多发伤致急性呼吸窘迫综合征(ARDS)16例临床报告
作者：黄建宁 李玉芳 刘晓彦 蒋冬华
单位：(宁夏医学院附属医院急诊科，宁夏 银川 750004)
关键词：多发伤；呼吸窘迫综合征；呼吸机；PEEP
宁夏医学杂志000915 [摘要] 为评价呼吸机及其他综合治疗在多发伤致急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的价值，应用呼吸机和其他综合治疗多发伤致ARDS患者，并进行回顾性分析。呼吸机治疗可明显提高动脉氧分压，结合其他综合治疗可降低ARDS患者的死亡率。提示早期应用呼吸机和其他综合治疗，可提高ARDS的治愈率。
[中图分类号] R563.8 [文献标识码] B
文章编号：1001-5949(2000)09-0542-02
严重多发伤致急性呼吸窘迫综合征(ARDS)已有多家报道，并引起广泛关注和深入研究。我院于1996年-1999年间收治16例ARDS患者，现总结分析如下。
, http://www.100md.com
1 临床资料
1.1 一般资料：16例ARDS患者由多发伤所致。其中男性12例，女性4例；年龄20-68岁，平均38岁。全部病例均符合ARDS诊断标准[1]，排除其他肺部疾患。临床上表现呼吸窘迫。呼吸频速，发绀及血样泡沫痰。
16例患者车祸伤10例，坠落伤4例，其他2例。具体损伤脏器见表1。2个脏器损伤8例，3个脏器损伤5例，4个脏器损伤2例，5个脏器损伤1例。受伤12小时内出现ARDS症状2例，12小时-24小时出现ARDS症状4例，24小时-48小时出现ARDS症状10例。16例ARDS患者，呼吸频率8例26-30次/分，31-35次/分6例，呼吸频率大于36次/分2例。动脉氧分压4-5.3kPa 3例，5.4-6.7kPa 5例，6.8-8kPa 8例。其中发绀明显14例，有湿罗音12例。除5例失血性休克未拍胸片外，其他均拍胸片，胸片显示散在片状阴影。
, 百拇医药 表1 损伤部位及例次 损伤部位
例次
损伤部位
例次
一侧血气胸
4
腰椎粉碎骨折
2
双侧血气胸
2
腰椎压缩骨折
2
多发肋骨骨折
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4
脾破裂
2
胸椎粉碎骨折
2
脑挫裂伤
3
颅内血肿
4
肾破裂及肾挫裂伤
2
胸椎压缩骨折
1
, 百拇医药
肝破裂
2
四肢骨折
8
失血性休克
5
1.2 治疗方法：16例患者ARDS诊断明确后，即给机械通气治疗。5例行气管插管，11例气管切开，5例气管插管病例后仍有2例行气管切开。16例患者持续通气时间平均11.2天，呼吸模式为SIMV，吸氧浓度(FiO2)40%-60%，潮气量350-600ml，PEEP 0.686-1.373kPa。16例患者均有自主呼吸。
经积极治疗原发病，维持生命体征，行剖腹探查4例，脾切除2例，肝部分切除2例，颅脑手术硬膜下血肿及硬膜外血肿各2例。以上病例术后6-24小时内出现ARDS。尽早使用激素，选用有效抗生素，山莨菪碱每日50-100mg静脉持续滴入或用微量泵维持。统计学处理采用SPSS/PCT软件包，t检验。
, 百拇医药
2 结果
疗效判断标准：有效，病人撤机或综合治疗后持续保持呼吸平稳，呼吸频率小于25次/分，肺部罗音消失，口唇无发绀，动脉氧分压保持在10.7kPa以上；无效，达不到上述标准者。
16例患者经治疗后治愈13例，死亡3例，总有效率81.25%。治疗前及机械通气治疗48小时血气分析对照见表2。
表2 治疗前后血气分析的比较(
±s) 项目
pH
PaO2
(kPa)
PaCO2
, http://www.100md.com
(kPa)
HCO-3
SpO2
治疗前
7.36±
0.09
6.21±
1.01
5.27±
1.29
22.2±
3.95
, http://www.100md.com
76.7±
16.07
治疗后
7.36±
0.05
11.65±
2.91
5.04±
0.89
23.5±
4.88
95.6±
2.31
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t值
1.27
6.71
0.52
0.76
4.05
P
>0.05
<0.01
>0.05
>0.05
<0.05
结果表明，多发伤所致ARDS的PaO2和SpO2的急剧下降，经机械通气和综合治疗后可明显改善(PaO2，P<0.01；SpO2，P<0.05)。
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3 讨论
ARDS发病机制复杂，在创伤刺激的作用下，激活中性粒细胞，大量中性粒细胞沉积在微血管、肺泡及肺间质，使肺泡上皮及肺间质损伤；肺微循环障碍及缺血-再灌注损伤；表现肺功能障碍。另外，肠粘膜屏障衰竭及肠道内细菌内毒素移位亦是致病原因之一[2]。在这些发病机中经常是互相重叠地致病，可能是内皮细胞表面的选择性效应蛋白与中性粒细胞和内皮细胞相互作用产生的连锁反应[3]。
机械通气在治疗ARDS的低氧血症中有重要意义，它可降低氧耗量，改善低氧血症，帮助渡过危险期。呼气末正压通气(PEEP)自1967年使用于ARDS以来，现以常规用于ARDS的治疗，它能使萎陷肺泡得以复张，提高肺顺应性，改善肺泡及肺间质水肿。但当PEEP>1.96kPa易造成肺部气压伤，而PEEP<0.49kPa时，氧分压改善往往不明显。
由于ARDS发病机制复杂，需采取综合治疗，保持生命体征平稳，防止多脏器功能衰竭的发生。严格限制入液量，维持出入量的适当负平衡，减轻肺水肿。肾上腺皮质激素能减少肺毛细血管通透性，减轻肺水肿和缓解支气管痉挛。早期应用大剂量有效抗生素，尤其是气管切开并肺部感染，根据痰培养选用抗生素。山莨菪碱(654-2)既有解除血管痉挛作用，又有使扩张的血管收缩，具有双向调节作用，减轻肺水肿，有利于V/Q恢复，提高氧分压的效果。以上是我们应用机械通气结合其他综合措施治疗多发伤致ARDS，取得了较好的效果。
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4 参考文献
[1] 戴自英.实用内科学[M].第九版.北京：人民卫生出版社，1992.900-906.
[2] 王今达，高天元.肺与大肠相表里学说和实验研究及临床病例分析[J].中西医结合杂志，1982，2(3)：24-28.
[3] 王今达.如何探寻防治急性呼吸窘迫综合征的新策略[J].中国危重病急救医学杂志，1997，9(1)：1.
收稿：2000-05-12
修回：2000-06-15, 百拇医药
单位：(宁夏医学院附属医院急诊科，宁夏 银川 750004)
关键词：多发伤；呼吸窘迫综合征；呼吸机；PEEP
宁夏医学杂志000915 [摘要] 为评价呼吸机及其他综合治疗在多发伤致急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的价值，应用呼吸机和其他综合治疗多发伤致ARDS患者，并进行回顾性分析。呼吸机治疗可明显提高动脉氧分压，结合其他综合治疗可降低ARDS患者的死亡率。提示早期应用呼吸机和其他综合治疗，可提高ARDS的治愈率。
[中图分类号] R563.8 [文献标识码] B
文章编号：1001-5949(2000)09-0542-02
严重多发伤致急性呼吸窘迫综合征(ARDS)已有多家报道，并引起广泛关注和深入研究。我院于1996年-1999年间收治16例ARDS患者，现总结分析如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料：16例ARDS患者由多发伤所致。其中男性12例，女性4例；年龄20-68岁，平均38岁。全部病例均符合ARDS诊断标准[1]，排除其他肺部疾患。临床上表现呼吸窘迫。呼吸频速，发绀及血样泡沫痰。
16例患者车祸伤10例，坠落伤4例，其他2例。具体损伤脏器见表1。2个脏器损伤8例，3个脏器损伤5例，4个脏器损伤2例，5个脏器损伤1例。受伤12小时内出现ARDS症状2例，12小时-24小时出现ARDS症状4例，24小时-48小时出现ARDS症状10例。16例ARDS患者，呼吸频率8例26-30次/分，31-35次/分6例，呼吸频率大于36次/分2例。动脉氧分压4-5.3kPa 3例，5.4-6.7kPa 5例，6.8-8kPa 8例。其中发绀明显14例，有湿罗音12例。除5例失血性休克未拍胸片外，其他均拍胸片，胸片显示散在片状阴影。
, 百拇医药 表1 损伤部位及例次 损伤部位
例次
损伤部位
例次
一侧血气胸
4
腰椎粉碎骨折
2
双侧血气胸
2
腰椎压缩骨折
2
多发肋骨骨折
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4
脾破裂
2
胸椎粉碎骨折
2
脑挫裂伤
3
颅内血肿
4
肾破裂及肾挫裂伤
2
胸椎压缩骨折
1
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肝破裂
2
四肢骨折
8
失血性休克
5
1.2 治疗方法：16例患者ARDS诊断明确后，即给机械通气治疗。5例行气管插管，11例气管切开，5例气管插管病例后仍有2例行气管切开。16例患者持续通气时间平均11.2天，呼吸模式为SIMV，吸氧浓度(FiO2)40%-60%，潮气量350-600ml，PEEP 0.686-1.373kPa。16例患者均有自主呼吸。
经积极治疗原发病，维持生命体征，行剖腹探查4例，脾切除2例，肝部分切除2例，颅脑手术硬膜下血肿及硬膜外血肿各2例。以上病例术后6-24小时内出现ARDS。尽早使用激素，选用有效抗生素，山莨菪碱每日50-100mg静脉持续滴入或用微量泵维持。统计学处理采用SPSS/PCT软件包，t检验。
, 百拇医药
2 结果
疗效判断标准：有效，病人撤机或综合治疗后持续保持呼吸平稳，呼吸频率小于25次/分，肺部罗音消失，口唇无发绀，动脉氧分压保持在10.7kPa以上；无效，达不到上述标准者。
16例患者经治疗后治愈13例，死亡3例，总有效率81.25%。治疗前及机械通气治疗48小时血气分析对照见表2。
表2 治疗前后血气分析的比较(
±s) 项目pH
PaO2
(kPa)
PaCO2
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(kPa)
HCO-3
SpO2
治疗前
7.36±
0.09
6.21±
1.01
5.27±
1.29
22.2±
3.95
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76.7±
16.07
治疗后
7.36±
0.05
11.65±
2.91
5.04±
0.89
23.5±
4.88
95.6±
2.31
, http://www.100md.com
t值
1.27
6.71
0.52
0.76
4.05
P
>0.05
<0.01
>0.05
>0.05
<0.05
结果表明，多发伤所致ARDS的PaO2和SpO2的急剧下降，经机械通气和综合治疗后可明显改善(PaO2，P<0.01；SpO2，P<0.05)。
, http://www.100md.com
3 讨论
ARDS发病机制复杂，在创伤刺激的作用下，激活中性粒细胞，大量中性粒细胞沉积在微血管、肺泡及肺间质，使肺泡上皮及肺间质损伤；肺微循环障碍及缺血-再灌注损伤；表现肺功能障碍。另外，肠粘膜屏障衰竭及肠道内细菌内毒素移位亦是致病原因之一[2]。在这些发病机中经常是互相重叠地致病，可能是内皮细胞表面的选择性效应蛋白与中性粒细胞和内皮细胞相互作用产生的连锁反应[3]。
机械通气在治疗ARDS的低氧血症中有重要意义，它可降低氧耗量，改善低氧血症，帮助渡过危险期。呼气末正压通气(PEEP)自1967年使用于ARDS以来，现以常规用于ARDS的治疗，它能使萎陷肺泡得以复张，提高肺顺应性，改善肺泡及肺间质水肿。但当PEEP>1.96kPa易造成肺部气压伤，而PEEP<0.49kPa时，氧分压改善往往不明显。
由于ARDS发病机制复杂，需采取综合治疗，保持生命体征平稳，防止多脏器功能衰竭的发生。严格限制入液量，维持出入量的适当负平衡，减轻肺水肿。肾上腺皮质激素能减少肺毛细血管通透性，减轻肺水肿和缓解支气管痉挛。早期应用大剂量有效抗生素，尤其是气管切开并肺部感染，根据痰培养选用抗生素。山莨菪碱(654-2)既有解除血管痉挛作用，又有使扩张的血管收缩，具有双向调节作用，减轻肺水肿，有利于V/Q恢复，提高氧分压的效果。以上是我们应用机械通气结合其他综合措施治疗多发伤致ARDS，取得了较好的效果。
, http://www.100md.com
4 参考文献
[1] 戴自英.实用内科学[M].第九版.北京：人民卫生出版社，1992.900-906.
[2] 王今达，高天元.肺与大肠相表里学说和实验研究及临床病例分析[J].中西医结合杂志，1982，2(3)：24-28.
[3] 王今达.如何探寻防治急性呼吸窘迫综合征的新策略[J].中国危重病急救医学杂志，1997，9(1)：1.
收稿：2000-05-12
修回：2000-06-15, 百拇医药