肝性脑病酸碱平衡紊乱与预后关系的研究
作者：任成山 程相岭 赵晓晏
单位：第三军医大学附属新 桥医院急诊科，重庆 400037
关键词：肝性脑病；酸碱平衡紊乱；预后
中国急救医学000904 [摘 要] 目的 提高对肝性脑病(HE)发生酸碱平衡紊乱的认识及其与预后 的关系。方法 用微量血气分析仪测定动脉血气参数，用同一标本 测定血氨(NH3)，用静脉血同步测定血钾(K+)、血钠(Na+)、血氯(Cl-)和血尿素氮( BUN)、血肌酐(Cr)。血气参数按各型酸碱失衡预计代偿公式计算，同时计算阴离子隙(AG)值 和潜在碳酸氢根(HCO-3)。结果 196例HE中单纯性酸碱平衡紊 乱者60例，死亡33例(55.0%)，混合型酸碱平衡紊乱者136例，死亡111例(81.6%)(P< 0.01)；pH<7.30者21例，死亡20例(95.2%)，pH>7.30者175例，死亡124例(70.9%)； PaCO2≤4.7 kPa者174例，死亡129例(74.1%)，PaCO2≥6.0 kPa者6例均死亡；PaO 2≤10.7 kPa者134例，死亡114例(85.1%)；HCO-3≤22.0 mmol/L者143例，死亡1 08例(75.5%)，HCO-3≥27.0 mmol/L者19例，死亡16例(84.2%)。196例中死亡144例 ，病死率为73.5%。结论 HE患者并发酸碱平衡紊乱时病死率颇 高，pH值是影响HE预后的重要因素，PaCO2、PaO2和HCO-值对HE预后的影响较小。在 救治时，积极治疗原发病的同时，动态监测动脉血气分析，尽早发现并及时纠正酸碱平衡紊 乱，提高HE的救治水平。
, 百拇医药
[中图分类号] R 747.9 [文献标识码] A [文章编号] 1002-1949(2000)09-0514-03
Study on the relationship between hepatic encephalopathy acid-base balance disor ders and prognosis
REN Cheng-shan, CHENG Xiang-ling, ZHAO Xiao-yan.D epartment of Emergency, Xinqiao Hospital, Third Military Medical University, Cho ngqing 400037, China
[Abstract] Objective To study the significance of the oc currence and the development of acid-base balance disorders in patients with hep atic encephalopathy (HE) and its relationship with prognosis.Methods The perameter of arterial blood was determined with a microanalyser; NH3 was determined with the same sample K+、Na+、Cl-、BUN and Cr were de termined with vein blood at the same time. The blood perameter was calculated ac cording to the compensatory formula of acid-base disturbance (ABD); the value an ion gap(AG) and potential bicarbonate (HCO-3) were calculated at the same ti m e.Results In the 196 cases with HE, 60 patients developed p are acid-base balance disorers, 33(55.0%) of whom died; 136 patients developed c omplex acid-base balance disorders, 111 (81.6%) of whom died (P<0.01); 20(9 5.2% ) of 21 patients with pH≤7.30 died; 124 (70.9%) of 175 patients with pH≥7.30 d ied; 129 (74.1%) of 174 patients with PaCO2≤4.7 kPa died; 6 patients with PaC O2≥6.0 kPa all died; 114 (85.1%) of 134 patients with PaO2≤10.7 kPa died; 1 08(75.5%) of 143 patients with HCO-3≤22.0 mmol/L died; 16(84.2%) of 19 pati ents with HCO-3≥27.0 mmol/L died. 144 of the 196 patients investigated died . The mortality rate was 73.5%.Conclusions It is suggested that the mortality rate of the patients is rather high when the patients with HE develop complication of acid-base balance disorders; the value of pH is an impo rtant factor affecting HE prognosis; the values of PaCO2、PaO2 and HCO3- have relatively less influence on HE prognosis. While actively treating primary diseases, it is important to monitor dynamically the analysis of arterial bloo d, discover and correcting acid-base balance disorders as early as possible so a s to enhance the curing level of HE.
, 百拇医药
[Key words] Hepatic encephalopathy; Acid-base balance disorders; Prognosis
肝性脑病(HE)是晚期肝病患者最严重的并发症，HE时由于机体内环境和代谢功能紊乱突出， 极易发生酸碱失衡和血清电解质紊乱。严重的酸碱平衡紊乱是HE致死的原因之一。本文通过 对196例HE患者518例次动脉血气分析和血清电解质测定结果进行研究，着重探讨HE酸碱平衡 紊乱及其与预后的关系。
1 对象和方法
1.1 对象 196例HE患者均为我院1982～1999年间急诊观察和住院救治的病人。 所有患者均具有严重的肝病临床表现、异常的神经精神症状和体征。乙型肝炎表面抗原(HBs Ag)阳性者124例；动脉血氨(NH3)升高者83例。196例中男165例，女31例，年龄13～74岁 ，平均年龄为42.5±15.4岁。原发病有肝炎后肝硬化113例，重型病毒性肝炎54例，原发 性肝癌19例，胆汁性肝硬化5例。196例中经手术和/或病理证实肝硬化者82例。HE昏迷程度 [1]分为五级，亚临床期28例，Ⅰ级33例，Ⅱ级52例，Ⅲ级46例和Ⅳ级37例。
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1.2 研究方法 血气标本全部取股动脉血，用美国IL-1303型微量血气分析仪测定血气参 数(用同一标本测定血NH3)。同时抽静脉血测定电解质(K+、Na+、Cl-)，AG值正常 为8～16 mmol/L，本文AG>18 mmol/L时定为有代谢性酸中毒，潜在HCO-3=实测HCO- 3+AG>预计HCO-3判断为有代谢性碱中毒。
1.3 统计学方法 为了便于统计分析和讨论，每例取一次动脉血气参数，其中死亡者取临 终前一次，生存者取病情最严重、昏迷程度最深时的一次动脉血气参数，用电子计算机采用 四 格表确切概率法计算，对各类型酸碱平衡紊乱进行两两比较及χ2检验。P<0.05有 统计学意义。
2 结果
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2.1 HE酸碱平衡紊乱类型与病死率的关系，见表1。196例中均有不同程度和类型的酸碱平 衡紊乱，其中单纯性酸碱平衡紊乱者60例，死亡33例(55.0%)；混合型酸碱平衡紊乱者136 例，死亡111例(81.6%)，两者差异非常显著(P<0.01)。从表1提示呼吸性碱中毒合并 代谢 性碱中毒并代谢性酸中毒、代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒病死率最高，分 别为93.3%、85.7%、83.3%，其次为呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒合 并代谢性碱中毒。单纯性呼吸性碱中毒病死率最低。
表1 HE酸碱平衡紊乱的类型与病死率的关系 酸碱平衡紊乱类型
例数
存活者
死亡者
例数
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构成比(%)
例数
构成比(%)
单纯性呼碱
45
24
53.3
21
46.7
呼碱合并代碱
53
11
20.8
, 百拇医药
42
79.2*
呼碱合并代酸
39
9
23.1
30
76.9*
单纯性呼酸
4
1
25.0
3
, 百拇医药
75.0
呼酸合并代碱
2
1
50.0
1
50.0
呼酸合并代酸
12
2
16.7
10
83.3*
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单纯性代酸
7
1
14.3
6
85.7
单纯性代碱
4
1
25.0
3
75.0
呼碱合并代碱并代酸
, 百拇医药
30
2
6.7
28
93.3**
合计
196
52
26.5
144
73.5
与单纯性呼碱比较*P<0.05；**P<0.01
2.2 pH、PaCO2、PaO2和HCO-3值与预后的关系，见图1～3。
, 百拇医药
从图1提示pH≤7.30者21例，死亡20例(95.2%)，其中pH≤7.20者11例全部死亡。pH>7 .30者175例，死亡124例(70.9%)，其中pH≥7.50者72例，死亡60例(83.3%)；PaCO2≤ 4.7 kPa(35 mmHg)者174例，死亡129例(74.1%)，PaCO2≥6.0 kPa(45 mmHg)者6例全 部死亡。
图1 pH与PaCO2与预后的关系
从图2提示PaO2≤10.7 kPa(80 mmHg)者134例，死亡114例(85.1%)，其中PaO2≤8 .0 kPa(60 mmHg)者45例，死亡41例(91.1%)。
, 百拇医药
图2 pH与PaO2与预后的关系
从图3分析HCO3-≤22.0 mmol/L者174例，死亡108例(75.5%)；HCO-3≥27.0 m mol/L者19例，死亡16例(84.2%)。
图3 pH与HCO-3与预后的关系
3 讨论
HE的预后受诸多因素的影响，在酸碱平衡紊乱中，呼吸性碱中毒和/或代谢性酸中毒为其主 要的酸碱平衡紊乱类型。本文196例中含呼吸性碱中毒者167例，含代谢性碱中毒者89例，含 代谢性酸中毒者88例。其中含呼吸性碱中毒者死亡121例，含代谢性碱中毒和代谢性酸中毒 者各死亡74例，三者不但发生率高，且病死率亦高。因而试图对HE患者从酸碱平衡紊乱的角 度探讨影响预后的有关问题，为临床上指导HE患者的合理治疗，改善预后提供参考依据。
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因HE患者的机体内环境和代谢功能紊乱比较突出，酸碱平衡紊乱颇为常见，为了能够全面地 反映pH、PaCO2、PaO2和HCO-3值，酸碱平衡紊乱与预后的关系，从图1可以看出，p H≤7.30者病死率高于pH>7.30者，分别为95.2%和70.9%；PaCO2也联系到pH值而产生 的预后影响，同样是PaCO2≤4.7 kPa者，pH≤7.30者病死率较pH>7.30者为高，分别 为94.1%和71.9%，说明pH值是影响HE预后的主要因素，与PaCO2的绝对值无明显关系。 从图2、3分析，pH≤7.30者，PaO2≤10.7 kPa和HCO-3≤22.0 mmol/L者病死率较p H>7.30者为高，进一步表明pH是影响HE患者预后的重要因素，而与PaO2和HCO-3的 绝对值无显著关系，且随着pH值的降低，病死率则显著升高。据文献[4]报道酸中毒时，p H值变化0.1～0.2，将影响机体代谢和脏器的功能。如pH值从7.40降至7.20时心输出量 下降约30%，神志变嗜睡或恍惚；pH值从7.40降至7.00时心输出量将下降约50%～60%，神 志变为昏迷。pH值越低，预后则越差。pH值保持在正常水平病死率约5%～10%；pH值每下 降0.10～0.15，病死率增加1倍，提示pH值的改变对预后至关重要。
, 百拇医药
从图3可以看出pH值>7.45者103例，死亡79例(76.7%)，当pH值>7.50时，病死率上升至 87.9%，提示随着pH值的上升，表明碱中毒加重，病死率亦显著升高。根据本文结果，呼吸 性碱中毒合并代谢性碱中毒病死率为79.2%，因重度碱血症时对机体危害甚大，氧离解曲线 左移，氧与血红蛋白亲合力加强，组织间不易释氧，尽管给氧，SaO2虽有提高，但组织仍 处于乏氧状态[5]。本文196例中PaO2≤10.7 kPa者达134例，其中PaO2≤8.0 kPa者45例，病死率前者为85.1%，后者为91.1%。因此，严重碱中毒和低氧血症是HE患者 致死的主要原因之一。
HE患者酸碱平衡紊乱颇为常见，本文196例中均存在不同类型程度的酸碱平衡紊乱，且与预 后有关，其中以三重型酸碱平衡紊乱、代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒病死 率最高，因为严重的酸血症将影响组织代谢和重要脏器的功能[4，6]。在救治HE患 者时，除了针对治疗原发疾病的同时，动态监测动脉血气及血清电解质，尽早发现和及时纠 正，可望提高HE的救治水平。
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[参考文献]
[1]邵孝钅共.现代急诊医疗学[M].北京： 北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1997.471-490.
[2]毛宝龄，郭先健.临床血气分析[M].北京：人民军医出版社，1985.89-10 8.
[3]Oh MS, Carroll JE. The anion gap[J]. N Engl J Med, 1977, 297:814-8 17.
[4]Anderoli TE. Disorders of fluid volume, electrolyte, and acid-base b alance[M]. In:Wyngalrden JB, eds. Cecil testbook of medicine: 17th ed. Philad elphia:W. B. Saunders Company, 1985. 4: 515-544.
[5]张振江，高无元.急性危重病并发碱中毒107例临床分析[J].中国危重病急 救医学，1992，4：152-153.
[6]Adrogue HJ, Madias NE. Management of life-threatening acid-base diso rders[J]. N Engl J Med, 1998,338:26-34.
[收稿：2000-05-18], 百拇医药
单位：第三军医大学附属新 桥医院急诊科，重庆 400037
关键词：肝性脑病；酸碱平衡紊乱；预后
中国急救医学000904 [摘 要] 目的 提高对肝性脑病(HE)发生酸碱平衡紊乱的认识及其与预后 的关系。方法 用微量血气分析仪测定动脉血气参数，用同一标本 测定血氨(NH3)，用静脉血同步测定血钾(K+)、血钠(Na+)、血氯(Cl-)和血尿素氮( BUN)、血肌酐(Cr)。血气参数按各型酸碱失衡预计代偿公式计算，同时计算阴离子隙(AG)值 和潜在碳酸氢根(HCO-3)。结果 196例HE中单纯性酸碱平衡紊 乱者60例，死亡33例(55.0%)，混合型酸碱平衡紊乱者136例，死亡111例(81.6%)(P< 0.01)；pH<7.30者21例，死亡20例(95.2%)，pH>7.30者175例，死亡124例(70.9%)； PaCO2≤4.7 kPa者174例，死亡129例(74.1%)，PaCO2≥6.0 kPa者6例均死亡；PaO 2≤10.7 kPa者134例，死亡114例(85.1%)；HCO-3≤22.0 mmol/L者143例，死亡1 08例(75.5%)，HCO-3≥27.0 mmol/L者19例，死亡16例(84.2%)。196例中死亡144例 ，病死率为73.5%。结论 HE患者并发酸碱平衡紊乱时病死率颇 高，pH值是影响HE预后的重要因素，PaCO2、PaO2和HCO-值对HE预后的影响较小。在 救治时，积极治疗原发病的同时，动态监测动脉血气分析，尽早发现并及时纠正酸碱平衡紊 乱，提高HE的救治水平。
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[中图分类号] R 747.9 [文献标识码] A [文章编号] 1002-1949(2000)09-0514-03
Study on the relationship between hepatic encephalopathy acid-base balance disor ders and prognosis
REN Cheng-shan, CHENG Xiang-ling, ZHAO Xiao-yan.D epartment of Emergency, Xinqiao Hospital, Third Military Medical University, Cho ngqing 400037, China
[Abstract] Objective To study the significance of the oc currence and the development of acid-base balance disorders in patients with hep atic encephalopathy (HE) and its relationship with prognosis.Methods The perameter of arterial blood was determined with a microanalyser; NH3 was determined with the same sample K+、Na+、Cl-、BUN and Cr were de termined with vein blood at the same time. The blood perameter was calculated ac cording to the compensatory formula of acid-base disturbance (ABD); the value an ion gap(AG) and potential bicarbonate (HCO-3) were calculated at the same ti m e.Results In the 196 cases with HE, 60 patients developed p are acid-base balance disorers, 33(55.0%) of whom died; 136 patients developed c omplex acid-base balance disorders, 111 (81.6%) of whom died (P<0.01); 20(9 5.2% ) of 21 patients with pH≤7.30 died; 124 (70.9%) of 175 patients with pH≥7.30 d ied; 129 (74.1%) of 174 patients with PaCO2≤4.7 kPa died; 6 patients with PaC O2≥6.0 kPa all died; 114 (85.1%) of 134 patients with PaO2≤10.7 kPa died; 1 08(75.5%) of 143 patients with HCO-3≤22.0 mmol/L died; 16(84.2%) of 19 pati ents with HCO-3≥27.0 mmol/L died. 144 of the 196 patients investigated died . The mortality rate was 73.5%.Conclusions It is suggested that the mortality rate of the patients is rather high when the patients with HE develop complication of acid-base balance disorders; the value of pH is an impo rtant factor affecting HE prognosis; the values of PaCO2、PaO2 and HCO3- have relatively less influence on HE prognosis. While actively treating primary diseases, it is important to monitor dynamically the analysis of arterial bloo d, discover and correcting acid-base balance disorders as early as possible so a s to enhance the curing level of HE.
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[Key words] Hepatic encephalopathy; Acid-base balance disorders; Prognosis
肝性脑病(HE)是晚期肝病患者最严重的并发症，HE时由于机体内环境和代谢功能紊乱突出， 极易发生酸碱失衡和血清电解质紊乱。严重的酸碱平衡紊乱是HE致死的原因之一。本文通过 对196例HE患者518例次动脉血气分析和血清电解质测定结果进行研究，着重探讨HE酸碱平衡 紊乱及其与预后的关系。
1 对象和方法
1.1 对象 196例HE患者均为我院1982～1999年间急诊观察和住院救治的病人。 所有患者均具有严重的肝病临床表现、异常的神经精神症状和体征。乙型肝炎表面抗原(HBs Ag)阳性者124例；动脉血氨(NH3)升高者83例。196例中男165例，女31例，年龄13～74岁 ，平均年龄为42.5±15.4岁。原发病有肝炎后肝硬化113例，重型病毒性肝炎54例，原发 性肝癌19例，胆汁性肝硬化5例。196例中经手术和/或病理证实肝硬化者82例。HE昏迷程度 [1]分为五级，亚临床期28例，Ⅰ级33例，Ⅱ级52例，Ⅲ级46例和Ⅳ级37例。
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1.2 研究方法 血气标本全部取股动脉血，用美国IL-1303型微量血气分析仪测定血气参 数(用同一标本测定血NH3)。同时抽静脉血测定电解质(K+、Na+、Cl-)，AG值正常 为8～16 mmol/L，本文AG>18 mmol/L时定为有代谢性酸中毒，潜在HCO-3=实测HCO- 3+AG>预计HCO-3判断为有代谢性碱中毒。
1.3 统计学方法 为了便于统计分析和讨论，每例取一次动脉血气参数，其中死亡者取临 终前一次，生存者取病情最严重、昏迷程度最深时的一次动脉血气参数，用电子计算机采用 四 格表确切概率法计算，对各类型酸碱平衡紊乱进行两两比较及χ2检验。P<0.05有 统计学意义。
2 结果
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2.1 HE酸碱平衡紊乱类型与病死率的关系，见表1。196例中均有不同程度和类型的酸碱平 衡紊乱，其中单纯性酸碱平衡紊乱者60例，死亡33例(55.0%)；混合型酸碱平衡紊乱者136 例，死亡111例(81.6%)，两者差异非常显著(P<0.01)。从表1提示呼吸性碱中毒合并 代谢 性碱中毒并代谢性酸中毒、代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒病死率最高，分 别为93.3%、85.7%、83.3%，其次为呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒合 并代谢性碱中毒。单纯性呼吸性碱中毒病死率最低。
表1 HE酸碱平衡紊乱的类型与病死率的关系 酸碱平衡紊乱类型
例数
存活者
死亡者
例数
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构成比(%)
例数
构成比(%)
单纯性呼碱
45
24
53.3
21
46.7
呼碱合并代碱
53
11
20.8
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79.2*
呼碱合并代酸
39
9
23.1
30
76.9*
单纯性呼酸
4
1
25.0
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呼酸合并代碱
2
1
50.0
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50.0
呼酸合并代酸
12
2
16.7
10
83.3*
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单纯性代酸
7
1
14.3
6
85.7
单纯性代碱
4
1
25.0
3
75.0
呼碱合并代碱并代酸
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30
2
6.7
28
93.3**
合计
196
52
26.5
144
73.5
与单纯性呼碱比较*P<0.05；**P<0.01
2.2 pH、PaCO2、PaO2和HCO-3值与预后的关系，见图1～3。
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从图1提示pH≤7.30者21例，死亡20例(95.2%)，其中pH≤7.20者11例全部死亡。pH>7 .30者175例，死亡124例(70.9%)，其中pH≥7.50者72例，死亡60例(83.3%)；PaCO2≤ 4.7 kPa(35 mmHg)者174例，死亡129例(74.1%)，PaCO2≥6.0 kPa(45 mmHg)者6例全 部死亡。
图1 pH与PaCO2与预后的关系
从图2提示PaO2≤10.7 kPa(80 mmHg)者134例，死亡114例(85.1%)，其中PaO2≤8 .0 kPa(60 mmHg)者45例，死亡41例(91.1%)。
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图2 pH与PaO2与预后的关系
从图3分析HCO3-≤22.0 mmol/L者174例，死亡108例(75.5%)；HCO-3≥27.0 m mol/L者19例，死亡16例(84.2%)。
图3 pH与HCO-3与预后的关系
3 讨论
HE的预后受诸多因素的影响，在酸碱平衡紊乱中，呼吸性碱中毒和/或代谢性酸中毒为其主 要的酸碱平衡紊乱类型。本文196例中含呼吸性碱中毒者167例，含代谢性碱中毒者89例，含 代谢性酸中毒者88例。其中含呼吸性碱中毒者死亡121例，含代谢性碱中毒和代谢性酸中毒 者各死亡74例，三者不但发生率高，且病死率亦高。因而试图对HE患者从酸碱平衡紊乱的角 度探讨影响预后的有关问题，为临床上指导HE患者的合理治疗，改善预后提供参考依据。
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因HE患者的机体内环境和代谢功能紊乱比较突出，酸碱平衡紊乱颇为常见，为了能够全面地 反映pH、PaCO2、PaO2和HCO-3值，酸碱平衡紊乱与预后的关系，从图1可以看出，p H≤7.30者病死率高于pH>7.30者，分别为95.2%和70.9%；PaCO2也联系到pH值而产生 的预后影响，同样是PaCO2≤4.7 kPa者，pH≤7.30者病死率较pH>7.30者为高，分别 为94.1%和71.9%，说明pH值是影响HE预后的主要因素，与PaCO2的绝对值无明显关系。 从图2、3分析，pH≤7.30者，PaO2≤10.7 kPa和HCO-3≤22.0 mmol/L者病死率较p H>7.30者为高，进一步表明pH是影响HE患者预后的重要因素，而与PaO2和HCO-3的 绝对值无显著关系，且随着pH值的降低，病死率则显著升高。据文献[4]报道酸中毒时，p H值变化0.1～0.2，将影响机体代谢和脏器的功能。如pH值从7.40降至7.20时心输出量 下降约30%，神志变嗜睡或恍惚；pH值从7.40降至7.00时心输出量将下降约50%～60%，神 志变为昏迷。pH值越低，预后则越差。pH值保持在正常水平病死率约5%～10%；pH值每下 降0.10～0.15，病死率增加1倍，提示pH值的改变对预后至关重要。
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从图3可以看出pH值>7.45者103例，死亡79例(76.7%)，当pH值>7.50时，病死率上升至 87.9%，提示随着pH值的上升，表明碱中毒加重，病死率亦显著升高。根据本文结果，呼吸 性碱中毒合并代谢性碱中毒病死率为79.2%，因重度碱血症时对机体危害甚大，氧离解曲线 左移，氧与血红蛋白亲合力加强，组织间不易释氧，尽管给氧，SaO2虽有提高，但组织仍 处于乏氧状态[5]。本文196例中PaO2≤10.7 kPa者达134例，其中PaO2≤8.0 kPa者45例，病死率前者为85.1%，后者为91.1%。因此，严重碱中毒和低氧血症是HE患者 致死的主要原因之一。
HE患者酸碱平衡紊乱颇为常见，本文196例中均存在不同类型程度的酸碱平衡紊乱，且与预 后有关，其中以三重型酸碱平衡紊乱、代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒病死 率最高，因为严重的酸血症将影响组织代谢和重要脏器的功能[4，6]。在救治HE患 者时，除了针对治疗原发疾病的同时，动态监测动脉血气及血清电解质，尽早发现和及时纠 正，可望提高HE的救治水平。
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[参考文献]
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[收稿：2000-05-18], 百拇医药