小儿腕部旋转撕脱性离断再植成功一例报告
作者：廖苏平 周必光 王俊文 邢丹谋 彭正人
单位：430033 武汉市第四医院骨科
关键词：
中华骨科杂志000917
患儿男，19个月。1998年12月23日不慎被摩托车链条绞伤左手致左腕部完全性离断。于伤后3h入院。检查:左腕横纹平面完全性离断，合并中指近节开放性骨折、环指指端皮肤缺损。断腕创面不整齐、污染。残端断面有活动性出血，可见3根从远端抽出的指浅屈肌肌腱，长约6cm，近排腕骨关节面外露。断面可见从前臂抽脱出的所有神经、肌腱、血管(图1)。肌腱从肌腹部抽脱，长约12～15cm；正中神经、尺神经被从近端抽出，长约5～10cm，断端呈“鼠尾”状；动脉从近端抽脱，断面静脉有挫伤。远排腕骨关节面外露。
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图1 左腕部旋转撕脱性离断的远端背侧观拇指能行对指动作
于全麻下行断腕再植术。清创后切除近排腕骨，经第1、3、5掌骨穿3枚克氏针将远排腕骨与桡骨远端关节面对合固定。肌腱修复方法:尺侧腕屈肌与示指、中指、环指和小指屈指深肌肌腱缝合；选择残留于前臂弹性良好的指浅屈肌肌腱对拇长屈肌肌腱，桡侧腕短伸肌对拇长伸肌肌腱，尺侧腕伸肌对指总伸肌肌腱。分别吻合贵要静脉、头静脉，将小隐静脉倒置后桥接尺动脉，神经因抽脱缺损太多留置前臂皮下待二期修复。从远端撕脱的3根指浅屈肌肌腱，1根代拇长屈肌肌腱，另2根留置于前臂皮下，待行二期功能重建。手术历时6h，断手缺血时间9h。术后行抗感染、解痉、扩血管、抗凝治疗。再植手顺利成活，伤口2周拆线，一期愈合。伤后20d行神经修复术，术中见正中神经近端回缩于肘下旋前圆肌处，襻曲粘连。行神经外膜松解，顺直襻曲的正中神经，测量神经近、远端之间缺损为5cm。在肘后尺神经沟处做切口，显露尺神经并向远端游离，见尺神经被抽脱后在尺侧腕屈肌肌腹近端横断，尺神经远端襻曲于腕部，测量其缺损长度约10cm。取前臂外侧皮神经约10cm，分成两段，分别将远端正中神经、尺神经桥接于正中神经近端，术后2周拆线，伤口一期愈合。6个月后随访，再植左手恢复部分功能，手掌及手指恢复保护性感觉，手内在肌未见明显萎缩，手指可屈、伸，拇指可行对指动作，左手能协助完成日常生活动作(图2)。
, 百拇医药
图2术后1年6个月，患儿手指可屈、伸，讨论对于手自腕部旋转撕脱离断的病例，术中应仔细检查、测量神经被抽脱的长度，结合局部解剖知识，判断残存于前臂的肌肉哪些尚有神经支配，在行肌腱转位时，则以选择有神经支配、肌腹弹性好的肌肉作为动力。
在腕部平面的神经抽脱伤，神经截断平面多在肘下，属神经支损伤(节后损伤)，通过正确的神经修复方法，可恢复一定功能。因此，对有条件行一期修复的神经缺损患者应争取进行一期修复。本例因创伤严重、手术时间长，不具备同期修复神经缺损的条件，故将被抽脱的神经保留在前臂皮下，留待二期修复。此外，本例患儿由于:(1)尺神经缺损太长，术中取前臂外侧皮神经10cm，这对于19个月的患儿相对较长；(2)供区移植神经有限，如桥接尺神经与尺神经，正中神经与正中神经，需要移植的神经长约20cm；(3)该患儿尺神经近端被抽脱已接近肘部，呈“鼠尾”状，若在近端进一步游离尺神经，即有可能损伤尺神经肘部或肘下尺侧腕屈肌肌支，而尺侧腕屈肌此时已成为该患儿屈指的动力肌。因此，为了避免损伤，我们在术中施行了尺神经远端与正中神经近端吻合术。
(收稿日期:2000-01-18), 百拇医药
单位：430033 武汉市第四医院骨科
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中华骨科杂志000917
患儿男，19个月。1998年12月23日不慎被摩托车链条绞伤左手致左腕部完全性离断。于伤后3h入院。检查:左腕横纹平面完全性离断，合并中指近节开放性骨折、环指指端皮肤缺损。断腕创面不整齐、污染。残端断面有活动性出血，可见3根从远端抽出的指浅屈肌肌腱，长约6cm，近排腕骨关节面外露。断面可见从前臂抽脱出的所有神经、肌腱、血管(图1)。肌腱从肌腹部抽脱，长约12～15cm；正中神经、尺神经被从近端抽出，长约5～10cm，断端呈“鼠尾”状；动脉从近端抽脱，断面静脉有挫伤。远排腕骨关节面外露。
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图1 左腕部旋转撕脱性离断的远端背侧观拇指能行对指动作
于全麻下行断腕再植术。清创后切除近排腕骨，经第1、3、5掌骨穿3枚克氏针将远排腕骨与桡骨远端关节面对合固定。肌腱修复方法:尺侧腕屈肌与示指、中指、环指和小指屈指深肌肌腱缝合；选择残留于前臂弹性良好的指浅屈肌肌腱对拇长屈肌肌腱，桡侧腕短伸肌对拇长伸肌肌腱，尺侧腕伸肌对指总伸肌肌腱。分别吻合贵要静脉、头静脉，将小隐静脉倒置后桥接尺动脉，神经因抽脱缺损太多留置前臂皮下待二期修复。从远端撕脱的3根指浅屈肌肌腱，1根代拇长屈肌肌腱，另2根留置于前臂皮下，待行二期功能重建。手术历时6h，断手缺血时间9h。术后行抗感染、解痉、扩血管、抗凝治疗。再植手顺利成活，伤口2周拆线，一期愈合。伤后20d行神经修复术，术中见正中神经近端回缩于肘下旋前圆肌处，襻曲粘连。行神经外膜松解，顺直襻曲的正中神经，测量神经近、远端之间缺损为5cm。在肘后尺神经沟处做切口，显露尺神经并向远端游离，见尺神经被抽脱后在尺侧腕屈肌肌腹近端横断，尺神经远端襻曲于腕部，测量其缺损长度约10cm。取前臂外侧皮神经约10cm，分成两段，分别将远端正中神经、尺神经桥接于正中神经近端，术后2周拆线，伤口一期愈合。6个月后随访，再植左手恢复部分功能，手掌及手指恢复保护性感觉，手内在肌未见明显萎缩，手指可屈、伸，拇指可行对指动作，左手能协助完成日常生活动作(图2)。
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图2术后1年6个月，患儿手指可屈、伸，讨论对于手自腕部旋转撕脱离断的病例，术中应仔细检查、测量神经被抽脱的长度，结合局部解剖知识，判断残存于前臂的肌肉哪些尚有神经支配，在行肌腱转位时，则以选择有神经支配、肌腹弹性好的肌肉作为动力。
在腕部平面的神经抽脱伤，神经截断平面多在肘下，属神经支损伤(节后损伤)，通过正确的神经修复方法，可恢复一定功能。因此，对有条件行一期修复的神经缺损患者应争取进行一期修复。本例因创伤严重、手术时间长，不具备同期修复神经缺损的条件，故将被抽脱的神经保留在前臂皮下，留待二期修复。此外，本例患儿由于:(1)尺神经缺损太长，术中取前臂外侧皮神经10cm，这对于19个月的患儿相对较长；(2)供区移植神经有限，如桥接尺神经与尺神经，正中神经与正中神经，需要移植的神经长约20cm；(3)该患儿尺神经近端被抽脱已接近肘部，呈“鼠尾”状，若在近端进一步游离尺神经，即有可能损伤尺神经肘部或肘下尺侧腕屈肌肌支，而尺侧腕屈肌此时已成为该患儿屈指的动力肌。因此，为了避免损伤，我们在术中施行了尺神经远端与正中神经近端吻合术。
(收稿日期:2000-01-18), 百拇医药