慢性肾衰患者PTH水平及相关因素的研究
作者：邵蓉蓉 林哲
单位：邵蓉蓉(浙江省温州医学院附一院肾内科 325000)；林哲(温州医学院附一院血透室)
关键词：慢性肾衰；甲状旁腺功能亢进；肾性骨病；血液滤过
中国现代医学杂志000910 目的：探讨慢性肾衰患者的PTH水平及相关因素。方法：采用放免法检 测尿毒症患者 的PTH水平及其与肾性骨病、高血压的关系，以及血液滤过和血液透析对尿毒症患者PTH水平 的影响。结果：尿毒症早期与透析患者的iPTH分别为(120.3±63.5)pg/ml、(275.6±256.3) pg/ml，升高明显，但与血压无明显的相关性，FDF与 HD患者的PTH水平无差异，根据PTH水平结合钙、磷、AKP基本可明确肾骨病的类型。结论：尿毒症患者的PTH 明显升高，长期HDF对尿毒症患者的PTH水平无影响，尿毒症患者的PTH水平对明确肾性骨病 的类型非常有意义。
, http://www.100md.com
分类号 R586
INVESTIGATION OF PARATHYROID HORMONE LEVELS AND ASSOCIATED FACTORS IN PATIENT WITH CHRONIC RENAL FAIURE
Shao Rongrong, Lin Zhe
(Department of Nephrology, the First Affiliated Hospital of Wengzhou Medical College, Wengzhou 325000)
[Abstract]Objective: To investigate intact parathyroid hor mone (iPTH) levels an d associated factors in patients with chronic renal failure. Methods: iPTH was m easured of patient with chronic renal failure using immunoradioassay. iPTH level s were compared with respect to renal bone disease and hypertention. Hemodialysi s and hemodiafiltration affected to iPTH levels is evatuated. Results:[ WTBZ〗 Ipth leve ls in uremic patients in early stage (120.3±63.5pg/ml) and in dialysis patients (275.6±256.3pg/ml) was higher much than that in normal control (15～75pg/ml). N o correlation was found between iPTH levels and hypertention. iPTH levels in hem odiafiltration and in hemodialysis was not significant difference. According as iPTH levels and the levels of serum calcium, phosphorus, AKP, renal osteodystrop hy may be classified. Conclusions: PTH levels of patient with ch ronic renal fail ure were high markedly. Long-term hemodiafiltration don't affected to PTH levels in uremic patient. PTH levels of uremic patient are very significant on determi ning classification of renal osteodystrophy.
, 百拇医药
Key words:Chronic Renal Failure; Hyperparathyroidism; Renal Ost eodystrophyse Hemodiafiltration
继发性甲状旁腺功能亢进是慢性肾衰患者的重要并发症之一，它不仅 可以引起纤维 性骨炎，而且可以累及心血管系统、造血系统、神经系统。为此，我们检测了47例慢性肾衰 患者的全段甲状旁腺激素(iPTH)，并对与之相关因素进行研究。
1 对象与方法
1.1 研究对象
本院住院非透析患者9例，血透、腹透患者38例，共47例。血透组又分为普通血透组和透析 滤过(HDF)组。年龄23～77岁，平均年龄(47.89±26.71)岁，男34例，女13例，最长透 析时间1 0年。原发病慢性肾小球肾炎37例，多囊肾4例，慢性间质性肾炎1例，高血压肾小动脉硬化2 例，糖尿病肾病1例，急进性肾小球肾炎2例。
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1.2 方法
用放免法测定全段PTH，药盒由美国DPC公司提供，早上9点抽血。血Ca、P、AKP、BUN、SCr 由日本日立7170全自动生化分析仪检测。并检测血红蛋白、β2-MG、两手、腰椎X线摄片 。透析滤过组测透析前后的iPTH、BUN、SCr，透析滤过机为瑞典Gambro AK超100。服短效高 血压药的患者停用降压药24h后测血压2次，取平均动脉压，观察血压与iPTH的关系。
1.3 统计学处理
本文数据以均数±标准误差示，配对组间显著性差异用t检验，部分数据进行直线相关 分析，以P<0.05为有显著性意义。
2 结果
尿毒症早期患者的iPTH为(120.3±63.5)pg/ml(正常值为15～75pg/ml)，透析患者的iPTH为( 275.6±256.3)pg/ml，透析时间<5年的iPTH(180.45±135.1)pg/ml，>5年的iPTH(398 .16±325.51)pg /ml。
, 百拇医药
出现AKP、iPTH同时升高的13例，其中骨质疏松7例，其iPTH为106.29～1640.00pg/ml，同 时伴有低钙的3例。AKP、iPTH、Ca、P均正常，而有骨质疏松的2例。
HDF对iPTH水平的影响见附表。表中可见每次HDF后iPTH下降明显，P<0.01，但长期HDF 组iPTH (303.9±265.6)pg/ml，与长期HD组iPTH (296.3±259.1)pg/ml的水平无显著性差异 ，P>0.05。
附表 HDF前、后iPTH、SCr、BUN变化
iPTH(pg/ml)
Scr(umol/L)
BUN(mmol/L)
HDF前
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303.9±265.6
812.15±218.7
28.13±6.75
HDF后
169.3±121.3
346.61±110.5
11.71±4.15
P
<0.01
<0.01
<0.01
iPTH与血压的关系：本组患者iPTH与平均动脉压的相关系数r=0.1968,t=1.134， P>0.05，两者无相关性。而且4例iPTH>500pg/ml的患者，其基础血压为120～100/80 ～60mmHg，几乎每次透析均处于低血压状态，约90～80/60～50mmHg，其中1例长期口服升压 药 。3 讨论
, http://www.100md.com
早在1933年Langmeand和Orr就发现慢性肾衰患者肾小球滤过率低于50～60min时，即可出现i PT H的上升，这种升高与GFR水平负相关。本组的结果支持这个观点，本组尿毒症早期患者的iP HT为(120.3±63.5)pg/ml，维持血透患者的iPTH为(275.6±256.3)pg/ml。随着透析时间的 延长 iPTH越来越高，本组透析时间小于5年的iPTH(180.45±135.1)pg/ml，大于5年的iPTH(398.1 6±325.51)pg/ml。这是由于透析时间越长，活化VitD的缺乏、低钙高磷对甲状旁腺刺 激的时 间就越长，患者的iPTH就越高。但对于一些透析开始即服钙三醇、碳酸钙的患者，iPTH的水 平与透析时间无相关性。这是由于钙三醇可抑制PTH前体mRNA的合成和分泌，增加甲状旁腺D 受体的数量、使钙调停点下移，使肠内的钙吸收增加[1]以及口服补钙使低钙高磷 减轻从而间接抑制了PTH的分泌。因此，其iPTH的水平与服钙三醇、钙剂有关，而透析时间 对其影响很少。
, 百拇医药 由于PTH可刺激破骨细胞与成骨细胞的产生、分化和成熟，使两者的活性增强，因此，过量 的P TH可使骨重建过程的吸收和生成两种功能均亢进，而造成高转运骨病。慢性肾衰患者几乎都 有 继发性甲状旁腺功能亢进，PTH升高。因此，很多患者可出高转运骨病。近几年来，由于 钙三醇、碳 酸钙的普遍应用，很多肾衰患者病变早期钙、磷代谢紊乱已得到较好控制，使高转运骨病逐 渐 减少，而不为突出的低转运骨病正逐渐增多[2]。由于两者都表现为骨质疏松，X 线不能区别，且X线也不能早期发现。骨活检虽能明确诊断，但由于为创伤性常难为患者所 接受。而iPTH的检查，结合AKP、Ca常能明确骨病的类型[3]。因此，定期检测慢 性肾衰患者PTH水平，根据iPTH水平确定钙三醇的治疗剂量和使用时间，使治疗尽量个体化 ， 这对于防止肾性骨病相当重要。本组发现AKP、iPTH同时升高的14例，其中骨质疏松的8例( 伴低钙的3例)，其iPTH为(106.29～1640.00)pg/ml，考虑为高转运骨病，予罗钙全常规 剂量 及冲击剂量治疗，骨质疏松明显好转。iPTH(分别为24.7pg/ml、79.5pg/ml)、AKP、Ca、P均 正常，而有骨质疏松的2例，考虑为低转运骨病，予停用罗钙全，病情好转。对于一些根据 生化指标确难诊断的可行骨活检区别。并测血铝、骨铝，以除外铝骨病。
, http://www.100md.com
高血压与iPTH的关系国内外已进行了一些研究，有报道认为是影响尿毒症患者高血压的主要 因素[4]。其机理是iPTH可促进平滑肌细胞浆内游离钙浓度增高，增加小动脉的紧 张性，使外周血管阻力升高，而使血压升高。但也有专家认为iPTH与血压没有关系[5 ]。Ifudu 等对维持血透甲状旁腺功能亢进患者的甲状旁腺进行切除，结果患者的血压没有任何变化 [6] 。本结果且提示iPTH与血压没有关系，影响血压的仍主要是小动脉收缩，容量扩张，肾素- 血管紧张素。4例iPTH>500pg/ml的患者血压低，透析中易发生低血压，这可能与iPTH本身 具有舒张血管的作用有关。
HDF是一理想高效透析模式，其容质清除明显优于常规血透，尤其是能清除中分子物质，而 常规血透只能清除小分子物质。本组结果且显示HDF能很好清除iPTH，HDF前后iPTH水平有非 常显著差异，P<0.01，其与李氏报道的结果相似[7]，但长期HDF组与长期血 透 组的iPTH无显著差异，P>0.05。这可能由于iPTH半衰期很短，产生速度很快，决 定其浓 度的在于甲状旁腺本身的分泌功能，而每月2～4次的HDF对于总的iPTH的清除可能微乎其微 。
, 百拇医药
参考文献
1，Shatopolshy E,Delmdz J.Pathogenesis of secondary hyperparathyroidism.A m J Kid Dis,1994;23:229
2，Goodman WG,Ramirez JA,Belin TR,et al.Development of adynamic bone in p atients with secondary hyperparathyroidism after intermittent calcitiol therapy. Kiderney Int,1994;46:1160
3，Zhu JM,Huffer WE,Alfrey AC,et al.Secondary hyperparathyroidism(SHP ) in chronic renal failure.Kidney Int,1995;48:617
, http://www.100md.com
4，章 俊，李希杰，李 幼，等.甲状旁腺素、血小板胞浆游离钙在尿毒症患者血 压调节中的作用.中华肾脏病杂志，1997；5：297
5，陈 敏，鲁成功，邵明忠，等.尿毒症患者血液透析前后血液流变学变化规律的 探讨.中国现代医学杂志，1996；6(7)：1～3
6，Ifudu O,Matthew JJ,Maccey LJ,et al.Parathyroidectomy does not correct hypertension in patient on maintenance hemodialysis.Am J Nephrol,1998;18(1):28～ 34
7，李学旺，刘 彤，扬桂琴，等.低流量血液透析滤过304例临床研究.中华肾脏病 杂志，1996；6：356
1999-12-23收稿, 百拇医药
单位：邵蓉蓉(浙江省温州医学院附一院肾内科 325000)；林哲(温州医学院附一院血透室)
关键词：慢性肾衰；甲状旁腺功能亢进；肾性骨病；血液滤过
中国现代医学杂志000910 目的：探讨慢性肾衰患者的PTH水平及相关因素。方法：采用放免法检 测尿毒症患者 的PTH水平及其与肾性骨病、高血压的关系，以及血液滤过和血液透析对尿毒症患者PTH水平 的影响。结果：尿毒症早期与透析患者的iPTH分别为(120.3±63.5)pg/ml、(275.6±256.3) pg/ml，升高明显，但与血压无明显的相关性，FDF与 HD患者的PTH水平无差异，根据PTH水平结合钙、磷、AKP基本可明确肾骨病的类型。结论：尿毒症患者的PTH 明显升高，长期HDF对尿毒症患者的PTH水平无影响，尿毒症患者的PTH水平对明确肾性骨病 的类型非常有意义。
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分类号 R586
INVESTIGATION OF PARATHYROID HORMONE LEVELS AND ASSOCIATED FACTORS IN PATIENT WITH CHRONIC RENAL FAIURE
Shao Rongrong, Lin Zhe
(Department of Nephrology, the First Affiliated Hospital of Wengzhou Medical College, Wengzhou 325000)
[Abstract]Objective: To investigate intact parathyroid hor mone (iPTH) levels an d associated factors in patients with chronic renal failure. Methods: iPTH was m easured of patient with chronic renal failure using immunoradioassay. iPTH level s were compared with respect to renal bone disease and hypertention. Hemodialysi s and hemodiafiltration affected to iPTH levels is evatuated. Results:[ WTBZ〗 Ipth leve ls in uremic patients in early stage (120.3±63.5pg/ml) and in dialysis patients (275.6±256.3pg/ml) was higher much than that in normal control (15～75pg/ml). N o correlation was found between iPTH levels and hypertention. iPTH levels in hem odiafiltration and in hemodialysis was not significant difference. According as iPTH levels and the levels of serum calcium, phosphorus, AKP, renal osteodystrop hy may be classified. Conclusions: PTH levels of patient with ch ronic renal fail ure were high markedly. Long-term hemodiafiltration don't affected to PTH levels in uremic patient. PTH levels of uremic patient are very significant on determi ning classification of renal osteodystrophy.
, 百拇医药
Key words:Chronic Renal Failure; Hyperparathyroidism; Renal Ost eodystrophyse Hemodiafiltration
继发性甲状旁腺功能亢进是慢性肾衰患者的重要并发症之一，它不仅 可以引起纤维 性骨炎，而且可以累及心血管系统、造血系统、神经系统。为此，我们检测了47例慢性肾衰 患者的全段甲状旁腺激素(iPTH)，并对与之相关因素进行研究。
1 对象与方法
1.1 研究对象
本院住院非透析患者9例，血透、腹透患者38例，共47例。血透组又分为普通血透组和透析 滤过(HDF)组。年龄23～77岁，平均年龄(47.89±26.71)岁，男34例，女13例，最长透 析时间1 0年。原发病慢性肾小球肾炎37例，多囊肾4例，慢性间质性肾炎1例，高血压肾小动脉硬化2 例，糖尿病肾病1例，急进性肾小球肾炎2例。
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1.2 方法
用放免法测定全段PTH，药盒由美国DPC公司提供，早上9点抽血。血Ca、P、AKP、BUN、SCr 由日本日立7170全自动生化分析仪检测。并检测血红蛋白、β2-MG、两手、腰椎X线摄片 。透析滤过组测透析前后的iPTH、BUN、SCr，透析滤过机为瑞典Gambro AK超100。服短效高 血压药的患者停用降压药24h后测血压2次，取平均动脉压，观察血压与iPTH的关系。
1.3 统计学处理
本文数据以均数±标准误差示，配对组间显著性差异用t检验，部分数据进行直线相关 分析，以P<0.05为有显著性意义。
2 结果
尿毒症早期患者的iPTH为(120.3±63.5)pg/ml(正常值为15～75pg/ml)，透析患者的iPTH为( 275.6±256.3)pg/ml，透析时间<5年的iPTH(180.45±135.1)pg/ml，>5年的iPTH(398 .16±325.51)pg /ml。
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出现AKP、iPTH同时升高的13例，其中骨质疏松7例，其iPTH为106.29～1640.00pg/ml，同 时伴有低钙的3例。AKP、iPTH、Ca、P均正常，而有骨质疏松的2例。
HDF对iPTH水平的影响见附表。表中可见每次HDF后iPTH下降明显，P<0.01，但长期HDF 组iPTH (303.9±265.6)pg/ml，与长期HD组iPTH (296.3±259.1)pg/ml的水平无显著性差异 ，P>0.05。
附表 HDF前、后iPTH、SCr、BUN变化
iPTH(pg/ml)
Scr(umol/L)
BUN(mmol/L)
HDF前
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303.9±265.6
812.15±218.7
28.13±6.75
HDF后
169.3±121.3
346.61±110.5
11.71±4.15
P
<0.01
<0.01
<0.01
iPTH与血压的关系：本组患者iPTH与平均动脉压的相关系数r=0.1968,t=1.134， P>0.05，两者无相关性。而且4例iPTH>500pg/ml的患者，其基础血压为120～100/80 ～60mmHg，几乎每次透析均处于低血压状态，约90～80/60～50mmHg，其中1例长期口服升压 药 。3 讨论
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早在1933年Langmeand和Orr就发现慢性肾衰患者肾小球滤过率低于50～60min时，即可出现i PT H的上升，这种升高与GFR水平负相关。本组的结果支持这个观点，本组尿毒症早期患者的iP HT为(120.3±63.5)pg/ml，维持血透患者的iPTH为(275.6±256.3)pg/ml。随着透析时间的 延长 iPTH越来越高，本组透析时间小于5年的iPTH(180.45±135.1)pg/ml，大于5年的iPTH(398.1 6±325.51)pg/ml。这是由于透析时间越长，活化VitD的缺乏、低钙高磷对甲状旁腺刺 激的时 间就越长，患者的iPTH就越高。但对于一些透析开始即服钙三醇、碳酸钙的患者，iPTH的水 平与透析时间无相关性。这是由于钙三醇可抑制PTH前体mRNA的合成和分泌，增加甲状旁腺D 受体的数量、使钙调停点下移，使肠内的钙吸收增加[1]以及口服补钙使低钙高磷 减轻从而间接抑制了PTH的分泌。因此，其iPTH的水平与服钙三醇、钙剂有关，而透析时间 对其影响很少。
, 百拇医药 由于PTH可刺激破骨细胞与成骨细胞的产生、分化和成熟，使两者的活性增强，因此，过量 的P TH可使骨重建过程的吸收和生成两种功能均亢进，而造成高转运骨病。慢性肾衰患者几乎都 有 继发性甲状旁腺功能亢进，PTH升高。因此，很多患者可出高转运骨病。近几年来，由于 钙三醇、碳 酸钙的普遍应用，很多肾衰患者病变早期钙、磷代谢紊乱已得到较好控制，使高转运骨病逐 渐 减少，而不为突出的低转运骨病正逐渐增多[2]。由于两者都表现为骨质疏松，X 线不能区别，且X线也不能早期发现。骨活检虽能明确诊断，但由于为创伤性常难为患者所 接受。而iPTH的检查，结合AKP、Ca常能明确骨病的类型[3]。因此，定期检测慢 性肾衰患者PTH水平，根据iPTH水平确定钙三醇的治疗剂量和使用时间，使治疗尽量个体化 ， 这对于防止肾性骨病相当重要。本组发现AKP、iPTH同时升高的14例，其中骨质疏松的8例( 伴低钙的3例)，其iPTH为(106.29～1640.00)pg/ml，考虑为高转运骨病，予罗钙全常规 剂量 及冲击剂量治疗，骨质疏松明显好转。iPTH(分别为24.7pg/ml、79.5pg/ml)、AKP、Ca、P均 正常，而有骨质疏松的2例，考虑为低转运骨病，予停用罗钙全，病情好转。对于一些根据 生化指标确难诊断的可行骨活检区别。并测血铝、骨铝，以除外铝骨病。
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高血压与iPTH的关系国内外已进行了一些研究，有报道认为是影响尿毒症患者高血压的主要 因素[4]。其机理是iPTH可促进平滑肌细胞浆内游离钙浓度增高，增加小动脉的紧 张性，使外周血管阻力升高，而使血压升高。但也有专家认为iPTH与血压没有关系[5 ]。Ifudu 等对维持血透甲状旁腺功能亢进患者的甲状旁腺进行切除，结果患者的血压没有任何变化 [6] 。本结果且提示iPTH与血压没有关系，影响血压的仍主要是小动脉收缩，容量扩张，肾素- 血管紧张素。4例iPTH>500pg/ml的患者血压低，透析中易发生低血压，这可能与iPTH本身 具有舒张血管的作用有关。
HDF是一理想高效透析模式，其容质清除明显优于常规血透，尤其是能清除中分子物质，而 常规血透只能清除小分子物质。本组结果且显示HDF能很好清除iPTH，HDF前后iPTH水平有非 常显著差异，P<0.01，其与李氏报道的结果相似[7]，但长期HDF组与长期血 透 组的iPTH无显著差异，P>0.05。这可能由于iPTH半衰期很短，产生速度很快，决 定其浓 度的在于甲状旁腺本身的分泌功能，而每月2～4次的HDF对于总的iPTH的清除可能微乎其微 。
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参考文献
1，Shatopolshy E,Delmdz J.Pathogenesis of secondary hyperparathyroidism.A m J Kid Dis,1994;23:229
2，Goodman WG,Ramirez JA,Belin TR,et al.Development of adynamic bone in p atients with secondary hyperparathyroidism after intermittent calcitiol therapy. Kiderney Int,1994;46:1160
3，Zhu JM,Huffer WE,Alfrey AC,et al.Secondary hyperparathyroidism(SHP ) in chronic renal failure.Kidney Int,1995;48:617
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4，章 俊，李希杰，李 幼，等.甲状旁腺素、血小板胞浆游离钙在尿毒症患者血 压调节中的作用.中华肾脏病杂志，1997；5：297
5，陈 敏，鲁成功，邵明忠，等.尿毒症患者血液透析前后血液流变学变化规律的 探讨.中国现代医学杂志，1996；6(7)：1～3
6，Ifudu O,Matthew JJ,Maccey LJ,et al.Parathyroidectomy does not correct hypertension in patient on maintenance hemodialysis.Am J Nephrol,1998;18(1):28～ 34
7，李学旺，刘 彤，扬桂琴，等.低流量血液透析滤过304例临床研究.中华肾脏病 杂志，1996；6：356
1999-12-23收稿, 百拇医药