创伤性膈疝漏误诊文献复习
作者：翟晓辉
单位：首都医科大学附属北 京红十字朝阳医院急诊科，100020
关键词：
中国急救医学000932 通过分析1例因胸部刀扎伤15年致膈疝病人的诊治体会，结合文献复习，讨论该病的发病机 制、临床表现及常见漏诊、误诊原因，提高对本病的认识。
1 临床资料
患者，男，42岁，15年前因左胸部刀扎伤在当地医院进行清创缝合伤口，近十余年患者反复 发生左上腹部疼痛伴腹胀，但无明显胸闷、胸痛、呼吸困难，在各医院均以急性胃炎进行诊 治。本次因上呼吸道感染后反复咳嗽出现左上腹痛伴腹胀，在外院以胃炎给予对症治疗后， 症状无缓解，遂来我院。检查Bp16/10 kPa，HR 94次/分，R 21次/分，左锁骨中线第V肋间 有一长3.0 cm伤口瘢痕，胸部听诊左侧呼吸音减弱，可闻及肠鸣音，腹部有压痛，以左上 腹为重，无反跳痛及肌紧张，肠音活跃，可闻及高调音，急拍立位胸片及腹平片，见左侧膈 肌升高，膈肌上方见胃泡，并在左侧胸腔见液气平面，纵隔右移。行人工气腹检查发现气体 可进入胸腔，即诊断为创伤性膈疝。即在全麻下行开胸手术，术中见胃、大网膜、左半结肠 疝入胸腔，膈肌左前外侧有一长4 cm×2.5 cm大小裂口，并与疝入的胃、结肠和大网膜粘 连，左肺叶基底段被压不张，将腹腔脏器复位后修补膈肌结束手术。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 创伤性膈疝的主要原因：一是直接损伤，如穿透伤、医源性损伤及膈下脓肿引起的炎 性坏死。二是间接损伤，如挤压爆震伤、跌坠伤及车祸等，其中闭合性外伤膈肌破裂的机制 尚不完全清楚，多数学者认为胸腹之间的压力差是膈肌破裂发生的重要因素。相对正常的 胸内负压吸吮作用，促使腹内脏器进入胸腔内。
2.2 创伤性膈疝在多发性损伤中发生率为0.8%～16%，而且左侧是右侧的2～3倍[ 1 ]，因为在钝性损伤中，外力作用于腹部，右侧膈肌有肝脏的保护，外力传导至膈肌时已 分散减弱，除非外力过于强大，否则不易造成右膈肌破裂，而左膈肌虽有脾脏、胃的保护， 但由于左膈有椎肋三角的存在，形成一个弱点，易引起左膈破裂[2]。尤其是穿透 伤 更以左侧多见，因多数人习惯于右手握持武器，容易刺伤对方的左侧胸部。穿透性损伤，膈 肌破裂84%裂口长度在2.0 cm以内[3]，有时被网膜填塞，可暂不出现症状；当突 然过 度用力，腹压骤然升高，使膈肌撕裂腹腔脏器进入胸腔；本病例就是由于反复咳嗽后发病就 诊的。由于呼吸运动，膈肌破裂难以自行愈合，病人可仅表现为胸腹部不适，患者可在伤后 数小时、数日甚至若干年后发生膈疝。但75%病例发生在伤后3年内[4]，也有报 道伤后27年或44年后才确诊者[5]。本例患者是在伤后3年出现胸腹部不适的。
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2.3 创伤性膈疝的临床表现复杂且不典型，容易漏诊、误诊。Sukue[6]报道约 有94%的膈肌破裂早期被忽略，尤其是穿透伤造成单纯性膈肌破裂者，崔若恒[7] 报道有80%的创伤性膈疝被延误诊断；秦文瀚[8]报道 该病术前能及时诊断者仅为50%，因此早期诊断对降低并发症及死亡率有重要意义。早期诊 断的首要条件是外科医生对膈肌损伤应具有高度警惕性，创伤性膈肌破裂常伴有胸腹部内脏 损伤，手术探查时应仔细检查膈肌，根据膈肌的解剖特点，上腹部及前胸第Ⅴ肋间，后胸第Ⅷ肋以下的穿透伤及胸腹部挤压伤、爆震伤等，均应考虑有膈肌损伤的可能。结合文献分析 ，膈肌损伤漏诊、误诊的主要原因有：①本病缺乏特异性的症状、体征，常被误诊或漏诊 为 “血气胸”、“肺炎”、“肺不张”、“胃炎”等疾病。本例患者十余年来反复发病均被草 率诊断为“胃炎”而给予对症治疗，且未详询病史及仔细查体致使受伤初期未及时发现膈肌 损伤而漏诊，进入间隙期被误诊。文献报道，胸或腹部损伤后，一侧胸痛并向同侧肩部放射 是膈肌损伤的典型症状[9]。②被严重多发伤所掩盖，创伤性膈肌损伤多合并有 严重脑、胸腹部及四肢多发伤，在处理严重合并伤或/和寻找失血性休克的原因时，忽略了 本病的存在。金春南等提出，如体检时发现一侧胸部隆起，呼吸音减弱或消失，同时闻及肠 鸣音，对本病有重要的诊断意义[10]。③术前未行相关必要检查。胸部X线检查 是对诊断本病最有价值的检查，75%的膈肌破裂者胸部X线检查有异常表现[11] 。 有作者认为用诊断性人工气腹，若出现气胸则可确诊，但气胸有加重呼吸窘迫的危险[ 12]，同时还可能产生假阴性结果[11]。近年来有人提出床旁B超检查具有 简便、无创并可重复进行等优点，膈肌破裂或膈疝时声像图上可见膈肌的连续性中断，并可 判明疝入胸内的肝或脾，但准确性尚需进一步临床验证。CT检查可确定膈疝的位置及疝入组 织的 性质[13]，但价格较贵，目前不主张使用CT诊断膈肌破裂。最近文献报道用胸腔 镜检查诊断膈肌损伤，其诊断阳性率达100%，并能同时清除胸内积血和血块、止血、修补 肺裂及膈肌损伤[14]。
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2.4 膈肌破裂无论大小均不能自愈，约有85%的病人在伤后3年内可发生绞窄性膈疝 [15]，故一经诊断明确，均需手术治疗。手术路径可经胸、腹或胸腹分别切口，但 对迟发性膈疝且术前无绞窄性梗阻者，因胸腔内多有严重粘连，选用经胸切口便于分离粘 连、还纳脏器和修补膈肌[15]。
[参考文献]
[1]Kearnery PA,Pouhona SW,Bunty RE.Blunt rupture of the diaphragm mecha nism diagnosis and treatment.Ann Emerg Med,1989,18:1326.
[2]刘正军，陈子瑜，临床解剖学丛书.北京：人民卫生出版社，1989.3-39.
[3]Wise L.Traumatic injuries tk the diaphragm.J Trauma,1973,13(11 )：946.
, 百拇医药
[4]康英宗.绞窄性膈疝.中华外科杂志，1965，13：566.
[5]Feigenberg Z,Salomon J,Lery MJ.Traumatic rupture of diaphragm:surgic al reco nstruction with special reference to delayed closure.J Thorac Cardiovasc Surg,1 977,74:249.
[6]Suke Dm.Sixty three casee of traumatic injury of the diaphragm.Injur y,1991,22:303.
[7]崔若恒.创伤性膈疝的诊断与治疗.中华胸心血管外科杂志，1993，1：63-6 4.
[8]秦文瀚.创伤性膈肌破裂.全军第四届胸心外科专业组学术讨论会论文摘要汇编 ，1984，6-8.
, 百拇医药
[9]格林斯.胸部外伤.1987.157.
[10]金春南.外伤性膈疝的诊断.中华医学杂志，1977，1：43.
[11]Waldschmidt ML,Laws HL.Injuries of the diaphragm.J Trauma,1 980,20:590.
[12]Hannan PK,Mentzer RM,Weinberg AC,et al.Early diagnosis by liver sc an of a right-sided traumatic diaphragmatic hemia.J Trauma,1981,21:490.
[13]黄孝迈.现代胸外科学.北京：人民军医出版社，1991.12.
[14]Vribe RA,Pachon CE,Frame SB,et al.A prospective evaluation of thora coscop y for the diagnosis of penctrating thoracoabdominal trauma.J Trauma,1994,37:650 .
[15]曾会昌，王明荣，高景琮.创伤性膈肌损伤45例.中华创伤杂志，1997，5：31 9.
[收稿：1999-03-10，修回：1999-19-27], http://www.100md.com
单位：首都医科大学附属北 京红十字朝阳医院急诊科，100020
关键词：
中国急救医学000932 通过分析1例因胸部刀扎伤15年致膈疝病人的诊治体会，结合文献复习，讨论该病的发病机 制、临床表现及常见漏诊、误诊原因，提高对本病的认识。
1 临床资料
患者，男，42岁，15年前因左胸部刀扎伤在当地医院进行清创缝合伤口，近十余年患者反复 发生左上腹部疼痛伴腹胀，但无明显胸闷、胸痛、呼吸困难，在各医院均以急性胃炎进行诊 治。本次因上呼吸道感染后反复咳嗽出现左上腹痛伴腹胀，在外院以胃炎给予对症治疗后， 症状无缓解，遂来我院。检查Bp16/10 kPa，HR 94次/分，R 21次/分，左锁骨中线第V肋间 有一长3.0 cm伤口瘢痕，胸部听诊左侧呼吸音减弱，可闻及肠鸣音，腹部有压痛，以左上 腹为重，无反跳痛及肌紧张，肠音活跃，可闻及高调音，急拍立位胸片及腹平片，见左侧膈 肌升高，膈肌上方见胃泡，并在左侧胸腔见液气平面，纵隔右移。行人工气腹检查发现气体 可进入胸腔，即诊断为创伤性膈疝。即在全麻下行开胸手术，术中见胃、大网膜、左半结肠 疝入胸腔，膈肌左前外侧有一长4 cm×2.5 cm大小裂口，并与疝入的胃、结肠和大网膜粘 连，左肺叶基底段被压不张，将腹腔脏器复位后修补膈肌结束手术。
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2 讨论
2.1 创伤性膈疝的主要原因：一是直接损伤，如穿透伤、医源性损伤及膈下脓肿引起的炎 性坏死。二是间接损伤，如挤压爆震伤、跌坠伤及车祸等，其中闭合性外伤膈肌破裂的机制 尚不完全清楚，多数学者认为胸腹之间的压力差是膈肌破裂发生的重要因素。相对正常的 胸内负压吸吮作用，促使腹内脏器进入胸腔内。
2.2 创伤性膈疝在多发性损伤中发生率为0.8%～16%，而且左侧是右侧的2～3倍[ 1 ]，因为在钝性损伤中，外力作用于腹部，右侧膈肌有肝脏的保护，外力传导至膈肌时已 分散减弱，除非外力过于强大，否则不易造成右膈肌破裂，而左膈肌虽有脾脏、胃的保护， 但由于左膈有椎肋三角的存在，形成一个弱点，易引起左膈破裂[2]。尤其是穿透 伤 更以左侧多见，因多数人习惯于右手握持武器，容易刺伤对方的左侧胸部。穿透性损伤，膈 肌破裂84%裂口长度在2.0 cm以内[3]，有时被网膜填塞，可暂不出现症状；当突 然过 度用力，腹压骤然升高，使膈肌撕裂腹腔脏器进入胸腔；本病例就是由于反复咳嗽后发病就 诊的。由于呼吸运动，膈肌破裂难以自行愈合，病人可仅表现为胸腹部不适，患者可在伤后 数小时、数日甚至若干年后发生膈疝。但75%病例发生在伤后3年内[4]，也有报 道伤后27年或44年后才确诊者[5]。本例患者是在伤后3年出现胸腹部不适的。
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2.3 创伤性膈疝的临床表现复杂且不典型，容易漏诊、误诊。Sukue[6]报道约 有94%的膈肌破裂早期被忽略，尤其是穿透伤造成单纯性膈肌破裂者，崔若恒[7] 报道有80%的创伤性膈疝被延误诊断；秦文瀚[8]报道 该病术前能及时诊断者仅为50%，因此早期诊断对降低并发症及死亡率有重要意义。早期诊 断的首要条件是外科医生对膈肌损伤应具有高度警惕性，创伤性膈肌破裂常伴有胸腹部内脏 损伤，手术探查时应仔细检查膈肌，根据膈肌的解剖特点，上腹部及前胸第Ⅴ肋间，后胸第Ⅷ肋以下的穿透伤及胸腹部挤压伤、爆震伤等，均应考虑有膈肌损伤的可能。结合文献分析 ，膈肌损伤漏诊、误诊的主要原因有：①本病缺乏特异性的症状、体征，常被误诊或漏诊 为 “血气胸”、“肺炎”、“肺不张”、“胃炎”等疾病。本例患者十余年来反复发病均被草 率诊断为“胃炎”而给予对症治疗，且未详询病史及仔细查体致使受伤初期未及时发现膈肌 损伤而漏诊，进入间隙期被误诊。文献报道，胸或腹部损伤后，一侧胸痛并向同侧肩部放射 是膈肌损伤的典型症状[9]。②被严重多发伤所掩盖，创伤性膈肌损伤多合并有 严重脑、胸腹部及四肢多发伤，在处理严重合并伤或/和寻找失血性休克的原因时，忽略了 本病的存在。金春南等提出，如体检时发现一侧胸部隆起，呼吸音减弱或消失，同时闻及肠 鸣音，对本病有重要的诊断意义[10]。③术前未行相关必要检查。胸部X线检查 是对诊断本病最有价值的检查，75%的膈肌破裂者胸部X线检查有异常表现[11] 。 有作者认为用诊断性人工气腹，若出现气胸则可确诊，但气胸有加重呼吸窘迫的危险[ 12]，同时还可能产生假阴性结果[11]。近年来有人提出床旁B超检查具有 简便、无创并可重复进行等优点，膈肌破裂或膈疝时声像图上可见膈肌的连续性中断，并可 判明疝入胸内的肝或脾，但准确性尚需进一步临床验证。CT检查可确定膈疝的位置及疝入组 织的 性质[13]，但价格较贵，目前不主张使用CT诊断膈肌破裂。最近文献报道用胸腔 镜检查诊断膈肌损伤，其诊断阳性率达100%，并能同时清除胸内积血和血块、止血、修补 肺裂及膈肌损伤[14]。
, http://www.100md.com
2.4 膈肌破裂无论大小均不能自愈，约有85%的病人在伤后3年内可发生绞窄性膈疝 [15]，故一经诊断明确，均需手术治疗。手术路径可经胸、腹或胸腹分别切口，但 对迟发性膈疝且术前无绞窄性梗阻者，因胸腔内多有严重粘连，选用经胸切口便于分离粘 连、还纳脏器和修补膈肌[15]。
[参考文献]
[1]Kearnery PA,Pouhona SW,Bunty RE.Blunt rupture of the diaphragm mecha nism diagnosis and treatment.Ann Emerg Med,1989,18:1326.
[2]刘正军，陈子瑜，临床解剖学丛书.北京：人民卫生出版社，1989.3-39.
[3]Wise L.Traumatic injuries tk the diaphragm.J Trauma,1973,13(11 )：946.
, 百拇医药
[4]康英宗.绞窄性膈疝.中华外科杂志，1965，13：566.
[5]Feigenberg Z,Salomon J,Lery MJ.Traumatic rupture of diaphragm:surgic al reco nstruction with special reference to delayed closure.J Thorac Cardiovasc Surg,1 977,74:249.
[6]Suke Dm.Sixty three casee of traumatic injury of the diaphragm.Injur y,1991,22:303.
[7]崔若恒.创伤性膈疝的诊断与治疗.中华胸心血管外科杂志，1993，1：63-6 4.
[8]秦文瀚.创伤性膈肌破裂.全军第四届胸心外科专业组学术讨论会论文摘要汇编 ，1984，6-8.
, 百拇医药
[9]格林斯.胸部外伤.1987.157.
[10]金春南.外伤性膈疝的诊断.中华医学杂志，1977，1：43.
[11]Waldschmidt ML,Laws HL.Injuries of the diaphragm.J Trauma,1 980,20:590.
[12]Hannan PK,Mentzer RM,Weinberg AC,et al.Early diagnosis by liver sc an of a right-sided traumatic diaphragmatic hemia.J Trauma,1981,21:490.
[13]黄孝迈.现代胸外科学.北京：人民军医出版社，1991.12.
[14]Vribe RA,Pachon CE,Frame SB,et al.A prospective evaluation of thora coscop y for the diagnosis of penctrating thoracoabdominal trauma.J Trauma,1994,37:650 .
[15]曾会昌，王明荣，高景琮.创伤性膈肌损伤45例.中华创伤杂志，1997，5：31 9.
[收稿：1999-03-10，修回：1999-19-27], http://www.100md.com
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