脑静脉血栓形成降纤治疗7例临床分析
作者：王琳 王德生 王文昭
单位：王琳(白求恩医 科大学第一临床学院神经内科，130021)；王德生(哈尔滨医科大学第一临床学院神经内科)；王文昭(上海第二军医大学长征医院神经内科)
关键词：
中国急救医学000921 脑静脉血栓形成(cerebral venous thrombosis，CVT)为少 见的缺血性卒中[1]，可累及皮质静脉、硬脑膜窦或两者均受累。脑深部静脉血 栓形成(deep cerebral venous thrombosis，DCVT)为一侧或双侧大脑内静脉合并Galen静脉血栓形成。CVT的病因复杂，自然病程多变。 重症脑静脉窦血栓如出现颅内压增高、癫痫持续状态、精神障碍或昏迷，又未经积极适当的 治疗时，预后很差，死亡率在10%～20%[2]。迄今CVT尚无理想的治疗方法。近年 来随着溶栓技术的迅速发展，国外局部溶栓治疗已经用于部分重症CVT病人，由于受到技术 条 件的限制，尚未在国内普及推广。然而，应用降纤治疗，方法简单易行，已广泛应用于急性 脑梗死的治疗。鉴于国内对CVT降纤治疗报道不多，我们对7例CVT患者应用东菱克栓酶降纤 治疗的临床资料予以分析总结。
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1 材料与方法
1.1 一般资料 选自1996年6月～1999年7月我院收治的7例CVT患者均经头部MRI检查证实 。其中女性6例，男性1例。年龄最大48岁，最小24岁。产后发病4例，分娩至发病时间为1～ 14天。2例系感冒后寒战高热而发病，1例无明显诱因。其中Galen静脉血栓3例，上矢 状 窦血栓2例，右侧横窦、上矢状窦血栓1例，乙状窦、横窦血栓形成、继发性上矢状窦血栓形 成1例。
1.2 临床表现 头痛、呕吐5例；抽搐4例，均表现为癫痫大发作、意识障碍，无局限性抽 搐 ；视物不清2例；发热3例；视乳头水肿4例；动眼神经麻痹2例；共同偏视1例；失语1例；肢 体瘫痪3例；尿便失禁2例；昏迷3例；锥体束征阳性5例；脑膜刺激征阳性4例；智力减退1例 。
1.3 脑脊液检查 6例进行腰穿检查，压力均增高2.0～2.53 kPa，蛋白0.5～ 2.0 g/L 3例，WBC增高1例(24×106/L)，RBC增高1例(207×106/L)，糖和 氯化物无显著变化。脑脊液细胞学检查1例示60%淋巴细胞，34%单核细胞，6%嗜中性粒细胞 。
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1.4 治疗前凝血象检查 4例进行凝血象检查：凝血酶原时间12～14.9 s，部分 凝血活酶时间32.3～40 s，纤维蛋白原2.03～4.05 g/L。
1.5 影像学改变 治疗前7例均行头部MRI检查，3例Galen静脉血栓MRI表现双侧基 底节、双侧丘脑T1、T2高信号，2例Galen静脉血栓MRI表现双侧额、颞、顶 叶、双侧放射冠、双侧小脑半球、桥脑T1，T2高信号，1例示中脑T1、T2 高信号，脑室受压变小。2例上矢状窦血栓MRI示双侧额、枕、顶叶T1、T2高信号， 1例上矢状窦见不均但等T1异常信号。1例右侧横窦、上矢状窦血栓MRI示三脑室及双侧 脑室增大，但无移位，双额叶T1稍低，T2高信号，右侧横窦、上矢状窦内 T1、T2高信号。1例诊断乙状窦、横窦血栓形成、继发性上矢状窦血栓形成，MRI示 上矢状窦后部、横窦和部分乙状窦增粗，其内见不规则形T1、T2高信号。上述影像 学改变与文献报道相符[2]。
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1.6 治疗及结果 在脱水，降颅压，扩容，抗感染，应用激素、白蛋白及细胞活化剂等支持对症治疗基础上， 应用东菱克栓酶加入生理盐水250 ml中静脉点滴。用药方法：最小剂量5 BU/次，隔日1次， 共 用4次；最大剂量：首次20 BU，以后10 BU/次，连用7日。平均剂量10BU/日，连用5次。最 早 于发病24小时开始应用东菱克栓酶，最迟于发病第19日开始应用。治愈5例，好转2例，无死 亡病例。其中1例遗留智力减退。
2 讨论
CVT是一种特殊类型的低发病率的脑血管疾病，其危险因素包括产褥期、外科手术、先天性 或获得性心脏病、肿瘤、恶液质、颈内静脉输液、颅内和局部感染、脑穿通畸形、头部外伤 、类固醇治疗、白血病、血小板增多症、阵发性血红蛋白尿、红细胞疾病、蛋白C，蛋白S缺 乏、SLE、溃疡性结肠炎、脱水等，25%的病例病因未明[2]。61%的女性病人以20 ～35岁多见，常有口服避孕药和妊娠史[2]。本组7例病人无应用口服避孕药史， 但是有4例系产后发病，年龄介于24～27岁，是CVT女性病人中的高发年龄。遗传性蛋白C和 蛋 白S缺乏常可引起新生儿爆发性紫癜，在感染和产褥的情形下可导致CVT。此外，妊娠、口 服避孕药、吸烟可使蛋白S缺乏，当伴有抗磷脂抗体生成时也会导致CVT[3，4]。 有 2例感冒后寒战高热，应用降温药物致大量汗出，造成脱水，使有效循环血量减少，血流变 缓，血粘度加大，促使血栓形成。1例病因不明。CVT临床表现多样，常见头痛、恶心、呕吐 、 意识改变、视物模糊、局灶神经体征、癫痫发作、视乳头水肿、长束征如偏瘫、反射亢进、 Babinski征、去脑强直或去皮质状态[2]。有局灶体征的CVT病人常严重 致残或死亡；DCVT病人意识的变化、长束征和急性表现，常与严重致残或死亡相关。DCVT死 亡率为37%，轻度致残率为15%，严重致残率为11%，仅33%可完全康复[2]。尽管普 遍认为CVT的预后不良，但是目前对适用于该病的治疗方法仍然知之甚少，尚未形成统一的 治疗模式。现在应用的治疗方法包括抗脑水肿、应用类固醇、抗癫痫、抗凝(肝素、华法林 )、停用口服避孕药、反复腰穿、外科手术、全身或局部溶栓、苯巴比妥诱导的昏迷等 [2]。为了探索较佳的治疗方法，我们总结了7例CVT患者应用东菱克栓酶的情况。
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东菱克栓酶可以使血浆纤维蛋白原变成不稳定的易从血循环中清除的可溶性血纤维蛋白单位 ，同时促使内皮细胞释放t-PA，使纤溶酶原转变为纤溶酶，减少α1-PI和PAI，从而 溶 解血栓[5]。由于其治疗时间窗较长(72小时以内)，作用缓和，安全且疗效高，不 易造成出血性梗死和脑实质出血，因此广泛用于急性闭塞性脑血管病的治疗，主要用于动脉 血栓形成的病例，而治疗CVT的报导不多。
静脉血栓形成的机制与动脉血栓不同，它不引起脑动脉血流和血脑屏障的改变，而是引起 静脉压力变化，使细胞间液和脑脊液之间的平衡失调。静脉血栓形成以引流区域瘀血水肿为 主，没有侧支循环，而是经过毛细血管网在上下吻合静脉形成和建立侧支循环，不会发生动 脉血栓形成后再灌注引起的继发性脑损害[6]。基于上述观点，我们针对不同病情 ，对7例CVT患者应用东菱克栓酶进行了降纤治疗。尽量遵循用药个体化的原则，用药剂量最 小5 BU/日，最大首剂20 BU/日，维持剂量10 BU/日，连用4～7次。治疗效果显著，无1例出 现颅 内出血，其中5例痊愈，2例好转，未发现其它副作用，无死亡病例。1例Galen静脉血 栓病人于发病24小时即开始应用，首剂20 BU/日，以后10 BU/日，连用7日后头部MRI示完全 恢复正常，头部MRA示血管再通。1例MRI示上矢状窦后部、横窦和部分乙状窦(右侧)明显变 细，其内异常信号各序列扫描均呈较低信号，较前次扫描信号明显减低。另1例Galen 静脉血栓治疗后复查头部CT示右侧枕叶上端区片状低密度影，临床症状除遗留智力减退外， 均恢复正常。
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综上所述，本组CVT患者应用静脉降纤治疗获得成功，主要在于早期明确诊断，尽早治疗， 其中影像学改变对于早期诊断、及时治疗功不可没。但是对CVT静脉降纤治疗适应证的选择 ，用药的最佳剂量，最适宜疗程还有待作进一步的研究，以探索出一条切实可行的治疗途径 ，进行早期积极的治疗，进一步降低CVT的死亡及致残率。
[参考文献]
[1]Preter M，Tzourio C，Ameri A，et al.L ongterm prognosis in cerebral venous thr ombosis：follow up of 77 patients.Stroke，19 96，27：243-246.
[2]王晔.脑静脉血栓形成.国外医学脑血管疾病分册，1999，7(1)：16-18 .
[3]Abdulkadea，Adnan A，Saad A，et al.C erebral venous thrombosis in adults：a st udy of 40 cases from Saudi Arabia.Stroke，1 995，26(7)：1193-1195.
, 百拇医药
[4]Barinagarrementeria F，Cantu-Brito C，Pena AD，et al.Prothrombotic state in y oung people with idiopathic stroke：a pro spective study.Stroke，1994，25(2)：287-290.
[5]Klockling HP，Hoffmann A，Markwardt F，et al.Releese of plasminogen activato r by batroxobin.Haemostasis，1987，17：235-237.
[6]Yoh WTC，Simonson TM，AyM，et al.Ven ous sinus occlusive disease：MR findings.AJN R，1994，15：309-316.
[收稿：1999-10-15，修回：1999-11-27], 百拇医药
单位：王琳(白求恩医 科大学第一临床学院神经内科，130021)；王德生(哈尔滨医科大学第一临床学院神经内科)；王文昭(上海第二军医大学长征医院神经内科)
关键词：
中国急救医学000921 脑静脉血栓形成(cerebral venous thrombosis，CVT)为少 见的缺血性卒中[1]，可累及皮质静脉、硬脑膜窦或两者均受累。脑深部静脉血 栓形成(deep cerebral venous thrombosis，DCVT)为一侧或双侧大脑内静脉合并Galen静脉血栓形成。CVT的病因复杂，自然病程多变。 重症脑静脉窦血栓如出现颅内压增高、癫痫持续状态、精神障碍或昏迷，又未经积极适当的 治疗时，预后很差，死亡率在10%～20%[2]。迄今CVT尚无理想的治疗方法。近年 来随着溶栓技术的迅速发展，国外局部溶栓治疗已经用于部分重症CVT病人，由于受到技术 条 件的限制，尚未在国内普及推广。然而，应用降纤治疗，方法简单易行，已广泛应用于急性 脑梗死的治疗。鉴于国内对CVT降纤治疗报道不多，我们对7例CVT患者应用东菱克栓酶降纤 治疗的临床资料予以分析总结。
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1 材料与方法
1.1 一般资料 选自1996年6月～1999年7月我院收治的7例CVT患者均经头部MRI检查证实 。其中女性6例，男性1例。年龄最大48岁，最小24岁。产后发病4例，分娩至发病时间为1～ 14天。2例系感冒后寒战高热而发病，1例无明显诱因。其中Galen静脉血栓3例，上矢 状 窦血栓2例，右侧横窦、上矢状窦血栓1例，乙状窦、横窦血栓形成、继发性上矢状窦血栓形 成1例。
1.2 临床表现 头痛、呕吐5例；抽搐4例，均表现为癫痫大发作、意识障碍，无局限性抽 搐 ；视物不清2例；发热3例；视乳头水肿4例；动眼神经麻痹2例；共同偏视1例；失语1例；肢 体瘫痪3例；尿便失禁2例；昏迷3例；锥体束征阳性5例；脑膜刺激征阳性4例；智力减退1例 。
1.3 脑脊液检查 6例进行腰穿检查，压力均增高2.0～2.53 kPa，蛋白0.5～ 2.0 g/L 3例，WBC增高1例(24×106/L)，RBC增高1例(207×106/L)，糖和 氯化物无显著变化。脑脊液细胞学检查1例示60%淋巴细胞，34%单核细胞，6%嗜中性粒细胞 。
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1.4 治疗前凝血象检查 4例进行凝血象检查：凝血酶原时间12～14.9 s，部分 凝血活酶时间32.3～40 s，纤维蛋白原2.03～4.05 g/L。
1.5 影像学改变 治疗前7例均行头部MRI检查，3例Galen静脉血栓MRI表现双侧基 底节、双侧丘脑T1、T2高信号，2例Galen静脉血栓MRI表现双侧额、颞、顶 叶、双侧放射冠、双侧小脑半球、桥脑T1，T2高信号，1例示中脑T1、T2 高信号，脑室受压变小。2例上矢状窦血栓MRI示双侧额、枕、顶叶T1、T2高信号， 1例上矢状窦见不均但等T1异常信号。1例右侧横窦、上矢状窦血栓MRI示三脑室及双侧 脑室增大，但无移位，双额叶T1稍低，T2高信号，右侧横窦、上矢状窦内 T1、T2高信号。1例诊断乙状窦、横窦血栓形成、继发性上矢状窦血栓形成，MRI示 上矢状窦后部、横窦和部分乙状窦增粗，其内见不规则形T1、T2高信号。上述影像 学改变与文献报道相符[2]。
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1.6 治疗及结果 在脱水，降颅压，扩容，抗感染，应用激素、白蛋白及细胞活化剂等支持对症治疗基础上， 应用东菱克栓酶加入生理盐水250 ml中静脉点滴。用药方法：最小剂量5 BU/次，隔日1次， 共 用4次；最大剂量：首次20 BU，以后10 BU/次，连用7日。平均剂量10BU/日，连用5次。最 早 于发病24小时开始应用东菱克栓酶，最迟于发病第19日开始应用。治愈5例，好转2例，无死 亡病例。其中1例遗留智力减退。
2 讨论
CVT是一种特殊类型的低发病率的脑血管疾病，其危险因素包括产褥期、外科手术、先天性 或获得性心脏病、肿瘤、恶液质、颈内静脉输液、颅内和局部感染、脑穿通畸形、头部外伤 、类固醇治疗、白血病、血小板增多症、阵发性血红蛋白尿、红细胞疾病、蛋白C，蛋白S缺 乏、SLE、溃疡性结肠炎、脱水等，25%的病例病因未明[2]。61%的女性病人以20 ～35岁多见，常有口服避孕药和妊娠史[2]。本组7例病人无应用口服避孕药史， 但是有4例系产后发病，年龄介于24～27岁，是CVT女性病人中的高发年龄。遗传性蛋白C和 蛋 白S缺乏常可引起新生儿爆发性紫癜，在感染和产褥的情形下可导致CVT。此外，妊娠、口 服避孕药、吸烟可使蛋白S缺乏，当伴有抗磷脂抗体生成时也会导致CVT[3，4]。 有 2例感冒后寒战高热，应用降温药物致大量汗出，造成脱水，使有效循环血量减少，血流变 缓，血粘度加大，促使血栓形成。1例病因不明。CVT临床表现多样，常见头痛、恶心、呕吐 、 意识改变、视物模糊、局灶神经体征、癫痫发作、视乳头水肿、长束征如偏瘫、反射亢进、 Babinski征、去脑强直或去皮质状态[2]。有局灶体征的CVT病人常严重 致残或死亡；DCVT病人意识的变化、长束征和急性表现，常与严重致残或死亡相关。DCVT死 亡率为37%，轻度致残率为15%，严重致残率为11%，仅33%可完全康复[2]。尽管普 遍认为CVT的预后不良，但是目前对适用于该病的治疗方法仍然知之甚少，尚未形成统一的 治疗模式。现在应用的治疗方法包括抗脑水肿、应用类固醇、抗癫痫、抗凝(肝素、华法林 )、停用口服避孕药、反复腰穿、外科手术、全身或局部溶栓、苯巴比妥诱导的昏迷等 [2]。为了探索较佳的治疗方法，我们总结了7例CVT患者应用东菱克栓酶的情况。
, http://www.100md.com
东菱克栓酶可以使血浆纤维蛋白原变成不稳定的易从血循环中清除的可溶性血纤维蛋白单位 ，同时促使内皮细胞释放t-PA，使纤溶酶原转变为纤溶酶，减少α1-PI和PAI，从而 溶 解血栓[5]。由于其治疗时间窗较长(72小时以内)，作用缓和，安全且疗效高，不 易造成出血性梗死和脑实质出血，因此广泛用于急性闭塞性脑血管病的治疗，主要用于动脉 血栓形成的病例，而治疗CVT的报导不多。
静脉血栓形成的机制与动脉血栓不同，它不引起脑动脉血流和血脑屏障的改变，而是引起 静脉压力变化，使细胞间液和脑脊液之间的平衡失调。静脉血栓形成以引流区域瘀血水肿为 主，没有侧支循环，而是经过毛细血管网在上下吻合静脉形成和建立侧支循环，不会发生动 脉血栓形成后再灌注引起的继发性脑损害[6]。基于上述观点，我们针对不同病情 ，对7例CVT患者应用东菱克栓酶进行了降纤治疗。尽量遵循用药个体化的原则，用药剂量最 小5 BU/日，最大首剂20 BU/日，维持剂量10 BU/日，连用4～7次。治疗效果显著，无1例出 现颅 内出血，其中5例痊愈，2例好转，未发现其它副作用，无死亡病例。1例Galen静脉血 栓病人于发病24小时即开始应用，首剂20 BU/日，以后10 BU/日，连用7日后头部MRI示完全 恢复正常，头部MRA示血管再通。1例MRI示上矢状窦后部、横窦和部分乙状窦(右侧)明显变 细，其内异常信号各序列扫描均呈较低信号，较前次扫描信号明显减低。另1例Galen 静脉血栓治疗后复查头部CT示右侧枕叶上端区片状低密度影，临床症状除遗留智力减退外， 均恢复正常。
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综上所述，本组CVT患者应用静脉降纤治疗获得成功，主要在于早期明确诊断，尽早治疗， 其中影像学改变对于早期诊断、及时治疗功不可没。但是对CVT静脉降纤治疗适应证的选择 ，用药的最佳剂量，最适宜疗程还有待作进一步的研究，以探索出一条切实可行的治疗途径 ，进行早期积极的治疗，进一步降低CVT的死亡及致残率。
[参考文献]
[1]Preter M，Tzourio C，Ameri A，et al.L ongterm prognosis in cerebral venous thr ombosis：follow up of 77 patients.Stroke，19 96，27：243-246.
[2]王晔.脑静脉血栓形成.国外医学脑血管疾病分册，1999，7(1)：16-18 .
[3]Abdulkadea，Adnan A，Saad A，et al.C erebral venous thrombosis in adults：a st udy of 40 cases from Saudi Arabia.Stroke，1 995，26(7)：1193-1195.
, 百拇医药
[4]Barinagarrementeria F，Cantu-Brito C，Pena AD，et al.Prothrombotic state in y oung people with idiopathic stroke：a pro spective study.Stroke，1994，25(2)：287-290.
[5]Klockling HP，Hoffmann A，Markwardt F，et al.Releese of plasminogen activato r by batroxobin.Haemostasis，1987，17：235-237.
[6]Yoh WTC，Simonson TM，AyM，et al.Ven ous sinus occlusive disease：MR findings.AJN R，1994，15：309-316.
[收稿：1999-10-15，修回：1999-11-27], 百拇医药