救治烧伤总面积90%及Ⅲ度烧伤80%以上5例报告
作者：张树堂 张红卫 李树仁 张业龙
单位：张树堂(郑州市整形烧伤研究所、郑州市第一人民医院烧伤科，郑州 450004)；张红卫(郑州市整形烧伤研究所、郑州市第一人民医院烧伤科，郑州 450004)；李树仁(郑州市整形烧伤研究所、郑州市第一人民医院烧伤科，郑州 450004)；张业龙(郑州市整形烧伤研究所、郑州市第一人民医院烧伤科，郑州 450004)
关键词：烧伤；救治
第三军医大学学报000937
中图法分类号： R644 文献标识码： B
文章编号：1000-5404(2000)09-0892-01
Management of burns with TBSA over 90% and Ⅲ area over 80% in 5 cases
, http://www.100md.com
近几年来，由于我们开展了休克期或休克期末切痂植皮术等综合治疗措施，从而提高了大面积深度烧伤病人的治愈率[1]。烧伤总面积90%，Ⅲ度80%以上的危重病人5例，治愈4例，现报告如下。
1 临床资料
5例中，男4例，女1例，年龄19～40岁。致伤原因：汽油火焰伤3例，食品添加剂爆炸1例，炼钢炉爆炸1例。烧伤面积[总面积(%)/Ⅲ度面积(%)]分别为97/92，97/80，90/80，95/86，97/94；均合并中、重度吸入性损伤，首次切痂时间在伤后48～79 h，首次切痂面积33%～48%，治愈4例，死亡1例。
2 治疗方法
入院后立即建立两条静脉通道，快速补液防治休克，同时行气管切开术，应用高频呼吸机或导管给氧，并切开肢体及胸腹部焦痂减张。留置尿管，保持尿量在80 ml/h左右。给予2种较强的抗生素抗感染，应用甲氰咪呱或洛赛克，预防胃肠道并发症。待生命体征稳定时，行休克期或休克期末四肢切痂植皮术。有正常自体皮源时，采用自体微粒皮及大张异体皮覆盖创面；无自体皮可取时，采用辐照猪皮暂时覆盖创面。术后1周左右，行胸腹部切痂植皮术，尽量用自体微粒皮及大张异体皮严密封闭创面，并换掉辐照猪皮。如自体皮源不足，则用开洞大张异体皮覆盖创面。并间隔7～10 d行游离植皮1次。换药时，对裸露较大的肉芽创面随时用异体皮覆盖。救治中有3例，数次发生败血症，经应用第三代头孢霉素，病情渐好转。果断停用抗菌素，并口服含有双歧杆菌活菌制剂的回春生胶囊，防治肠道菌群失调，且加强全身营养支持，配合浸浴及功能早期锻炼。5例病人，除1例于伤后49 d在手术室意外死亡外，余4例痊愈出院。住院时间为95～200 d。
, 百拇医药
3 讨论
尽早补液防治休克是大面积深度烧伤救治成功的基础。因为烧伤休克影响烧伤治疗的全过程，由于人体的代偿能力强，有时严重休克的病人经抢救后，也能勉强渡过休克期，但是已遗留严重的缺血、缺氧性损害，休克期后很快并发感染和各种脏器功能障碍，甚至内脏并发症[2]。本组病人抗休克治疗较早，且尿量均达得到80 ml/h左右，并定时加用溶质性利尿剂，加速毒素排泄，有效防止肾衰，平稳渡过了休克期，为后续治疗奠定了良好地基础。
喉头水肿是吸入性损伤的主要表现，水肿特别累及杓状会厌皱褶和咽部的梨状窝，但亦可延伸至声带周围。当吸入高热空气或蒸汽后，短时内(几小时)可发生严重的阻塞性声门水肿，导致病员迅速窒息死亡。本组5例均有中、重度吸入性损伤，且体表烧伤面积大，深度伤多，水肿发展迅速而严重，故入院即行气管切开术，既保证了呼吸道畅通，又防止了呼吸道梗阻的意外情况发生，且为一次性切除大面积坏死焦痂手术，提供了安全的保障。但气管切开后的治疗和护理当否十分重要。故我们在应用呼吸机的同时，给予持续滴入略偏碱性内含抗生素、地塞米松、α-糜蛋白酶等药物的低渗湿化液，以小针头5～10滴/min滴入气管，再定时给于超声雾化、翻身拍背。待伤后1周坏死粘膜即将开始脱落之际，再增加每日3～4次支气管灌洗。有1例曾灌洗吸出坏死脱落的支气管粘膜20多块，最大竟达3.5 cm×1.0 cm×0.15 cm，且经病理证实为坏死粘膜组织，直至伤后58 d才拔去气管套管，且于伤后20、30、46 d从血液中培养出霉菌、肠杆菌和金黄色葡萄球菌，经多方抢救，得以控制。
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休克期或休克期末切除四肢Ⅲ度坏死焦痂，以减少毒素吸收，减轻感染及严重并发症的发生。我们首次切痂植皮面积达33%～48%，1周后再行第2次切痂植皮手术，即在伤后10 d左右切除了60%以上的坏死焦痂，从而减少了抗菌素用量，缩短了住院时间。
作者简介：张树堂(1945-)，男，河南省获嘉县人，副主任医师，主要从事大面积烧伤救治方面的研究，发表论文37篇。电话：(0371)6348522
参考文献：
[1] 张树堂，牛希华，娄季鹤，等.大面积深度烧伤休克期切痂植皮[J].中华整形烧伤外科杂志，1998，14(5):338-340.
[2] 黎 鳌.烧伤治疗学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1995.182-183.
收稿日期：1999-07-30；修回日期：2000-01-03, 百拇医药
单位：张树堂(郑州市整形烧伤研究所、郑州市第一人民医院烧伤科，郑州 450004)；张红卫(郑州市整形烧伤研究所、郑州市第一人民医院烧伤科，郑州 450004)；李树仁(郑州市整形烧伤研究所、郑州市第一人民医院烧伤科，郑州 450004)；张业龙(郑州市整形烧伤研究所、郑州市第一人民医院烧伤科，郑州 450004)
关键词：烧伤；救治
第三军医大学学报000937
中图法分类号： R644 文献标识码： B
文章编号：1000-5404(2000)09-0892-01
Management of burns with TBSA over 90% and Ⅲ area over 80% in 5 cases
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近几年来，由于我们开展了休克期或休克期末切痂植皮术等综合治疗措施，从而提高了大面积深度烧伤病人的治愈率[1]。烧伤总面积90%，Ⅲ度80%以上的危重病人5例，治愈4例，现报告如下。
1 临床资料
5例中，男4例，女1例，年龄19～40岁。致伤原因：汽油火焰伤3例，食品添加剂爆炸1例，炼钢炉爆炸1例。烧伤面积[总面积(%)/Ⅲ度面积(%)]分别为97/92，97/80，90/80，95/86，97/94；均合并中、重度吸入性损伤，首次切痂时间在伤后48～79 h，首次切痂面积33%～48%，治愈4例，死亡1例。
2 治疗方法
入院后立即建立两条静脉通道，快速补液防治休克，同时行气管切开术，应用高频呼吸机或导管给氧，并切开肢体及胸腹部焦痂减张。留置尿管，保持尿量在80 ml/h左右。给予2种较强的抗生素抗感染，应用甲氰咪呱或洛赛克，预防胃肠道并发症。待生命体征稳定时，行休克期或休克期末四肢切痂植皮术。有正常自体皮源时，采用自体微粒皮及大张异体皮覆盖创面；无自体皮可取时，采用辐照猪皮暂时覆盖创面。术后1周左右，行胸腹部切痂植皮术，尽量用自体微粒皮及大张异体皮严密封闭创面，并换掉辐照猪皮。如自体皮源不足，则用开洞大张异体皮覆盖创面。并间隔7～10 d行游离植皮1次。换药时，对裸露较大的肉芽创面随时用异体皮覆盖。救治中有3例，数次发生败血症，经应用第三代头孢霉素，病情渐好转。果断停用抗菌素，并口服含有双歧杆菌活菌制剂的回春生胶囊，防治肠道菌群失调，且加强全身营养支持，配合浸浴及功能早期锻炼。5例病人，除1例于伤后49 d在手术室意外死亡外，余4例痊愈出院。住院时间为95～200 d。
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3 讨论
尽早补液防治休克是大面积深度烧伤救治成功的基础。因为烧伤休克影响烧伤治疗的全过程，由于人体的代偿能力强，有时严重休克的病人经抢救后，也能勉强渡过休克期，但是已遗留严重的缺血、缺氧性损害，休克期后很快并发感染和各种脏器功能障碍，甚至内脏并发症[2]。本组病人抗休克治疗较早，且尿量均达得到80 ml/h左右，并定时加用溶质性利尿剂，加速毒素排泄，有效防止肾衰，平稳渡过了休克期，为后续治疗奠定了良好地基础。
喉头水肿是吸入性损伤的主要表现，水肿特别累及杓状会厌皱褶和咽部的梨状窝，但亦可延伸至声带周围。当吸入高热空气或蒸汽后，短时内(几小时)可发生严重的阻塞性声门水肿，导致病员迅速窒息死亡。本组5例均有中、重度吸入性损伤，且体表烧伤面积大，深度伤多，水肿发展迅速而严重，故入院即行气管切开术，既保证了呼吸道畅通，又防止了呼吸道梗阻的意外情况发生，且为一次性切除大面积坏死焦痂手术，提供了安全的保障。但气管切开后的治疗和护理当否十分重要。故我们在应用呼吸机的同时，给予持续滴入略偏碱性内含抗生素、地塞米松、α-糜蛋白酶等药物的低渗湿化液，以小针头5～10滴/min滴入气管，再定时给于超声雾化、翻身拍背。待伤后1周坏死粘膜即将开始脱落之际，再增加每日3～4次支气管灌洗。有1例曾灌洗吸出坏死脱落的支气管粘膜20多块，最大竟达3.5 cm×1.0 cm×0.15 cm，且经病理证实为坏死粘膜组织，直至伤后58 d才拔去气管套管，且于伤后20、30、46 d从血液中培养出霉菌、肠杆菌和金黄色葡萄球菌，经多方抢救，得以控制。
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休克期或休克期末切除四肢Ⅲ度坏死焦痂，以减少毒素吸收，减轻感染及严重并发症的发生。我们首次切痂植皮面积达33%～48%，1周后再行第2次切痂植皮手术，即在伤后10 d左右切除了60%以上的坏死焦痂，从而减少了抗菌素用量，缩短了住院时间。
作者简介：张树堂(1945-)，男，河南省获嘉县人，副主任医师，主要从事大面积烧伤救治方面的研究，发表论文37篇。电话：(0371)6348522
参考文献：
[1] 张树堂，牛希华，娄季鹤，等.大面积深度烧伤休克期切痂植皮[J].中华整形烧伤外科杂志，1998，14(5):338-340.
[2] 黎 鳌.烧伤治疗学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1995.182-183.
收稿日期：1999-07-30；修回日期：2000-01-03, 百拇医药