电子病历临床应用现状及有关问题的探讨
作者：虞峥嵘
单位：虞峥嵘(浙江省中医院 杭州 310006)
关键词：
浙江中西医结合杂志000936 随着信息技术的普及和快速发展，基于纸张的医学病历已经不能适应现代医学的需求。这种医学病历起源于十九世纪，用于临床医生记录他们对患者的病情观察和治疗计划，以便当下一次遇到同类患者时，可以帮助他们回想起此类病人的相关细节。由于这些记录并不旨在为将来不同的医师之间提供交流，故而这种病历中只记录了很少的化验结果及临床资料。
对于一个医疗工作者而言，无论是获得有关特定病人的资料还是获得与患者管理有关的一般信息都是一件棘手问题而又常常遇到的困难。随着提高临床工作效率的要求，医疗工作者正在呼吁一种更为可靠的系统，以便在诊断患者疾病时可以帮助他们更容易更直接地获得他们需要的信息。电子病历(electronic medical record,EMR)方式可以实现以上这些希望，而且相应地可以有助于提高医疗和生活质量。EMR是指计算机化的病历，对其一致的理解和定义的电子化病历记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力[1]。
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1 电子病历的应用现状
1.1 电子病历在国外的应用现状 美国政府已在大力推广、普及EMR的应用工作，印第安那大学医学分校利用的EMR预测癌症早期病人的死亡，匹北堡大学医学分校用EMR的MESS系统研究医嘱和处方的准确性，波士顿EMR协会正在研究通过Intemal传输急救病人的EMR问题。日本东京大桥妇产科医院已通过医院区域网的客户/服务器系统实现了门诊病人的EMR管理。日本医院信息管理系统协会(JAJIS)正在致力于EMR的安全性问题。英国已将EMR的IC卡应用于孕妇孕期信息、产程启示和跟踪观察，荷兰阿姆斯特丹医学中心对肾病患者和器官移植病人使用使用EMR卡启示病人透析情况，而且病人可持卡异地透析。同时，这些国家和地区已经成立了专门的研究机构，把EMR作为一个重点课题研究，组织医疗单位实施和普及[2]。
1.2 电子病历在国内的应用现状 经过近20年的发展，我国医院信息系统已初具规模，特别是随着国家金卫工程的展开，许多医院相继建立起医院范围的信息，为我国EMR的研究和应用奠定了坚实的基础。国内成立了EMR专业委员会，对EMR的发展起到了引导作用。国家卫生部监制的金卫卡将向全社会推出，患者可在医院通过计算机网络直接和银行、医保中心和保险机构连网，金卫卡可保存持卡人终生的医疗保健信息[3]。
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2 电子病历在应用中值得探讨的几个问题
2.1 临床术语的标准化 临床医学概念的丰富性和多样化是制定能被广泛接受的标准的临床术语的主要障碍，它在电子病历中必须适于记录病人特殊信息。现有的标准只适用于较小的领域，没有一种可以完全满足电子病历的需要。建立国际通用的标准，使EMR信息能够跨越医疗单位、医疗地区、甚至不同国籍使用，方便医院间乃至国际间的交流，真正实现EMR信息共享和网络化服务。
2.2 EMR的安全性、隐私性及保密性 EMR对病人是诊疗过程的全部记录和总结，对医师是进行正确诊断、选择治疗的科学依据，对医院或社会是教学、科研、保险和政法工作的重要资料。所以，EMR的安全性至关重要。应实行EMR分级保密管理，设立查阅、输入、修改和使用EMR分级授权等，以保证EMR的安全性和使用价值。同时，系统应提供数据备份和恢复工具，保证数据在受到破坏的情况下，得到最大限度的恢复。此外，需制定相应的政策和制度用以保护计算机内临床资料的保密性和安全性。
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2.3 医生输入临床资料 就本质而言，将计算机应用与临床医师繁忙地日常工作结合起来是具有一定优越性的。需要医生输入数据的电子病历系统很难被医生接受。因而，很多电子病历系统允许医师采用手工方式记录临床资料。例如口述或填写数据代码表格，过后转录或扫描入计算机内。随着近来新发展的“点击技术”或“基于笔选择的输入方法”，正在出现一些对临床医师更具吸引力的系统。一些研究者正致力于研究既对临床医师具有吸引力，又可以节省时间的人机交互系统。
2.4 与医院其他系统的集成 目前，许多医院都建立了HIS，把HIS与EMR集成在一起，才能充分发挥EMR的巨大作用。此外EMR要获得并存储病人的图像信息，则必须解决与其他部门的传输接口标准问题，如通过DICOM 3.0兼容标准与PACS系统传输，诸如CT、MRI、DSA、Ultrasound(超声波)、Endoscopy(胃镜)等等已数字化或未数字化的医学影像。
参考文献
1，薛万国.发展我国电子病历系统.中国医药信息学术研究杂志，1999，(2)：8
2，吴一龙，马国胜，万德森.以病人信息为中心的医院系统建设.中国医院管理杂志，1998，(1)：44
3，谭中和，李东霖.城市职工医疗保险.医学信息杂志，1998，(6)：2
收稿日期：2000-09-10, 百拇医药
单位：虞峥嵘(浙江省中医院 杭州 310006)
关键词：
浙江中西医结合杂志000936 随着信息技术的普及和快速发展，基于纸张的医学病历已经不能适应现代医学的需求。这种医学病历起源于十九世纪，用于临床医生记录他们对患者的病情观察和治疗计划，以便当下一次遇到同类患者时，可以帮助他们回想起此类病人的相关细节。由于这些记录并不旨在为将来不同的医师之间提供交流，故而这种病历中只记录了很少的化验结果及临床资料。
对于一个医疗工作者而言，无论是获得有关特定病人的资料还是获得与患者管理有关的一般信息都是一件棘手问题而又常常遇到的困难。随着提高临床工作效率的要求，医疗工作者正在呼吁一种更为可靠的系统，以便在诊断患者疾病时可以帮助他们更容易更直接地获得他们需要的信息。电子病历(electronic medical record,EMR)方式可以实现以上这些希望，而且相应地可以有助于提高医疗和生活质量。EMR是指计算机化的病历，对其一致的理解和定义的电子化病历记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力[1]。
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1 电子病历的应用现状
1.1 电子病历在国外的应用现状 美国政府已在大力推广、普及EMR的应用工作，印第安那大学医学分校利用的EMR预测癌症早期病人的死亡，匹北堡大学医学分校用EMR的MESS系统研究医嘱和处方的准确性，波士顿EMR协会正在研究通过Intemal传输急救病人的EMR问题。日本东京大桥妇产科医院已通过医院区域网的客户/服务器系统实现了门诊病人的EMR管理。日本医院信息管理系统协会(JAJIS)正在致力于EMR的安全性问题。英国已将EMR的IC卡应用于孕妇孕期信息、产程启示和跟踪观察，荷兰阿姆斯特丹医学中心对肾病患者和器官移植病人使用使用EMR卡启示病人透析情况，而且病人可持卡异地透析。同时，这些国家和地区已经成立了专门的研究机构，把EMR作为一个重点课题研究，组织医疗单位实施和普及[2]。
1.2 电子病历在国内的应用现状 经过近20年的发展，我国医院信息系统已初具规模，特别是随着国家金卫工程的展开，许多医院相继建立起医院范围的信息，为我国EMR的研究和应用奠定了坚实的基础。国内成立了EMR专业委员会，对EMR的发展起到了引导作用。国家卫生部监制的金卫卡将向全社会推出，患者可在医院通过计算机网络直接和银行、医保中心和保险机构连网，金卫卡可保存持卡人终生的医疗保健信息[3]。
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2 电子病历在应用中值得探讨的几个问题
2.1 临床术语的标准化 临床医学概念的丰富性和多样化是制定能被广泛接受的标准的临床术语的主要障碍，它在电子病历中必须适于记录病人特殊信息。现有的标准只适用于较小的领域，没有一种可以完全满足电子病历的需要。建立国际通用的标准，使EMR信息能够跨越医疗单位、医疗地区、甚至不同国籍使用，方便医院间乃至国际间的交流，真正实现EMR信息共享和网络化服务。
2.2 EMR的安全性、隐私性及保密性 EMR对病人是诊疗过程的全部记录和总结，对医师是进行正确诊断、选择治疗的科学依据，对医院或社会是教学、科研、保险和政法工作的重要资料。所以，EMR的安全性至关重要。应实行EMR分级保密管理，设立查阅、输入、修改和使用EMR分级授权等，以保证EMR的安全性和使用价值。同时，系统应提供数据备份和恢复工具，保证数据在受到破坏的情况下，得到最大限度的恢复。此外，需制定相应的政策和制度用以保护计算机内临床资料的保密性和安全性。
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2.3 医生输入临床资料 就本质而言，将计算机应用与临床医师繁忙地日常工作结合起来是具有一定优越性的。需要医生输入数据的电子病历系统很难被医生接受。因而，很多电子病历系统允许医师采用手工方式记录临床资料。例如口述或填写数据代码表格，过后转录或扫描入计算机内。随着近来新发展的“点击技术”或“基于笔选择的输入方法”，正在出现一些对临床医师更具吸引力的系统。一些研究者正致力于研究既对临床医师具有吸引力，又可以节省时间的人机交互系统。
2.4 与医院其他系统的集成 目前，许多医院都建立了HIS，把HIS与EMR集成在一起，才能充分发挥EMR的巨大作用。此外EMR要获得并存储病人的图像信息，则必须解决与其他部门的传输接口标准问题，如通过DICOM 3.0兼容标准与PACS系统传输，诸如CT、MRI、DSA、Ultrasound(超声波)、Endoscopy(胃镜)等等已数字化或未数字化的医学影像。
参考文献
1，薛万国.发展我国电子病历系统.中国医药信息学术研究杂志，1999，(2)：8
2，吴一龙，马国胜，万德森.以病人信息为中心的医院系统建设.中国医院管理杂志，1998，(1)：44
3，谭中和，李东霖.城市职工医疗保险.医学信息杂志，1998，(6)：2
收稿日期：2000-09-10, 百拇医药
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