，3例行腓肠肌内侧肌皮瓣移植愈合。
3.2 骨折断端的处置及内外固定
对于污染严重之粉碎性骨折，小块碎片可弃去，大块骨片清洗干净后，用稀释之络合碘浸泡 4～5min，生理盐水冲洗干净，置回原位。根据断端情况，选择恰当有效之内固定。本组86 例，应用7种主要方法固定，充分说明了这一点。开放性骨关节损伤，采用恰当的功能性内 固定，可以增加局部稳定，促进骨折愈合，减少并发症，但要以清创彻底为前提[1] 。有学者认为内固定不是引起感染的直接因素[2]，而且内固定后如果发生感染 ，可待骨折愈合后，再取除内固定物，一般不会影响伤口愈合。本组5例感染，未取内固定 物，一般不会影响伤口愈合。本组5例感染，未取出内固定，经治疗伤口愈合满意，外固定 架不占肌体空间，且调整方便，便于处理伤口，又不影响肢体功能锻炼，适合于不作内固定 的患者，本组6例采用双边或拱形外固定架治疗，创面一期愈合3例，延期愈合3例，骨折愈 合良好，功能恢复满意。较复杂或相对稳定的骨折：不用内固定或外固定架，而采用骨牵引 加 小夹板或单用小夹板或者石膏外固定。本组11例用上法治疗伤口和骨折愈合亦令人满意。
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3.3 清创术中止血带的应用
止血带在四肢手术中被广泛应用，其具有止血、使术野清晰和便于操作等优点。但在四肢骨 关节开放性损伤中，有学者认为，应用止血带利少弊多，理由是再灌注损伤引起肢体充血、 肿胀及创面严重渗血是术后感染和骨髓炎的诱因之一[3]。应用止血带后，使已缺 血的肢体更加缺血。作者认为，止血带只要应用得当，按已知原则进行，利大于弊，尤其对 出血多的创口，不但可减少失血，防止或避免加重休克，而且操作方便，使清创进行彻底， 缩短手术时间，减少或降低感染率。
重要的是恢复关节装置的完整性，防止感染的发生。避免关节僵硬、强直，形成创伤性关节 炎。因此更应注重清创，修补破坏的关节软骨面及关节囊，充分引流关节腔，甚至建立闭式 引流系统，置入抗生素。本组15例关节损伤，无1例感染，功能恢复满意。
作者认为，开放性四肢骨关节损伤围术期治疗原则是：迅速纠正全身情况，争取时间彻底清 创，全程应用大量有效抗生素(局部和全身)，妥善处理伤口，中西结合，因人制宜，采用有 效的功能性内、外固定，及早进行有限的功能练习。从而为创口闭合，骨折愈合，最大限度 地恢复功能创造有利条件，减少病残，降低感染率，提高病人生活质量。
参考文献
1，贾明锁.四肢同干开放性骨折早期固定234例报告.骨与关节杂志，1992；7(4)：2 41
2，侯筱魁.中华医学会第四届全国骨科学术会议总结.中华骨科杂志，1993；13(3) ：217
3，吴啸波.胫腓骨骨折晚期并发症37例分析.骨与关节损伤杂志，1992；7(1)：44
1998-09-11收稿, 百拇医药