大面积皮肤撕脱伤并发症的护理
作者：苏贺 严素敏
单位：528000 广东省佛山市中医院骨科
关键词：
实用医学杂志000969 大面积皮肤撕脱伤并不少见，常合并有肌肉、肌腱、神经、血管、骨与关节等深部组织损伤，引起广泛皮下出血。通过对我院骨科15例大面积皮肤撕脱伤病例的分析及总结，常见并发症有(1)失血性休克，(2)创面感染，皮肤坏死，(3)瘢痕形成，影响肢体功能。现将护理工作总结如下。
1 临床资料
本组男3例，女12例；年龄16～46岁；3例为工伤事故，12例为交通事故；自腹股沟以下至踝部皮肤全部撕脱3例，小腿至大腿大部分撕脱3例，小腿、大腿部分及足跟部外侧撕脱2例，小腿大部分、足跟及足跖部撕脱3例，小腿后外侧、足跖部外侧撕脱4例；合并有骨折11例，单纯撕脱伤4例；并发失血性休克2例，并发创面感染，皮肤坏死4例，并发瘢痕粘连及创面感染9例。
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2 护理体会
2.1 失血性休克的护理 由于患者受到严重的辗轧或绞轧等损伤，多合并有大血管断裂而出现失血性休克。患者也可因严重创伤打击或极度痛苦而发生休克。临床表现为：血压下降、面色苍白、出汗、脉搏细弱等。此类患者护理要点，(1)应立即建立静脉输液通道，输液输血，纠正失血性休克；遵医嘱注射破伤风抗毒素。(2)吸氧。因为患者大量失血，造成氧的交换受到明显障碍而缺氧。(3)留置尿管，记录24 h尿量及其颜色。失血性休克患者可由于失血而使其有效血容量明显下降，造成低血压。再加上休克，肾血管痉挛，可导致肾的排尿量减少，使尿浓缩、色深黄、甚至出现无尿。休克的纠正、尿量及尿色可恢复正常。反之，则有可能导致肾衰，患者出现尿少或尿闭。因此，我们能做好此项工作，可为临床诊断提供有力的证据。(4)病情允许时，应给患者作简单清创，再用无菌纱棉加压包扎，以达到止血的作用。必要时，伤肢予简单固定，以减轻患者的痛苦。(5)天气寒冷时，要给患者保暖，以免受凉时加重休克。
2.2 创面感染、皮肤坏死的护理 此时患者临床表现为高热、疼痛、食欲不振、皮肤瘀黑坏死，严重者可导致败血症而危及生命。此时护理要注意(1)严密隔离。患者最好住单人房间，减少交叉感染的机会。(2)病室环境要安静，室内光线柔和，避免强光直接照射患者。室温保持20～26℃，湿度70%，以利于植皮区皮肤的生长。(3)饮食。患者应进食高蛋白、高热量的食物以增强身体的抵抗力；多进食新鲜的蔬菜水果及高纤维的食物，防止便秘的发生；鼓励病人大量喝水，以补充身体大量的水分流失及防止泌尿系感染；配合中药治疗，以清热、凉血为主。(4)换药时应严格无菌操作，及时去除失去生机的坏死组织，对于创面坏死组织多，不能彻底清除或有严重感染者，则要勤更换敷料。(5)神灯照射：每日2次，每次15～20 min。如伤肢冰冷，渗液较多者，可持续用神灯照射。神灯治疗可促进伤肢的血液循环、消除肿胀、促进渗出物的吸收。(6)抬高患肢。本组病例病发部位均为下肢。下肢损伤时肢体后侧创面受压，血运不好，分泌物潴积，肉芽难生长，甚至进一步致组织坏死。我院采用布郎氏架抬高患肢或用下肢护腿支架悬吊伤肢。其作用是避免了创面受患肢重力的压迫，且通风通气好，换药也方便，创面肉芽生长快，明显缩短创面痊愈时间。(7)及时更换患者汗湿的衣服，污染的床单、被套、枕袋，以保持病床的清洁、干爽。(8)高热的处理。高热是感染的最常见症状，我们应密切观察病人体温的变化，做好及时的降温措施。
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2.3 瘢痕形成，影响肢体功能的恢复。大面积皮肤撕脱伤愈合后最常见的是瘢痕粘连而影响肢体的功能恢复。为了防止肢体瘢痕粘连，肌肉萎缩，关节强直等现象，应尽早进行适当的功能锻炼，并取得患者的积极配合。但应注意不能操之过急，必须由轻到重，由小到大，由少到多，循序渐进。其步骤如下：
第1～2周：握拳，以前臂肌肉收缩为主。踝关节屈伸，以小腿肌肉及股四头肌收缩为主要活动。
第3～4周：握拳，同时作腕、肘关节的屈伸活动。膝关节伸屈和踝部活动。
第5～7周：加肩部的回旋、前屈、后伸等活动。下肢增加髋关节伸屈活动。
第8～10周：运动幅度加大，包括前臂旋转活动。上下肢结合，进行攀登站立，轻度负重活动。上述步骤是一般创伤患者功能锻炼的步骤，具体应根据创面愈合的情况和合并其它损伤的恢复情况而定。
3 讨论
肢体大面积撕脱伤多由交通事故引起，车轮斜形碾压肢体，因肢体皮下脂肪的作用而打滑，将患肢皮肤撕脱。多见于女性的原因可能与女性皮下脂肪丰富且皮肤较脆嫩有关。大面积皮肤撕脱多由意外事故引起，患者心理毫无防备，再加上突然卧床，伤处外观血肉模糊，疼痛肿胀剧烈，活动受限，容易使患者产生恐惧，焦虑的情绪。对此，我们要做好解释疏导工作，耐心向患者说明伤口的愈合规律及该病种的治疗方案，鼓励患者树立战胜疾病的信心，消除顾虑，积极配合治疗。
(收稿日期：2000-04-29), http://www.100md.com
单位：528000 广东省佛山市中医院骨科
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实用医学杂志000969 大面积皮肤撕脱伤并不少见，常合并有肌肉、肌腱、神经、血管、骨与关节等深部组织损伤，引起广泛皮下出血。通过对我院骨科15例大面积皮肤撕脱伤病例的分析及总结，常见并发症有(1)失血性休克，(2)创面感染，皮肤坏死，(3)瘢痕形成，影响肢体功能。现将护理工作总结如下。
1 临床资料
本组男3例，女12例；年龄16～46岁；3例为工伤事故，12例为交通事故；自腹股沟以下至踝部皮肤全部撕脱3例，小腿至大腿大部分撕脱3例，小腿、大腿部分及足跟部外侧撕脱2例，小腿大部分、足跟及足跖部撕脱3例，小腿后外侧、足跖部外侧撕脱4例；合并有骨折11例，单纯撕脱伤4例；并发失血性休克2例，并发创面感染，皮肤坏死4例，并发瘢痕粘连及创面感染9例。
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2 护理体会
2.1 失血性休克的护理 由于患者受到严重的辗轧或绞轧等损伤，多合并有大血管断裂而出现失血性休克。患者也可因严重创伤打击或极度痛苦而发生休克。临床表现为：血压下降、面色苍白、出汗、脉搏细弱等。此类患者护理要点，(1)应立即建立静脉输液通道，输液输血，纠正失血性休克；遵医嘱注射破伤风抗毒素。(2)吸氧。因为患者大量失血，造成氧的交换受到明显障碍而缺氧。(3)留置尿管，记录24 h尿量及其颜色。失血性休克患者可由于失血而使其有效血容量明显下降，造成低血压。再加上休克，肾血管痉挛，可导致肾的排尿量减少，使尿浓缩、色深黄、甚至出现无尿。休克的纠正、尿量及尿色可恢复正常。反之，则有可能导致肾衰，患者出现尿少或尿闭。因此，我们能做好此项工作，可为临床诊断提供有力的证据。(4)病情允许时，应给患者作简单清创，再用无菌纱棉加压包扎，以达到止血的作用。必要时，伤肢予简单固定，以减轻患者的痛苦。(5)天气寒冷时，要给患者保暖，以免受凉时加重休克。
2.2 创面感染、皮肤坏死的护理 此时患者临床表现为高热、疼痛、食欲不振、皮肤瘀黑坏死，严重者可导致败血症而危及生命。此时护理要注意(1)严密隔离。患者最好住单人房间，减少交叉感染的机会。(2)病室环境要安静，室内光线柔和，避免强光直接照射患者。室温保持20～26℃，湿度70%，以利于植皮区皮肤的生长。(3)饮食。患者应进食高蛋白、高热量的食物以增强身体的抵抗力；多进食新鲜的蔬菜水果及高纤维的食物，防止便秘的发生；鼓励病人大量喝水，以补充身体大量的水分流失及防止泌尿系感染；配合中药治疗，以清热、凉血为主。(4)换药时应严格无菌操作，及时去除失去生机的坏死组织，对于创面坏死组织多，不能彻底清除或有严重感染者，则要勤更换敷料。(5)神灯照射：每日2次，每次15～20 min。如伤肢冰冷，渗液较多者，可持续用神灯照射。神灯治疗可促进伤肢的血液循环、消除肿胀、促进渗出物的吸收。(6)抬高患肢。本组病例病发部位均为下肢。下肢损伤时肢体后侧创面受压，血运不好，分泌物潴积，肉芽难生长，甚至进一步致组织坏死。我院采用布郎氏架抬高患肢或用下肢护腿支架悬吊伤肢。其作用是避免了创面受患肢重力的压迫，且通风通气好，换药也方便，创面肉芽生长快，明显缩短创面痊愈时间。(7)及时更换患者汗湿的衣服，污染的床单、被套、枕袋，以保持病床的清洁、干爽。(8)高热的处理。高热是感染的最常见症状，我们应密切观察病人体温的变化，做好及时的降温措施。
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2.3 瘢痕形成，影响肢体功能的恢复。大面积皮肤撕脱伤愈合后最常见的是瘢痕粘连而影响肢体的功能恢复。为了防止肢体瘢痕粘连，肌肉萎缩，关节强直等现象，应尽早进行适当的功能锻炼，并取得患者的积极配合。但应注意不能操之过急，必须由轻到重，由小到大，由少到多，循序渐进。其步骤如下：
第1～2周：握拳，以前臂肌肉收缩为主。踝关节屈伸，以小腿肌肉及股四头肌收缩为主要活动。
第3～4周：握拳，同时作腕、肘关节的屈伸活动。膝关节伸屈和踝部活动。
第5～7周：加肩部的回旋、前屈、后伸等活动。下肢增加髋关节伸屈活动。
第8～10周：运动幅度加大，包括前臂旋转活动。上下肢结合，进行攀登站立，轻度负重活动。上述步骤是一般创伤患者功能锻炼的步骤，具体应根据创面愈合的情况和合并其它损伤的恢复情况而定。
3 讨论
肢体大面积撕脱伤多由交通事故引起，车轮斜形碾压肢体，因肢体皮下脂肪的作用而打滑，将患肢皮肤撕脱。多见于女性的原因可能与女性皮下脂肪丰富且皮肤较脆嫩有关。大面积皮肤撕脱多由意外事故引起，患者心理毫无防备，再加上突然卧床，伤处外观血肉模糊，疼痛肿胀剧烈，活动受限，容易使患者产生恐惧，焦虑的情绪。对此，我们要做好解释疏导工作，耐心向患者说明伤口的愈合规律及该病种的治疗方案，鼓励患者树立战胜疾病的信心，消除顾虑，积极配合治疗。
(收稿日期：2000-04-29), http://www.100md.com