二例重度移植物抗宿主病罕见临床表现与治疗
作者：孟凡义 伍柏松 冯茹 孙竞 周淑芸 刘启发
单位：510515 广州，第一军医大学南方医院血液科
关键词：
中华血液学杂志000926 例1，男性，23岁，诊断急性淋巴细胞白血病(ALL), 第1次完全缓解(CR1)持续1年进行异基因外周血干细胞移植(allo-PBSCT)。供者为多产女性, HLA-B位点不合，刺激指数：混合淋巴细胞培养为2.8，患者刺激细胞与供者反应细胞为42.3%,供者刺激细胞与患者反应细胞为 26.5%。移植后15天造血重建，+50天染色体100%为XX核型。+37天出现低热，抗生素治疗无效，伴有口腔粘膜粗糙，红白相间，活检证实为移植物抗宿主病(GVHD)，继续环孢菌素A(CsA) 300mg/d治疗，+50天开始每周递减5%。+100天因劳累发生支原体性肺炎，经抗生素治愈。+120天出现散在皮肤红斑(CsA已减量至50 mg/d)，加用泼尼松50 mg/d等抗过敏治疗无效，皮疹逐渐增多，累及全身 95%的皮肤，无痒痛。+125天伴腹泻，便次迅速增多，最多时达27次/d，累计2000ml/d(甚至出现低血容量性休克)，从墨绿色糊状至血水样，上面浮着乳白色伪膜，CD16+ CD56+细胞高出正常3倍。改静滴甲泼尼龙0.5 g/d，每隔3d剂量减半，至100 mg/d时缓慢减量，同时静注丙种球蛋白(丙球)10～20g/d，CsA增至150mg/d持续静滴，抗CD3抗体5 mg/d，先后并用善得定0.1 mg/d皮下注射, 每6h 1次，施他宁300μg/d，同时预防细菌、真菌和病毒感染。皮疹变暗，血便明显好转，但每天大便仍多达10次左右，+133天隔日静注环磷酰胺(CTX)0.2g/d 计5次，大便逐渐正常，皮疹消退，CD16+CD56+细胞比例恢复正常(至死亡时无反复)。随着大便正常，皮疹消退，出现黄疸并进行性加重，胆红素从+133天时的28μmol/L增到309μmol/L,直接与间接胆红素之比为1∶2.3～1∶2.8,γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)持续性增高，但血清丙氨酸转氨酶仅在 +163天以后轻度增高(750～1167nmol.s-1/L),期间多次测定CsA浓度为200～320mg/L，HbsAg、HbeAg和HbcAb均阳性(与移植前同)，丙型肝炎抗体阴性，B超示胆囊肿大，胆汁淤积，于+169天死于全身衰竭，死亡时肝脏穿刺病理检查显示肝窦扩张，瘀血，肝细胞轻度淤胆，汇管区T淋巴细胞浸润，免疫组化证实毛细胆管病变。
, http://www.100md.com
例2，男，41岁，诊断急性非淋巴细胞白血病(ANLL)-M1，CR 4个月后进行allo-PBSCT，供者为胞弟，HLA-A、B、D位点相匹配。+14天造血开始重建，+19天出现颈前和上胸部苔癣样皮疹，活检病理证实为GVHD。用CsA 6mg.kg-1.d-1治疗的基础上，+35天出现全身性皮肤松解，部分伴有大水疱，口腔粘膜充血明显，地图样舌伴浅表糜烂，阴囊溃疡。在无菌隔离环境下，用爽身粉100 g与地塞米松22.5 mg和头孢拉定1.0 g的混合粉剂敷于皮肤破损处，静滴甲泼尼龙1000mg/d，每隔3d剂量减半(CsA改为4mg.kg-1.d-1静滴)，静注丙球5～10g/d，同时静脉应用抗生素和无环鸟苷及大扶康预防感染，多次检测CsA血药浓度为200～388mg/L。+48天皮肤结痂脱落，长出新皮，皮肤痊愈，期间无腹泻，多次肝功能检查显示轻度胆红素和丙氨酸转氨酶增高，停用激素，口服CsA 5.35mg.kg-1.d-1，肝功能逐渐正常，至今无病生存2年余。
讨论：GVHD是allo-PBSCT后常见的并发症，本文2例均符合GVHD的诊断条件。普遍认为+100天内发生者为急性GVHD，+100天后发生者为慢性GVHD，发生越晚，病情越轻。例1虽然在+120天发生，但临床表现为Ⅳ度GVHD，病情发展迅猛，我们认为仍然应该诊断急性GVHD，据治疗经过及肝穿刺病理改变，难以解释黄疸是GVHD所致。因此，该例急性GVHD已得到治愈。例2为98%的皮肤水疱、松解，排除了药物过敏所致，实属罕见的GVHD表现，在全身治疗的同时，局部治疗的成功经验值得推广。
(收稿日期：1999-06-29), 百拇医药
单位：510515 广州，第一军医大学南方医院血液科
关键词：
中华血液学杂志000926 例1，男性，23岁，诊断急性淋巴细胞白血病(ALL), 第1次完全缓解(CR1)持续1年进行异基因外周血干细胞移植(allo-PBSCT)。供者为多产女性, HLA-B位点不合，刺激指数：混合淋巴细胞培养为2.8，患者刺激细胞与供者反应细胞为42.3%,供者刺激细胞与患者反应细胞为 26.5%。移植后15天造血重建，+50天染色体100%为XX核型。+37天出现低热，抗生素治疗无效，伴有口腔粘膜粗糙，红白相间，活检证实为移植物抗宿主病(GVHD)，继续环孢菌素A(CsA) 300mg/d治疗，+50天开始每周递减5%。+100天因劳累发生支原体性肺炎，经抗生素治愈。+120天出现散在皮肤红斑(CsA已减量至50 mg/d)，加用泼尼松50 mg/d等抗过敏治疗无效，皮疹逐渐增多，累及全身 95%的皮肤，无痒痛。+125天伴腹泻，便次迅速增多，最多时达27次/d，累计2000ml/d(甚至出现低血容量性休克)，从墨绿色糊状至血水样，上面浮着乳白色伪膜，CD16+ CD56+细胞高出正常3倍。改静滴甲泼尼龙0.5 g/d，每隔3d剂量减半，至100 mg/d时缓慢减量，同时静注丙种球蛋白(丙球)10～20g/d，CsA增至150mg/d持续静滴，抗CD3抗体5 mg/d，先后并用善得定0.1 mg/d皮下注射, 每6h 1次，施他宁300μg/d，同时预防细菌、真菌和病毒感染。皮疹变暗，血便明显好转，但每天大便仍多达10次左右，+133天隔日静注环磷酰胺(CTX)0.2g/d 计5次，大便逐渐正常，皮疹消退，CD16+CD56+细胞比例恢复正常(至死亡时无反复)。随着大便正常，皮疹消退，出现黄疸并进行性加重，胆红素从+133天时的28μmol/L增到309μmol/L,直接与间接胆红素之比为1∶2.3～1∶2.8,γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)持续性增高，但血清丙氨酸转氨酶仅在 +163天以后轻度增高(750～1167nmol.s-1/L),期间多次测定CsA浓度为200～320mg/L，HbsAg、HbeAg和HbcAb均阳性(与移植前同)，丙型肝炎抗体阴性，B超示胆囊肿大，胆汁淤积，于+169天死于全身衰竭，死亡时肝脏穿刺病理检查显示肝窦扩张，瘀血，肝细胞轻度淤胆，汇管区T淋巴细胞浸润，免疫组化证实毛细胆管病变。
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例2，男，41岁，诊断急性非淋巴细胞白血病(ANLL)-M1，CR 4个月后进行allo-PBSCT，供者为胞弟，HLA-A、B、D位点相匹配。+14天造血开始重建，+19天出现颈前和上胸部苔癣样皮疹，活检病理证实为GVHD。用CsA 6mg.kg-1.d-1治疗的基础上，+35天出现全身性皮肤松解，部分伴有大水疱，口腔粘膜充血明显，地图样舌伴浅表糜烂，阴囊溃疡。在无菌隔离环境下，用爽身粉100 g与地塞米松22.5 mg和头孢拉定1.0 g的混合粉剂敷于皮肤破损处，静滴甲泼尼龙1000mg/d，每隔3d剂量减半(CsA改为4mg.kg-1.d-1静滴)，静注丙球5～10g/d，同时静脉应用抗生素和无环鸟苷及大扶康预防感染，多次检测CsA血药浓度为200～388mg/L。+48天皮肤结痂脱落，长出新皮，皮肤痊愈，期间无腹泻，多次肝功能检查显示轻度胆红素和丙氨酸转氨酶增高，停用激素，口服CsA 5.35mg.kg-1.d-1，肝功能逐渐正常，至今无病生存2年余。
讨论：GVHD是allo-PBSCT后常见的并发症，本文2例均符合GVHD的诊断条件。普遍认为+100天内发生者为急性GVHD，+100天后发生者为慢性GVHD，发生越晚，病情越轻。例1虽然在+120天发生，但临床表现为Ⅳ度GVHD，病情发展迅猛，我们认为仍然应该诊断急性GVHD，据治疗经过及肝穿刺病理改变，难以解释黄疸是GVHD所致。因此，该例急性GVHD已得到治愈。例2为98%的皮肤水疱、松解，排除了药物过敏所致，实属罕见的GVHD表现，在全身治疗的同时，局部治疗的成功经验值得推广。
(收稿日期：1999-06-29), 百拇医药