国产久灵全热解碳双叶型人造心脏瓣膜的临床研究
作者：陈如坤 董爱强 徐世伟 张昌铭 徐培华 游向东 陈芳 柴 何忠良 李星 程海峰 吴明 赵百亲 范军强 张赛
单位：310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院
关键词：
中华医学杂志000918 1996年1月～1999年4月，我们用国产久灵全热解碳双叶瓣作心脏瓣膜替换术30例，并对该瓣进行了临床评价。现将其临床疗效、血流动力学性能及生物相容性的结果报道如下。
一、对象和方法
1.对象：30例病人中，男13例，女17例。根据病因和病理可分为三类：(1)风湿性心脏病27例，年龄29～59岁，平均41.5岁。病史3～26年，平均8.78年。二尖瓣狭窄(MS)伴关闭不全(MI)15例，主动脉瓣狭窄(AS)伴关闭不全(AI)6例。MS+MI合并AS+AI 6例。伴有慢性房颤者9例，偏瘫2例，左心房血栓4例。心功能Ⅲ～Ⅳ级。超声测量左心室舒张末径3.76 cm～10.30 cm，其中8 cm以上者2例，4 cm以下4例；左心室射血分数0.29～0.71，内径缩短分数0.19～0.35。心电图示完全性左束支传导阻滞2例。(2)先天性心脏病主动脉瓣二叶式畸形，重度AS伴外露性钙化1例。(3)急性感染性心内膜炎MI或AI伴偏瘫各1例。
, 百拇医药
2.手术方法：二尖瓣置换术(MVR)经右心房-房间隔径路，用2-0 Ethicon缝线带垫片间断褥式缝合固定人造瓣采用国产久灵全热解碳双叶型机械瓣，由上海市有色金属总公司901研究所研制。其瓣架和瓣阀(叶)都由热解碳制造，不含基体，有别于以石墨或金属为基体，热解碳或其他材料为涂层的单叶瓣和双叶瓣。换主动脉瓣用3-0 Ethicon线。按Cox迷宫Ⅲ型方法治疗房颤。切除两乳头肌之间心肌作左心室减容术(PLV)，用Alfieri法作二尖瓣成形术。环缩瓣环或(和)修补过大的瓣间或瓣膜上的裂隙作三尖瓣成形(TVP)。
3.抗凝治疗方案：口服华法林，要求凝血酶原时间(PT)达到对照的1.3～1.5倍(PTR=1.3～1.5)，国际标准化值(INR)为1.63～2.30(在国际敏感指数ISI为1.2时)，若主动脉瓣置换术(AVR)后PTR<1.3或MVR后PTR<1.5，则采取增加华法林剂量或加抗血小板药物。
4.血流动力学测定：(1)双导管法：手术中换瓣和体外循环结束，血压、心率正常平稳后，用双导管法测定人造瓣的跨瓣压力阶差。对窦性心律者取3个，对房颤心律者取6个心动周期的平均值作为一个数据。同时，用热稀释法测定心排出量。(2)超声法：术中经食道或术后经胸超声心动图检查，根据改良的Bernoulli公式计算跨瓣压差。
, 百拇医药
5.手术后随访：(1)方法：出院后定期门诊复诊，开始每3个月1次，以后半年到1年1次，取得病史、体格检查、超声心动图、心电图以及某些化验项目检查的资料。(2)内容：生活质量，心功能和劳动力恢复，及与瓣膜有关的并发症等。
二、结果
已施手术MVR 16例，AVR 8例，MVR+AVR 6例。附加手术有Cox迷宫Ⅲ型手术3例，左心房折叠术8例，清除左心房血栓4例，TVP 12例，AVR附加PLV和MVP 1例。
全组无手术死亡。手术并发症有胸骨切口渗血需二次开胸止血，气胸需闭式引流，低钠综合征以及一过性反应性精神失常各1例。30例均获长期生存，平均16.4个月，最长已3年8个月，最短已超过半年。2年以上15例，1年以上22例。全部受到定期随访。术后达1年的病例，心功能均已改善，从术前的Ⅲ～Ⅳ级转为Ⅰ级，并可从事不同程度的体力劳动，生活质量良好。
, http://www.100md.com
未发现与瓣膜有关的并发症，包括瓣膜结构衰坏、瓣膜上血栓形成、抗凝出血需停药或住院、人造瓣膜感染性心内膜炎、瓣周漏及磨蚀(erosion)房室沟等。因未出现中风伴永久性神经后遗症；不能解释的一过性轻偏瘫，视觉或语言障碍，头昏或丧失记忆；以及突然腹痛或肢体缺血和疼痛，从而判断未发生血栓栓塞并发症。14例AVR和AVR+MVR后病人均接受有关贫血和溶血的化验检查，结果无溶血性贫血，亦无可检出的溶血。
血流动力学测定结果，在主动脉瓣部位血流动力学测定结果见表1。在二尖瓣部位，25 mm瓣(5例)分别为2.1 mm Hg±0.9 mm Hg和5.3 mm Hg±1.9 mm Hg；27 mm瓣(5例)分别为1.1 mm Hg±0.9 mm Hg和4.1 mm Hg±1.2 mm Hg。
表1 各种型号久灵主动脉瓣的血流动力学
测定结果(
±s) 型号
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例数
平均跨瓣压差
(mm Hg)
心排出量指数
(L.min-1.m-2)
心导管法
超声法
心导管法
超声法
21 mm
4
6.24±2.40
, http://www.100md.com
9.42±3.12
2.55±0.27
2.84±0.13
23 mm
6
5.42±1.12
8.40±2.24
2.49±0.14
2.94±0.25
25 mm
4
4.10±0.14
, 百拇医药
7.48±2.40
2.86±0.58
3.34±0.22
三、讨论
我们对我国最新的人造瓣，久灵瓣作了临床试用，30例术后均获长期生存，22例术后1年以上病人心功能均已处于Ⅰ级并可体力劳动，反映了瓣膜血流动力学的功能。为了直接测试血流动力学性能，我们用超声法测定了我国病人常用尺寸瓣膜的跨瓣压差，在主动脉瓣部位，及二尖瓣部位，与CarboMedics亚型On-X瓣对应比较[1]，表明，这两种瓣的跨瓣压差相似，并且也和St.Jude瓣的相似[2]。跨瓣压差是评价人造瓣血流动力学性能最常用、最重要的参数[3，4]，为了增加评价力度，除了超声法外，我们还采用了导管法，测试结果久灵瓣的跨瓣压差与St.Jude瓣[3]和CarboMedics瓣[4]的相似，而且无创与有创两者的差值也基本一致[3，4]。此外，我们也注意到了测定跨瓣压差时，同时测定心排出量，使得评价这种结果更趋合理[1]。
, 百拇医药
经过较为密切的随访，未发现与瓣膜有关的并发症。虽然对瓣膜耐久性的评价尚需时日，但对感染、瓣周漏及磨蚀房室沟等的观察，全组已半年以上，其中22例(22/30，73.3%)已1年以上，已可基本上说明问题。本组30例均已半年以上，包括新生内膜未完全覆盖缝环，较易引起血栓的阶段，在低强度抗凝下，没有出现血栓形成和血栓栓塞并发症。检测结果表明久灵瓣在临床上未引起明显的溶血和溶血性贫血，这与目前流通的其他机械瓣相一致。 参考文献
1，Chambers J, Ely JL. Early postoperative echocardiographic hemodynamic performance of the On-X prosthetic heart valve: a multicenter study. J Heart Valve Dis, 1998,7：569-573.
2，Aoyagi S, Yasunaga H, Sato T, et al. Doppler echocardiographic evaluation of St. Jude Medical valve. Artif Organs Today, 1995,5：49-57.
, http://www.100md.com
3，Laske A, Jenni R, Maloigne M, et al. Pressure gradients across bileaflet aortic valves by direct measurement and echocardiography. Ann Thorac Surg, 1996,61：48-57.
4，Ihlen H, Molstad P, Simonsen S, et al. Hemodynamic evaluation of the CarboMedics prosthetic heart valve in the aortic position: Comparison of noninvasive and invasive techniques. Am Heart J, 1992,123：151-159.
(收稿日期：1999-11-10), 百拇医药
单位：310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院
关键词：
中华医学杂志000918 1996年1月～1999年4月，我们用国产久灵全热解碳双叶瓣作心脏瓣膜替换术30例，并对该瓣进行了临床评价。现将其临床疗效、血流动力学性能及生物相容性的结果报道如下。
一、对象和方法
1.对象：30例病人中，男13例，女17例。根据病因和病理可分为三类：(1)风湿性心脏病27例，年龄29～59岁，平均41.5岁。病史3～26年，平均8.78年。二尖瓣狭窄(MS)伴关闭不全(MI)15例，主动脉瓣狭窄(AS)伴关闭不全(AI)6例。MS+MI合并AS+AI 6例。伴有慢性房颤者9例，偏瘫2例，左心房血栓4例。心功能Ⅲ～Ⅳ级。超声测量左心室舒张末径3.76 cm～10.30 cm，其中8 cm以上者2例，4 cm以下4例；左心室射血分数0.29～0.71，内径缩短分数0.19～0.35。心电图示完全性左束支传导阻滞2例。(2)先天性心脏病主动脉瓣二叶式畸形，重度AS伴外露性钙化1例。(3)急性感染性心内膜炎MI或AI伴偏瘫各1例。
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2.手术方法：二尖瓣置换术(MVR)经右心房-房间隔径路，用2-0 Ethicon缝线带垫片间断褥式缝合固定人造瓣采用国产久灵全热解碳双叶型机械瓣，由上海市有色金属总公司901研究所研制。其瓣架和瓣阀(叶)都由热解碳制造，不含基体，有别于以石墨或金属为基体，热解碳或其他材料为涂层的单叶瓣和双叶瓣。换主动脉瓣用3-0 Ethicon线。按Cox迷宫Ⅲ型方法治疗房颤。切除两乳头肌之间心肌作左心室减容术(PLV)，用Alfieri法作二尖瓣成形术。环缩瓣环或(和)修补过大的瓣间或瓣膜上的裂隙作三尖瓣成形(TVP)。
3.抗凝治疗方案：口服华法林，要求凝血酶原时间(PT)达到对照的1.3～1.5倍(PTR=1.3～1.5)，国际标准化值(INR)为1.63～2.30(在国际敏感指数ISI为1.2时)，若主动脉瓣置换术(AVR)后PTR<1.3或MVR后PTR<1.5，则采取增加华法林剂量或加抗血小板药物。
4.血流动力学测定：(1)双导管法：手术中换瓣和体外循环结束，血压、心率正常平稳后，用双导管法测定人造瓣的跨瓣压力阶差。对窦性心律者取3个，对房颤心律者取6个心动周期的平均值作为一个数据。同时，用热稀释法测定心排出量。(2)超声法：术中经食道或术后经胸超声心动图检查，根据改良的Bernoulli公式计算跨瓣压差。
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5.手术后随访：(1)方法：出院后定期门诊复诊，开始每3个月1次，以后半年到1年1次，取得病史、体格检查、超声心动图、心电图以及某些化验项目检查的资料。(2)内容：生活质量，心功能和劳动力恢复，及与瓣膜有关的并发症等。
二、结果
已施手术MVR 16例，AVR 8例，MVR+AVR 6例。附加手术有Cox迷宫Ⅲ型手术3例，左心房折叠术8例，清除左心房血栓4例，TVP 12例，AVR附加PLV和MVP 1例。
全组无手术死亡。手术并发症有胸骨切口渗血需二次开胸止血，气胸需闭式引流，低钠综合征以及一过性反应性精神失常各1例。30例均获长期生存，平均16.4个月，最长已3年8个月，最短已超过半年。2年以上15例，1年以上22例。全部受到定期随访。术后达1年的病例，心功能均已改善，从术前的Ⅲ～Ⅳ级转为Ⅰ级，并可从事不同程度的体力劳动，生活质量良好。
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未发现与瓣膜有关的并发症，包括瓣膜结构衰坏、瓣膜上血栓形成、抗凝出血需停药或住院、人造瓣膜感染性心内膜炎、瓣周漏及磨蚀(erosion)房室沟等。因未出现中风伴永久性神经后遗症；不能解释的一过性轻偏瘫，视觉或语言障碍，头昏或丧失记忆；以及突然腹痛或肢体缺血和疼痛，从而判断未发生血栓栓塞并发症。14例AVR和AVR+MVR后病人均接受有关贫血和溶血的化验检查，结果无溶血性贫血，亦无可检出的溶血。
血流动力学测定结果，在主动脉瓣部位血流动力学测定结果见表1。在二尖瓣部位，25 mm瓣(5例)分别为2.1 mm Hg±0.9 mm Hg和5.3 mm Hg±1.9 mm Hg；27 mm瓣(5例)分别为1.1 mm Hg±0.9 mm Hg和4.1 mm Hg±1.2 mm Hg。
表1 各种型号久灵主动脉瓣的血流动力学
测定结果(
±s) 型号, http://www.100md.com
例数
平均跨瓣压差
(mm Hg)
心排出量指数
(L.min-1.m-2)
心导管法
超声法
心导管法
超声法
21 mm
4
6.24±2.40
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9.42±3.12
2.55±0.27
2.84±0.13
23 mm
6
5.42±1.12
8.40±2.24
2.49±0.14
2.94±0.25
25 mm
4
4.10±0.14
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7.48±2.40
2.86±0.58
3.34±0.22
三、讨论
我们对我国最新的人造瓣，久灵瓣作了临床试用，30例术后均获长期生存，22例术后1年以上病人心功能均已处于Ⅰ级并可体力劳动，反映了瓣膜血流动力学的功能。为了直接测试血流动力学性能，我们用超声法测定了我国病人常用尺寸瓣膜的跨瓣压差，在主动脉瓣部位，及二尖瓣部位，与CarboMedics亚型On-X瓣对应比较[1]，表明，这两种瓣的跨瓣压差相似，并且也和St.Jude瓣的相似[2]。跨瓣压差是评价人造瓣血流动力学性能最常用、最重要的参数[3，4]，为了增加评价力度，除了超声法外，我们还采用了导管法，测试结果久灵瓣的跨瓣压差与St.Jude瓣[3]和CarboMedics瓣[4]的相似，而且无创与有创两者的差值也基本一致[3，4]。此外，我们也注意到了测定跨瓣压差时，同时测定心排出量，使得评价这种结果更趋合理[1]。
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经过较为密切的随访，未发现与瓣膜有关的并发症。虽然对瓣膜耐久性的评价尚需时日，但对感染、瓣周漏及磨蚀房室沟等的观察，全组已半年以上，其中22例(22/30，73.3%)已1年以上，已可基本上说明问题。本组30例均已半年以上，包括新生内膜未完全覆盖缝环，较易引起血栓的阶段，在低强度抗凝下，没有出现血栓形成和血栓栓塞并发症。检测结果表明久灵瓣在临床上未引起明显的溶血和溶血性贫血，这与目前流通的其他机械瓣相一致。 参考文献
1，Chambers J, Ely JL. Early postoperative echocardiographic hemodynamic performance of the On-X prosthetic heart valve: a multicenter study. J Heart Valve Dis, 1998,7：569-573.
2，Aoyagi S, Yasunaga H, Sato T, et al. Doppler echocardiographic evaluation of St. Jude Medical valve. Artif Organs Today, 1995,5：49-57.
, http://www.100md.com
3，Laske A, Jenni R, Maloigne M, et al. Pressure gradients across bileaflet aortic valves by direct measurement and echocardiography. Ann Thorac Surg, 1996,61：48-57.
4，Ihlen H, Molstad P, Simonsen S, et al. Hemodynamic evaluation of the CarboMedics prosthetic heart valve in the aortic position: Comparison of noninvasive and invasive techniques. Am Heart J, 1992,123：151-159.
(收稿日期：1999-11-10), 百拇医药