57例ICU易患真菌感染病人的回顾性分析
作者：夏志洁
单位：上海医科大学附属华 山医院急诊科ICU，200040
关键词：
中国急救医学000925 ICU危重病人广泛使用人工呼吸机、留置导管、抗菌素、TPN和激素等，增加了真菌感染机会 ，白色念珠菌属占首位。本文对1997年9月～1999年10月间57例ICU病人送检真菌检查的97个 标本的结 果进行回顾性分析，了解本科室真菌感染发生状况，对真菌感染相关危险因素进行分析，了 解抗真菌及真菌感染与预后的关系。
1 资料及方法
1.1 一般资料 1997年9月～1999年10月本科共对57例病人送检的97个标本进行真菌检 查，标本来源于痰、尿、粪、血、留置针及脑脊液。本文回顾性分析该57例病人的送检结果 。病人WBC>4.5×109/L，无免疫抑制性疾病。原发病：脑肿瘤术后15例、颅脑损 伤17例、多发伤13例、颈髓损伤2例、出血性中风或脑梗死9例、脑膜炎(隐球菌)1例。
, http://www.100md.com
1.2 真菌感染诊断标准 ①无菌部位采集的标本(如血、CSF、清洁中段尿、胸腹水)中分 离出真菌；②同一部位反复分离出同一种真菌及不同部位分离出同一种真菌，抗生素治疗无 效；③从非无菌部位(粪、痰、咽拭子等)分离到的条件致病菌(如白色念珠菌)直接镜检阳性 ；④组织病理检查发现有真菌菌丝或芽孢。57例病人送检的97个标本，符合真菌感染标准39 例，不符合标准者18例。
1.3 统计学方法 采用WHO推荐Ep info流行病学统计软件。对计量资料作均数分组t 检验分析，对计数资料作Fisher-Exact χ2检验。
2 结果与讨论
2.1 57例病人真菌感染39例，无真菌感染18例，二者平均APACHEII评分[7]分别 是15.6±6.6、16.7±6.5，平均年龄分别是45.4±17.0、41.3±16.4，在统计学上 无显著差异。国内外报道ICU病人真菌感染率为46%～75%[2，3，5，6]，本文病例 以术后病人及外伤占多数，需长期使用广谱抗菌素、TPN、激素、导管留置及人工呼吸治疗 ， 危重病人本身又由于外伤、肿瘤使免疫力下降，降低肠道粘膜屏障作用，增加了真菌感染机 会。La-salas[3]报道，危重病人真菌感染机会大于普通病人3～4倍。
, 百拇医药
2.2 57例病人共送检97个标本进行真菌检查，其结果见表1。从菌种的分布看，本文97个 标本以白色念珠菌占首位(56%)，热带念珠菌次之(14%)，类酵母菌5.2%，近平滑念珠菌2% ，有1例病人是曲菌性脑膜炎。David A[4]报道以上前三者菌种分布分别为63%、17 %、6.5%；国内有人报道[2 ]三者菌种分布分别为75.1%、11.4%、4.8%，本文菌种的分布与国内外报道相似。
表1 97个标本真菌检查结果
痰
34
尿
41
粪
9
, 百拇医药
血
5
CS F
7
留置针
1
总数
(株)
白色念株菌
28
18
9
55(56%)
, 百拇医药 热带念株菌
6
8
14(14%)
近平滑念株菌
2
2(2%)
类酵母菌
5
1
6(6%)
隐球菌
1
, http://www.100md.com 1(1%)
2.3 真菌感染相关危险因素比较的结果见表2。在相关危险因素对真菌感染影响的单因 素分析中，发现真菌感染病人的平均机械通气时间和平均气切套管留置时间，明显长于非真 菌感染病人，在统计学上有显著差异(P<0.05)，其余如导尿管留置时间、抗菌素、TP N、 激素、抗酸剂等因素在真菌感染组与非真菌感染组无差异P>0.05。Davino论证APAC HEII >10、机械通气>48小时以及使用广谱抗菌素是易患真菌感染的三个最主要因素[4] 。表2 真菌感染相关危险因素比较 危险因素
感染真菌
(39例)
未感染真菌
(18例)
平均留置导尿管时间
, http://www.100md.com
38.3±32.6
28.6±29.9
平均深静脉留置时间
17.2±19.0
10.2±18.6
平均使用抗菌素时间
28.2±20.5
32.0±31.2
平均使用激素时间
4.8±7.3
3.6±5.3
平均使用TPN时间
, 百拇医药
9.5±10.9
7.1±10.9
平均机械通气时间
9.2±15.7
1.1±4.5**
平均气切套管留置时间
25.7±29.1
10.6±15.6*
平均使用抗酸剂时间
15.4±17.4
11.9±13.9
, http://www.100md.com
*P<0.05 **P<0.01
2.4 39例真菌感染病人存活32例，死亡7例，平均APACHEII评分分别是14.7±5，19.3± 8.4在统计学上有显著差异(P<0.05)。其中抗真菌治疗病人共22例，存活18例，死亡 4例 ，未治疗组17例，存活14例，死亡3例，经卡方检验抗真菌治疗对病人预后在统计学上无明 显差异(P>0.05)。抗真菌治疗是否能改善危重病人的预后无明显影响(P>0.05) ，而与病 情危重度有关，平均APACHEII评分有显著差异。表3显示，本文收集的病例接受抗真菌治疗 较晚，开始抗真菌治疗的平均时间从明确痰、尿、粪真菌感染3天后才开始。近期研究表明 在真菌诊断明确后48小时内尽快给予抗真菌治疗才能够提高存活率[3]。
表3 39例真菌感染病人相关因素的分析 相关因素
存活
, http://www.100md.com
(32例)
死亡
(7例)
痰真菌第1次出现时间(天)
3.8±10.5
2.0±3.1
尿真菌第1次出现时间(天)
6.0±10.7
5.1±8.8
粪真菌第1次出现时间(天)
3.1±8.4
0.7±1.8
, 百拇医药
抗真菌开始时间(天)
10.2±13.3
6.8±10.2
2.5 57例病人死亡10例，在对死亡病人相关因素分析中，发现真菌感染对预后的影响在统 计学上无明显差异(P>0.05)，而平均APACHEII评分有显著差异(P<0.05)。见表 4。La-sa las亦认为APACHEII≥20的病人对预后有明确的相关性，而不是感染本身[3]。
3 结论
本文回顾性分析了57例病人送检的97个真菌标本，真菌感染39例，97个真菌标本以白色念珠 菌占首位。气切套管留置和机械通气对真菌感染有重要影响，疾病本身危重度对预后的影响 是最主要的因素。在今后的研究中还需要扩大样本量，得出更为准确的结果。
, 百拇医药
表4 死亡病人相关因素的分析 危险因素
存活(47例)
死亡(10例)
真菌感染 有
39
7
无
8
3
平均APACHEII评分
15±5.9
20.2±7.8*
, 百拇医药
平均年龄
42.8±15.9
50.1±20.4
平均ICU住院天数
35.6±26.4
24.4±23.2
平均总住院天数
51.7±32.1
25.1±23.5**
*P<0.05；**P<0.01
[参考文献]
, http://www.100md.com
[1]Flanugan PG, Barnes RA. Fungal infection in the intensive care unit. J Hosp Infect,1998,38:163-167.
[2]Yu Jin,Ruo Yu,Chen Wei, et al. Nosocomial Candida infections:analys is on Epid emiology and Risk Factors The First China-Japan Joint Meeting of Deep-Seated Myc oses 1999 Nov 21-23,Beijing,China programme ＆ abstracts:50-53.
[3]La Salas,Ges Serra,Son Gil,et al.Candidemia in non-neutropenic criti callu il l patients:analysis of prognostic fac and assessment of systemic antifungal therapy.Crit Care Med,1997,23:23-30.
, http://www.100md.com
[4]David A. Dean,Kenneth W,Burchard, et al.Fungal infection in surgical patients.Am J Surg,1996,171:375-381.
[5]Petri MG, Koaig J, Moecke HP,et al.Epidemiology of invasive mycosis in ICU pa tients:a prospective multicenter study in 435 non-neutropenic patients. Intensiv e Care Med,1997,23:317-325.
[6]Spencer RC.Predominant pothogens found in the European Prevalence of infect ion in intensive care study.Eur J Clin Microbiol Inf Dis,1996,15:281-285.
[7]Knaus WA,Elizabeth A. Eraper,Douglas P. Wagner, et al.APACHE II:A severity of disease classification system.Crit Care Med,1985,13(10):818-829 .
[收稿：1999-11-14，修回：2000-04-20], http://www.100md.com
单位：上海医科大学附属华 山医院急诊科ICU，200040
关键词：
中国急救医学000925 ICU危重病人广泛使用人工呼吸机、留置导管、抗菌素、TPN和激素等，增加了真菌感染机会 ，白色念珠菌属占首位。本文对1997年9月～1999年10月间57例ICU病人送检真菌检查的97个 标本的结 果进行回顾性分析，了解本科室真菌感染发生状况，对真菌感染相关危险因素进行分析，了 解抗真菌及真菌感染与预后的关系。
1 资料及方法
1.1 一般资料 1997年9月～1999年10月本科共对57例病人送检的97个标本进行真菌检 查，标本来源于痰、尿、粪、血、留置针及脑脊液。本文回顾性分析该57例病人的送检结果 。病人WBC>4.5×109/L，无免疫抑制性疾病。原发病：脑肿瘤术后15例、颅脑损 伤17例、多发伤13例、颈髓损伤2例、出血性中风或脑梗死9例、脑膜炎(隐球菌)1例。
, http://www.100md.com
1.2 真菌感染诊断标准 ①无菌部位采集的标本(如血、CSF、清洁中段尿、胸腹水)中分 离出真菌；②同一部位反复分离出同一种真菌及不同部位分离出同一种真菌，抗生素治疗无 效；③从非无菌部位(粪、痰、咽拭子等)分离到的条件致病菌(如白色念珠菌)直接镜检阳性 ；④组织病理检查发现有真菌菌丝或芽孢。57例病人送检的97个标本，符合真菌感染标准39 例，不符合标准者18例。
1.3 统计学方法 采用WHO推荐Ep info流行病学统计软件。对计量资料作均数分组t 检验分析，对计数资料作Fisher-Exact χ2检验。
2 结果与讨论
2.1 57例病人真菌感染39例，无真菌感染18例，二者平均APACHEII评分[7]分别 是15.6±6.6、16.7±6.5，平均年龄分别是45.4±17.0、41.3±16.4，在统计学上 无显著差异。国内外报道ICU病人真菌感染率为46%～75%[2，3，5，6]，本文病例 以术后病人及外伤占多数，需长期使用广谱抗菌素、TPN、激素、导管留置及人工呼吸治疗 ， 危重病人本身又由于外伤、肿瘤使免疫力下降，降低肠道粘膜屏障作用，增加了真菌感染机 会。La-salas[3]报道，危重病人真菌感染机会大于普通病人3～4倍。
, 百拇医药
2.2 57例病人共送检97个标本进行真菌检查，其结果见表1。从菌种的分布看，本文97个 标本以白色念珠菌占首位(56%)，热带念珠菌次之(14%)，类酵母菌5.2%，近平滑念珠菌2% ，有1例病人是曲菌性脑膜炎。David A[4]报道以上前三者菌种分布分别为63%、17 %、6.5%；国内有人报道[2 ]三者菌种分布分别为75.1%、11.4%、4.8%，本文菌种的分布与国内外报道相似。
表1 97个标本真菌检查结果
痰
34
尿
41
粪
9
, 百拇医药
血
5
CS F
7
留置针
1
总数
(株)
白色念株菌
28
18
9
55(56%)
, 百拇医药 热带念株菌
6
8
14(14%)
近平滑念株菌
2
2(2%)
类酵母菌
5
1
6(6%)
隐球菌
1
, http://www.100md.com 1(1%)
2.3 真菌感染相关危险因素比较的结果见表2。在相关危险因素对真菌感染影响的单因 素分析中，发现真菌感染病人的平均机械通气时间和平均气切套管留置时间，明显长于非真 菌感染病人，在统计学上有显著差异(P<0.05)，其余如导尿管留置时间、抗菌素、TP N、 激素、抗酸剂等因素在真菌感染组与非真菌感染组无差异P>0.05。Davino论证APAC HEII >10、机械通气>48小时以及使用广谱抗菌素是易患真菌感染的三个最主要因素[4] 。表2 真菌感染相关危险因素比较 危险因素
感染真菌
(39例)
未感染真菌
(18例)
平均留置导尿管时间
, http://www.100md.com
38.3±32.6
28.6±29.9
平均深静脉留置时间
17.2±19.0
10.2±18.6
平均使用抗菌素时间
28.2±20.5
32.0±31.2
平均使用激素时间
4.8±7.3
3.6±5.3
平均使用TPN时间
, 百拇医药
9.5±10.9
7.1±10.9
平均机械通气时间
9.2±15.7
1.1±4.5**
平均气切套管留置时间
25.7±29.1
10.6±15.6*
平均使用抗酸剂时间
15.4±17.4
11.9±13.9
, http://www.100md.com
*P<0.05 **P<0.01
2.4 39例真菌感染病人存活32例，死亡7例，平均APACHEII评分分别是14.7±5，19.3± 8.4在统计学上有显著差异(P<0.05)。其中抗真菌治疗病人共22例，存活18例，死亡 4例 ，未治疗组17例，存活14例，死亡3例，经卡方检验抗真菌治疗对病人预后在统计学上无明 显差异(P>0.05)。抗真菌治疗是否能改善危重病人的预后无明显影响(P>0.05) ，而与病 情危重度有关，平均APACHEII评分有显著差异。表3显示，本文收集的病例接受抗真菌治疗 较晚，开始抗真菌治疗的平均时间从明确痰、尿、粪真菌感染3天后才开始。近期研究表明 在真菌诊断明确后48小时内尽快给予抗真菌治疗才能够提高存活率[3]。
表3 39例真菌感染病人相关因素的分析 相关因素
存活
, http://www.100md.com
(32例)
死亡
(7例)
痰真菌第1次出现时间(天)
3.8±10.5
2.0±3.1
尿真菌第1次出现时间(天)
6.0±10.7
5.1±8.8
粪真菌第1次出现时间(天)
3.1±8.4
0.7±1.8
, 百拇医药
抗真菌开始时间(天)
10.2±13.3
6.8±10.2
2.5 57例病人死亡10例，在对死亡病人相关因素分析中，发现真菌感染对预后的影响在统 计学上无明显差异(P>0.05)，而平均APACHEII评分有显著差异(P<0.05)。见表 4。La-sa las亦认为APACHEII≥20的病人对预后有明确的相关性，而不是感染本身[3]。
3 结论
本文回顾性分析了57例病人送检的97个真菌标本，真菌感染39例，97个真菌标本以白色念珠 菌占首位。气切套管留置和机械通气对真菌感染有重要影响，疾病本身危重度对预后的影响 是最主要的因素。在今后的研究中还需要扩大样本量，得出更为准确的结果。
, 百拇医药
表4 死亡病人相关因素的分析 危险因素
存活(47例)
死亡(10例)
真菌感染 有
39
7
无
8
3
平均APACHEII评分
15±5.9
20.2±7.8*
, 百拇医药
平均年龄
42.8±15.9
50.1±20.4
平均ICU住院天数
35.6±26.4
24.4±23.2
平均总住院天数
51.7±32.1
25.1±23.5**
*P<0.05；**P<0.01
[参考文献]
, http://www.100md.com
[1]Flanugan PG, Barnes RA. Fungal infection in the intensive care unit. J Hosp Infect,1998,38:163-167.
[2]Yu Jin,Ruo Yu,Chen Wei, et al. Nosocomial Candida infections:analys is on Epid emiology and Risk Factors The First China-Japan Joint Meeting of Deep-Seated Myc oses 1999 Nov 21-23,Beijing,China programme ＆ abstracts:50-53.
[3]La Salas,Ges Serra,Son Gil,et al.Candidemia in non-neutropenic criti callu il l patients:analysis of prognostic fac and assessment of systemic antifungal therapy.Crit Care Med,1997,23:23-30.
, http://www.100md.com
[4]David A. Dean,Kenneth W,Burchard, et al.Fungal infection in surgical patients.Am J Surg,1996,171:375-381.
[5]Petri MG, Koaig J, Moecke HP,et al.Epidemiology of invasive mycosis in ICU pa tients:a prospective multicenter study in 435 non-neutropenic patients. Intensiv e Care Med,1997,23:317-325.
[6]Spencer RC.Predominant pothogens found in the European Prevalence of infect ion in intensive care study.Eur J Clin Microbiol Inf Dis,1996,15:281-285.
[7]Knaus WA,Elizabeth A. Eraper,Douglas P. Wagner, et al.APACHE II:A severity of disease classification system.Crit Care Med,1985,13(10):818-829 .
[收稿：1999-11-14，修回：2000-04-20], http://www.100md.com