脑外伤术后长期昏迷患者综合性康复治疗
作者：蒋争鸣 侯永宏 周远兰 王九善 余丽芬
单位：蒋争鸣 余丽芬 周远兰 王九善(深圳市坑梓人民医院，广东 深圳 518122)；侯永宏(湖南医科大学湘雅医院)
关键词：脑外伤；开颅术；长期昏迷；日常生活活动能力
现代康复000918
摘要:目的 探讨早期综合性康复对脑外伤术后长期昏迷的疗效。方法 68例脑外伤开颅术后病人，分为康复组和对照组，康复组在开颅术后病情一旦稳定即开始系统的综合康复治疗，对照组给予常规神经外科治疗方法。于治疗的各个阶段用GCS计分和Barthel指数对意识及日常生活活动能力进行评估。结果 与对照组相比，康复组意识恢复较快，日常生活能力恢复较好。结论 脑外伤开颅术后早期进行康复治疗有利于提高病人的日常生活活动能力(ADL)。
, 百拇医药 中图分类号:R651.1 文献标识码:A
文章编号:1007-5496(2000)09-1332-02
The early rehabilitation for the head injury patients with long period of coma after craniotomy operation
JIANG Zheng-ming,HOU Yong-hong,ZHOU Yuan-lan,et al
(Shenzhen Kengzi People's Hospital,Guangdong Shenzhen 518122,China)
Abstract:Objective To study the clinical curative effect of early comprehensive rehabilitation on the head injury patients with long period of coma after craniotomy operation.Methods Sixty eitht cases of patietns after craniotomy operation were attributed to rehabilitation group and control group.For rehabilitation group,the systemic rehabilitation was started when the disease condition was leveled off.The control group was only supplied with routine treatment of neurosurgery.To evaluate the consciousness with GCS and the ADL power with Barthel Indices at various therapeutic stages.Results The consciousness recovery of rehabilitation group was more quick and the ADL power recovery was better,The living quality was better than control group manifestly.Conclusion The patients with long period of coma in head injury were treated with comprehensive rehabilitation as soon as possibly contributed to improve the living quality of patients.
, 百拇医药
Key words:head injury;craniotomy operation;long period of coma;ADL
长期以来，脑外伤患者的康复工作是从病人离开神经外科开始的，但此时病人已失去了宝贵的康复时机，易造成二次残疾。本文拟通过对脑外伤开颅术后长期昏迷早期康复的治疗对比，探讨早期综合性康复对脑外伤开颅术后长期昏迷的疗效。
1 资料与方法
1.1资料1994年1月～2000年5月入院的68例脑外伤开颅术后病人，系统康复治疗35例为A组(治疗组)，因各种原因未能系统康复治疗33例为B组(对照组)。两组在病变部位，脑损伤严重程度及并发症、住院疗程方面的比较无统计学差异，两组病人具有可比性。A组：男26例，女9例，年龄11～74岁。入院时GCS分级计分3～12分，单侧颅内血肿9例，多发颅内血肿5例，颅内血肿合并脑挫裂伤17例，严重脑挫裂伤4例。颅内血肿量40～120ml。术后昏迷时间30～45d15例，46～60d9例，61～90d6例，91～120d4例，>120d1例。并发肺部感染11例，上消化道出血9例，心功能不全7例，肾功能不全6例，癫痫6例，下肢深静脉血栓3例。B组：男25例，女8例。年龄12～72岁。入院时GCS分级计分3～12分，单侧颅内血肿8例，多发颅内血肿5例，颅内血肿合并脑挫裂伤15例，严重脑挫裂伤5例。颅内血肿量45～110ml。术后昏迷时间30～45d14例，46～60d7例,61～90d7例，91～120d3例，121～200d2例。并发肺部感染17例，上消化道出血13例，心功能不全9例，肾功能不全8例，癫痫7例，下肢深静脉血栓4例。
, 百拇医药
1.2方法(1)两组均按常规神经外科方法进行治疗，包括：应用抗生素、脑代谢药物、脱水疗法、营养支持疗法等。A组于开颅后24～48h，病情稳定后即开始系统的康复治疗。第一阶段为神志不清期，以基础康复、神志康复、肌张力及关节功能康复为主。第二阶段为神志清醒期，以心理康复、肌力康复、综合能力康复为主。(2)病人家属配合，将要进行的康复项目向家属详细解释清楚，以取得家属的密切配合，指导家属掌握基本的康复技能。(3)基础康复：经常更换体位，预防褥疮，保持关节于功能位，保持呼吸道通畅，预防肺内感染。(4)神志康复：针刺人中、合谷、内关、百会、印堂、十宣等，由轻刺激逐渐加强到强刺激，每日1次。音响刺激：用小型收音机放置于病人枕旁，用耳塞送音，每日3次，每次2h，谈话：尽量请病人最熟悉的人向其谈话，谈话内容为病人最熟悉的人物、事物。(5)肌张力康复：瘫痪弛缓期用Rood氏法中的擦刷、拍打、振动。痉挛期予以传统按摩疗法，对四肢肌肉进行全面按摩，手法包括点、揉、捏、挤压、牵拉、振动等，由轻柔逐渐加强，每日2次以上，每次30min。(6)肌萎缩康复：重点对四肢肌肉进行按摩同时对肢体行被动运动。(7)肌力康复：针刺，穴位按摩，病人神志清醒后进行肢体活动、意念训练和肢体主动活动训练。(8)关节功能康复：病人昏迷时对各大关节和手指关节进行被动运动，从小幅度开始，逐渐加大幅度，在阻力位进行高频率、小幅度的对抗运动，每日2～4次，每次同一动作做6～8遍。病人清醒后，做关节主动活动训练。(9)认知力康复：病人清醒后，进行认知力训练，包括：主要通过作业疗法进行日常生活活动(ADL)能力训练。先做简单的作业，逐渐过渡到复杂的作业。(11)心理康复：对神志清醒病人通过谈话，安慰其情绪，并通过夸张病情的进步，暗示好转的必然性。
, 百拇医药
2 结果
评定：68例患者于入院时，治疗中期，出院时进行早期评估，于出院后半年进行后期评估，采用GCS[1]评估意识及脑损伤程度，Barthel日常生活能力指数[2]进行日常生活活动(ADL)能力评估。治疗前后神志改变情况(见表1)：初次评估时两组无差异(P>0.05)，中期评估时A组GCS13～15分者较B组增多(P<0.05)，出院评估时A组GCS15分者较B组明显增多(P<0.01)。 治疗前后ADL改变情况(见表2)：初次评估时两组无差异P>0.05，中期评估时A组40分以上者较B组的要多，两组对比有显著差异(P<0.01)。从出院时到出院1年后的评估，两组61分以上的差距逐渐拉大，A组疗效明显高于B组，经统计学分析，两组对比有显著差异(P<0.01)。
表1 68例患者不同时期格拉斯哥昏迷计分(GCS)比较(例) 评估时间
3～4分
, 百拇医药
5～8分
9～12分
13～14分
15分
植物状态
A组
B组
A组
B组
A组
B组
A组
B组
, 百拇医药
A组
B组
A组
B组
初期评估
9
10
22
20
4
3
0
0
0
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0
0
0
中期评估
4
6
5
8
7
9
9
5
10
5
, http://www.100md.com
0
0
出院评估
0
0
0
0
0
2
4
10
27
16
4
, 百拇医药
5
表2 68例患才不同时期Barthel日常生活活动能力指数计分比较(n) 计分
初次评估
中期评估
出院评估
出院半年评估
出字1年评估
A组
B组
A组
B组
A组
, http://www.100md.com
B组
A组
B组
A组
B组
0～4
35
33
18
24
7
18
5
11
, 百拇医药
4
9
41～60
0
0
10
6
17
9
14
15
12
14
61～100
, http://www.100md.com
0
0
7
3
11
6
16
7
19
10
3 讨论
中枢神经系统损伤后是有可能恢复的已逐步被深入的研究所证实。在其恢复的诸多因素中，功能恢复训练被认为是一个极重要的外界因素[2]。对于脑外伤，目前均主张早期康复治疗，但早期康复时机从什么时间开始，目前尚无明确的标准。有作者提出，只要生命体症稳定即可开始康复治疗[4]。第一阶段的康复主要为基础康复、神志康复、关节功能康复、肌萎缩康复。神志清醒后转入功能康复。A组病人在病情稳定后即开始系统康复治疗，无论是在意识恢复还是运动功能康复方面疗效均明显高于B组。在决定患者恢复程度的诸多因素中，脑损伤程度是最重要的因素。本组植物生存者均为GCS3分以下者，出院1年后Barthel计分40分以下者亦为GCS5分以下者。
, 百拇医药
本组并发症按发生率依次为肺部感染、上消化道出血、心功能不全、肾功能不全、下肢深静脉血栓。由于并发症的发生，影响了中枢神经系统功能恢复的内环境，也对康复疗法的操作造成了制约，对家属和病人的信心也是一个打击。因此，对并发症的防治要高度重视。影响功能恢复时间长短的因素有：(1)脑损伤越严重，恢复的时间就越长；(2)是否进行了系统的康复治疗以及开始治疗的时间。A组在早期即给予系统的康复治疗，并且在出院后坚持了下来。所以，恢复明显较B组好。
患者及其家属与医生的配合与疗效密切相关，而配合的基础主要是心理问题，家属可能由最初的焦急，充满希望的切盼，到后来的失望、冷漠甚至放弃。当患者神志清醒后，从最初的麻木、迟钝，到后来的忧虑、丧失信心，以至于产生依赖思想。这种外源性因素和内源性因素[5]共同产生的负性作用，将严重影响病人的康复效果。B组病人之所以未能进行系统康复，其主要原因就是病人和家属不能与医生配合，以至治疗效果明显比A组差。
综合康复治疗评价：A组病人在出院后1年的调查中仍显示有进展的势头，说明脑外伤术后长期昏迷患者的康复治疗是需要系统的较长时间综合性治疗。
, 百拇医药
作者简介：蒋争鸣(1956-)，男，山西人，副主任医师，学士，神经外科主任，研究方向：颅脑外伤康复。
参考文献:
[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998.284
[2]冉春风，董秀兰，王中彬.现代康复医学[M].北京：科学技术文献出版社，2000.26-27
[3]缪鸿石.中枢神经损伤后功能恢复的理论[J].中国康复，1998，12(3)：145-147
[4]张晓玲，裘秀兰，黄俊军，等.早期康复对急性出血性卒中患者的疗效影响[J].现代康复，2000，4(4)：586
[5]区丽明.上肢偏瘫者康复治疗中的心理问题[J].现代康复，2000，4(4)：508
收稿日期：2000-06-19, 百拇医药
单位：蒋争鸣 余丽芬 周远兰 王九善(深圳市坑梓人民医院，广东 深圳 518122)；侯永宏(湖南医科大学湘雅医院)
关键词：脑外伤；开颅术；长期昏迷；日常生活活动能力
现代康复000918
摘要:目的 探讨早期综合性康复对脑外伤术后长期昏迷的疗效。方法 68例脑外伤开颅术后病人，分为康复组和对照组，康复组在开颅术后病情一旦稳定即开始系统的综合康复治疗，对照组给予常规神经外科治疗方法。于治疗的各个阶段用GCS计分和Barthel指数对意识及日常生活活动能力进行评估。结果 与对照组相比，康复组意识恢复较快，日常生活能力恢复较好。结论 脑外伤开颅术后早期进行康复治疗有利于提高病人的日常生活活动能力(ADL)。
, 百拇医药 中图分类号:R651.1 文献标识码:A
文章编号:1007-5496(2000)09-1332-02
The early rehabilitation for the head injury patients with long period of coma after craniotomy operation
JIANG Zheng-ming,HOU Yong-hong,ZHOU Yuan-lan,et al
(Shenzhen Kengzi People's Hospital,Guangdong Shenzhen 518122,China)
Abstract:Objective To study the clinical curative effect of early comprehensive rehabilitation on the head injury patients with long period of coma after craniotomy operation.Methods Sixty eitht cases of patietns after craniotomy operation were attributed to rehabilitation group and control group.For rehabilitation group,the systemic rehabilitation was started when the disease condition was leveled off.The control group was only supplied with routine treatment of neurosurgery.To evaluate the consciousness with GCS and the ADL power with Barthel Indices at various therapeutic stages.Results The consciousness recovery of rehabilitation group was more quick and the ADL power recovery was better,The living quality was better than control group manifestly.Conclusion The patients with long period of coma in head injury were treated with comprehensive rehabilitation as soon as possibly contributed to improve the living quality of patients.
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Key words:head injury;craniotomy operation;long period of coma;ADL
长期以来，脑外伤患者的康复工作是从病人离开神经外科开始的，但此时病人已失去了宝贵的康复时机，易造成二次残疾。本文拟通过对脑外伤开颅术后长期昏迷早期康复的治疗对比，探讨早期综合性康复对脑外伤开颅术后长期昏迷的疗效。
1 资料与方法
1.1资料1994年1月～2000年5月入院的68例脑外伤开颅术后病人，系统康复治疗35例为A组(治疗组)，因各种原因未能系统康复治疗33例为B组(对照组)。两组在病变部位，脑损伤严重程度及并发症、住院疗程方面的比较无统计学差异，两组病人具有可比性。A组：男26例，女9例，年龄11～74岁。入院时GCS分级计分3～12分，单侧颅内血肿9例，多发颅内血肿5例，颅内血肿合并脑挫裂伤17例，严重脑挫裂伤4例。颅内血肿量40～120ml。术后昏迷时间30～45d15例，46～60d9例，61～90d6例，91～120d4例，>120d1例。并发肺部感染11例，上消化道出血9例，心功能不全7例，肾功能不全6例，癫痫6例，下肢深静脉血栓3例。B组：男25例，女8例。年龄12～72岁。入院时GCS分级计分3～12分，单侧颅内血肿8例，多发颅内血肿5例，颅内血肿合并脑挫裂伤15例，严重脑挫裂伤5例。颅内血肿量45～110ml。术后昏迷时间30～45d14例，46～60d7例,61～90d7例，91～120d3例，121～200d2例。并发肺部感染17例，上消化道出血13例，心功能不全9例，肾功能不全8例，癫痫7例，下肢深静脉血栓4例。
, 百拇医药
1.2方法(1)两组均按常规神经外科方法进行治疗，包括：应用抗生素、脑代谢药物、脱水疗法、营养支持疗法等。A组于开颅后24～48h，病情稳定后即开始系统的康复治疗。第一阶段为神志不清期，以基础康复、神志康复、肌张力及关节功能康复为主。第二阶段为神志清醒期，以心理康复、肌力康复、综合能力康复为主。(2)病人家属配合，将要进行的康复项目向家属详细解释清楚，以取得家属的密切配合，指导家属掌握基本的康复技能。(3)基础康复：经常更换体位，预防褥疮，保持关节于功能位，保持呼吸道通畅，预防肺内感染。(4)神志康复：针刺人中、合谷、内关、百会、印堂、十宣等，由轻刺激逐渐加强到强刺激，每日1次。音响刺激：用小型收音机放置于病人枕旁，用耳塞送音，每日3次，每次2h，谈话：尽量请病人最熟悉的人向其谈话，谈话内容为病人最熟悉的人物、事物。(5)肌张力康复：瘫痪弛缓期用Rood氏法中的擦刷、拍打、振动。痉挛期予以传统按摩疗法，对四肢肌肉进行全面按摩，手法包括点、揉、捏、挤压、牵拉、振动等，由轻柔逐渐加强，每日2次以上，每次30min。(6)肌萎缩康复：重点对四肢肌肉进行按摩同时对肢体行被动运动。(7)肌力康复：针刺，穴位按摩，病人神志清醒后进行肢体活动、意念训练和肢体主动活动训练。(8)关节功能康复：病人昏迷时对各大关节和手指关节进行被动运动，从小幅度开始，逐渐加大幅度，在阻力位进行高频率、小幅度的对抗运动，每日2～4次，每次同一动作做6～8遍。病人清醒后，做关节主动活动训练。(9)认知力康复：病人清醒后，进行认知力训练，包括：主要通过作业疗法进行日常生活活动(ADL)能力训练。先做简单的作业，逐渐过渡到复杂的作业。(11)心理康复：对神志清醒病人通过谈话，安慰其情绪，并通过夸张病情的进步，暗示好转的必然性。
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2 结果
评定：68例患者于入院时，治疗中期，出院时进行早期评估，于出院后半年进行后期评估，采用GCS[1]评估意识及脑损伤程度，Barthel日常生活能力指数[2]进行日常生活活动(ADL)能力评估。治疗前后神志改变情况(见表1)：初次评估时两组无差异(P>0.05)，中期评估时A组GCS13～15分者较B组增多(P<0.05)，出院评估时A组GCS15分者较B组明显增多(P<0.01)。 治疗前后ADL改变情况(见表2)：初次评估时两组无差异P>0.05，中期评估时A组40分以上者较B组的要多，两组对比有显著差异(P<0.01)。从出院时到出院1年后的评估，两组61分以上的差距逐渐拉大，A组疗效明显高于B组，经统计学分析，两组对比有显著差异(P<0.01)。
表1 68例患者不同时期格拉斯哥昏迷计分(GCS)比较(例) 评估时间
3～4分
, 百拇医药
5～8分
9～12分
13～14分
15分
植物状态
A组
B组
A组
B组
A组
B组
A组
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A组
B组
A组
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初期评估
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中期评估
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出院评估
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表2 68例患才不同时期Barthel日常生活活动能力指数计分比较(n) 计分
初次评估
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出院半年评估
出字1年评估
A组
B组
A组
B组
A组
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B组
A组
B组
A组
B组
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3 讨论
中枢神经系统损伤后是有可能恢复的已逐步被深入的研究所证实。在其恢复的诸多因素中，功能恢复训练被认为是一个极重要的外界因素[2]。对于脑外伤，目前均主张早期康复治疗，但早期康复时机从什么时间开始，目前尚无明确的标准。有作者提出，只要生命体症稳定即可开始康复治疗[4]。第一阶段的康复主要为基础康复、神志康复、关节功能康复、肌萎缩康复。神志清醒后转入功能康复。A组病人在病情稳定后即开始系统康复治疗，无论是在意识恢复还是运动功能康复方面疗效均明显高于B组。在决定患者恢复程度的诸多因素中，脑损伤程度是最重要的因素。本组植物生存者均为GCS3分以下者，出院1年后Barthel计分40分以下者亦为GCS5分以下者。
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本组并发症按发生率依次为肺部感染、上消化道出血、心功能不全、肾功能不全、下肢深静脉血栓。由于并发症的发生，影响了中枢神经系统功能恢复的内环境，也对康复疗法的操作造成了制约，对家属和病人的信心也是一个打击。因此，对并发症的防治要高度重视。影响功能恢复时间长短的因素有：(1)脑损伤越严重，恢复的时间就越长；(2)是否进行了系统的康复治疗以及开始治疗的时间。A组在早期即给予系统的康复治疗，并且在出院后坚持了下来。所以，恢复明显较B组好。
患者及其家属与医生的配合与疗效密切相关，而配合的基础主要是心理问题，家属可能由最初的焦急，充满希望的切盼，到后来的失望、冷漠甚至放弃。当患者神志清醒后，从最初的麻木、迟钝，到后来的忧虑、丧失信心，以至于产生依赖思想。这种外源性因素和内源性因素[5]共同产生的负性作用，将严重影响病人的康复效果。B组病人之所以未能进行系统康复，其主要原因就是病人和家属不能与医生配合，以至治疗效果明显比A组差。
综合康复治疗评价：A组病人在出院后1年的调查中仍显示有进展的势头，说明脑外伤术后长期昏迷患者的康复治疗是需要系统的较长时间综合性治疗。
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作者简介：蒋争鸣(1956-)，男，山西人，副主任医师，学士，神经外科主任，研究方向：颅脑外伤康复。
参考文献:
[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998.284
[2]冉春风，董秀兰，王中彬.现代康复医学[M].北京：科学技术文献出版社，2000.26-27
[3]缪鸿石.中枢神经损伤后功能恢复的理论[J].中国康复，1998，12(3)：145-147
[4]张晓玲，裘秀兰，黄俊军，等.早期康复对急性出血性卒中患者的疗效影响[J].现代康复，2000，4(4)：586
[5]区丽明.上肢偏瘫者康复治疗中的心理问题[J].现代康复，2000，4(4)：508
收稿日期：2000-06-19, 百拇医药