多发骨折脱位伴休克的救治
作者：熊建义 王大平 肖建德 李振宇
单位：深圳市红十字会医院骨科，深圳市 518035
关键词：多发性骨折脱位；休克；救治
中国矫形外科杂志000906 摘 要 目的：探讨多发性骨折脱位伴休克的救治措施及效果。方法：回顾性分析了1992年4月～1998年12月共122例多发骨折脱位伴休克的临床资料。结果：本组患者均伴有不同程度的休克。平均ISS为30.7；死亡15人，其中死于失血性休克6例，死于血气胸及肾衰各1例，死于严重颅脑损伤3例，死于ARDS 3例及多器官功能衰竭1例；伤后早期抗休克治疗及手术内固定有利患者康复及减少并发症发生。结论：强调院前急救及早期手术内固定治疗的重要性，讨论了有关严重合并伤的处理原则。
中图分类号 R683 文献标识码 A
, http://www.100md.com 文章编号 1005-8478(2000)09-0853-03
Emergency Treatment of Multiple Fracture and Dislocation with Shock
XIONG,Jian-yi,WANG Da-ping,XIAO Jian-de, et al.
(Department of Orthopaedics,Shenzhen Red Cross Hospital,Shenzhen City,Guangdong Province,518035.)
Abstract Objective: To study the treatment and outcome of patients who suffer from multiple fracture-dislocation with shock.Methods:The clinical data of 122 cases of multiple fracrure-dislocation of bone with shock from April 1992 to Dec 1998 were analysed retrospectively.Results:There are different extent of shock in all cases of the group.The average ISS was 30.7 for each case.15 patients died.6 of 15 case died from hemorrhagic shock,one died from hemopneumothorax,one died from renal failure,3 cases of patients died from severe cerebral injuries,3 cases of patients died from ARDS,one died from MOF.Conclusion:The importance of pre-hospital emergency treatment and early internal fixation were emphasized.It was also discussed about the treatment of complicated severe injuries.
, 百拇医药
Key words Multiple fracture-dislocation Shock Emergency treatment
随着交通及高空建筑事业的发展，重度创伤性休克的伤员日渐增多。其中多发性骨折脱位多由强大的外力造成，其特点是创伤范围广，失血量多，器官生理功能紊乱严重。我院自1992年4月至1998年12月共收治122例多发骨折脱位伴休克患者，临床效果满意，现总结分析如下：
1 临床资料
1.1一般资料 本组患者122例，诊断参照蔡氏[1]提出的标准。其中男91例，女31例；年龄4～76岁，平均29岁。致伤原因：车祸伤69例(56.5%)，坠落伤38例(31.1%)，砸伤6例(4.9%)，机器伤3例(2.5%)，挤压伤3例(2.5%)，其它伤3例(2.5%)。122例共有骨折311处，包括开放性骨折158处和闭合性骨折153处。就诊时间最短15min，最长6d。伤后4h内就诊者95例，占78%；4～8h就诊者16例，占13.6%。
, 百拇医药
1.2 伤情评定及受伤情况 本组患者均伴有不同程度的休克，其中115例收缩压<12.0kPa，占93%。按伤情严重度评分(ISS)：16～30分者14例(11.5%)，31～45分者76例(62.3%)，46～60分者18例(14.7%)，≥61分者14例(11.5%)。平均ISS为30.7。122例损伤共379处，平均每例损伤3.11处。合并伤：颅脑损伤16例，胸部损伤19例，腹部损伤21例，血管损伤12例；并发ARDS 3例，肾衰、脂肪栓塞各2例。
1.3 治疗方法 122例病人，入院后首先进行抗休克治疗，本组所有患者入院后均开通2条或以上静脉通道，给予输液、输血，进行液体复苏；其中行锁骨上静脉穿刺36人，进行心肺复苏、气管插管等抢救89人。病情平稳后，先后对96例患者进行了手术，即对379处骨折中的171处主要部位骨折进行了手术内固定，12例采用外固定支架固定，其余骨折则用牵引及石膏外固定治疗。按手术时间分为到院后4h内手术者31例(32.3%)，4～12h手术者18例(18.8%)，12～24h手术者13例(13.5%)，24h以上手术者34例(35.4%)(其中3d后手术者22例，占22.9%)。
, 百拇医药
手术内固定方式包括：(1)髓内针固定68例次：包括股骨干骨折41例次，胫骨干骨折22例次，肱骨干骨折5例次。(2)钢板内固定72例次：包括胫骨骨折28例次，股骨骨折21例次，尺桡骨骨折14例次(其中尺桡骨骨折应用钢板十髓内针固定10例次)，骨盆骨折9例次。(3)斯氏针、克氏针、钢丝等内固定共24例次，包括髌骨骨折11例次，尺骨鹰咀骨折6例次，肱骨髁上骨折7例次。(4)特殊类型内固定共7例次，包括三刃钉、鹅头钉等。(5)血管损伤行直接吻合动脉4例，行静脉移植修复7例。
1.4 结果 本组死亡15例，死于失血性休克6例，死于血气胸及肾衰各1例，死于严重颅脑损伤3例，死于ARDS 3例及多器官功能衰竭1例；其中院前急救23例，死亡1例，其余99例死亡14例；ISS评分≥61分者14例，死亡10例(占71.5%)，46～60分者18例，死亡4例(占22.2%)，31～45分者76例，死亡1例(占1.3%)。3d后手术74例，其并发症包括肺部感染2例，切口感染3例，ARDS 2例，并发症发生率为9.4%；3d后手术22例，其并发症包括切口感染1例，褥疮1例，ARDS 1例，并发症发生率13.6%。伤后3d内及3d后手术者的平均住院日分别为23.4d和31.1d。骨折达到解剖复位或近解剖复位者153例，占89.4%；达到功能复位者18例，占10.6%。3例骨折延迟愈合，4例伤口感染(感染率3.1%)。2例开放骨折术后并发慢性骨髓炎，经再次手术治愈。截肢11例，计大腿5例，小腿3例，上肢3例。
, 百拇医药
2 讨 论
2.1早期抗休克的救治 随着社会和工交事业的发展，严重多发性骨折的发生率逐年增高；且创伤多发生于意外场合，以青壮年为多。因此，其早期的救治具有重要的意义。目前，院前急救工作已越来越受到重视，院前快速有效的救送至关重要。我院利用急救中心的优势，配有6辆急救设备先进的救护车，出车迅速，在救护车上可完成止血、包扎、紧急复苏、开放气道、输液扩容等早期抢救。本组出车23次，除1例现场死亡外，其余均经抢救后存活。本组所有病例，病人被送到急症科后，一方面进行抗休克治疗(包括心肺复苏，通畅气道，开通2条以上的输液通道，留置导尿管等；对36例危重病人行锁骨上静脉穿刺给予快速输血、输液及测定中心静脉压)；另一方面，在5～10min内，根据有重点的全身检查，作出比较准确的诊断。要遵循诊断和抢救同时进行的原则。在抢救室内行B超及心电图、透视、胸腹穿刺等有关检查，积极进行术前准备。待病情稳定或趋于稳定后，即送手术室或SICU作进一步的抢救治疗。
2.2 骨折脱位的早期内固定治疗 多发性骨折脱位早期危及生命的主要是失血性休克、脏器损伤及脂肪栓塞等。以往对多发性骨折脱位多采取保守治疗，待病情平稳后再考虑手术治疗。现在研究表明，早期将主要骨折行手术内固定治疗，有利于防止严重并发症及器官衰竭，降低死亡率，并为后期功能恢复创造条件。Johnson等[2](1985)报告132例含长骨骨折，且损伤严重度评分(ISS)超过18的治疗结果，发现对股骨骨折在24h内未做固定者，发生ARDS的可能性较已固定者大5倍；在损伤严重度评分超过40的患者中，早期手术治疗者ARDS的发生率为17%，而晚期手术者ARDS的发生率高达75%。因而早期对主要长骨骨折施行内固定可有效地防止或减少ARDS的发生。本组资料亦表明，3d内手术患者较3d后手术患者的并发症要少，且3d内手术患者的平均住院天数比后者明显缩短。
, 百拇医药
对开放性骨折的处理：在多发性损伤中，开放性骨折比较常见，过去因担心清创后创口感染，对于骨折早期多不固定，待伤口愈合后Ⅱ期处理。结果往往由于并发症而影响骨折的处理。近年的研究显示，只要条件允许，开放性骨折的早期内固定，有利于患者的早期愈合及创口的处理，其前提是有效、彻底的清创。对于严重污染或严重挤压伤，有皮肤、软组织严重损伤者，由于一期清创常不能达到完全彻底，而不宜一期闭合伤口，骨折的固定可选用外固定架，有利于伤口的愈合及二期处理。若有骨缺损，则应留待Ⅱ期再修复，暂用骨外固定架维持伤肢长度。
2.3 对合并其它损伤的处理 对合并颅脑损伤者，作者认为在作颅内血肿清除、降低颅内压等处理后，只要生命体征平稳后就应立即行四肢骨折脱位的整复与固定。因四肢骨折合并脑损伤患者多伴有昏迷，由于躁动不安，加重了骨折端的出血及损伤，可使休克加重；同时不便于护理和治疗。故早期手术内固定治疗，有利于防止严重合并症及器官衰竭，降低死亡率，并为肢体的功能恢复创造条件。
四肢多发骨折合并血管损伤比较常见，其发生率为8.3%～17%，尤其是闭合性血管损伤在无伤口、无外出血的情况下，损伤类型变得复杂化，易致延误诊治。如处理不及时，可导致截肢或危及生命。作者认为，对疑有血管损伤而不能确诊者，应及早作多普勒或动脉血管造影或作手术探查。对外伤后肢体急性缺血，不能消极等待和观察，应争取在伤后6～8h内进行探查。超过12h后，虽行血管吻合，但因远端血管床已栓塞，肢体血循环不能恢复，至肢体肌肉广泛坏死，术后有急性肾衰和电解质紊乱(如高血钾)，危及生命的可能。本组有1例病人为车祸外伤致左侧股动脉损伤，当地医院多次会诊后18h行血管修复术，术后出现肢体坏死，急性肾衰，于第6d转我院行截肢术后即死亡。
, 百拇医药
目前，对多发骨折合并严重胸部创伤者的处理原则及手术时机尚有不同的意见。Bosse[3]等总结了453例多发伤的治疗经验，均有股骨干骨折及严重胸部创伤，其结果提示呼吸系统损害(ARDS)与骨折内固定方式无明显关系。而Pape等[4]则指出合并胸部创伤者在行股骨髓腔扩大时肺动脉压明显上升，肺功能指标降低，认为在伤后24h内不应行髓腔扩大手术，他们对766例严重创伤病人进行了回顾性研究，其结果提示对于有严重胸部创伤病人，早期行骨折髓内钉固定者，其愈后相当差，ARDS的发生率要高得多。作者认为，对合并严重胸部损伤的危重患者，可考虑先用外固定器暂时固定，待病情平稳后再作二期处理；如肺部损伤不严重，病情平稳，则应争取在24～48h内行手术内固定治疗，可使用不扩髓的内固定等，这对患者的全身处理，减少并发症及功能康复均为有利。
作者简介：熊建义(1963-)，男，湖南人，主治医师，医学硕士。研究方向：创伤骨科和脊柱外科。
, http://www.100md.com 参考文献：
[1] 蔡汝宾.对多发骨折脱位几个问题的探讨(附716例资料分析)[J].中华骨科杂志，1991，11(3)：181～183.
[2] Johnson KD,Cadambi A,Eibert GB.Incidence of adult respiratory distress syndrome in patients with multiple muscloskeletal injuries:effect of early operative stabilization of fracture[J].J Truma,1985,25:375～384.
[3] Bosse MJ,Mackenzie EJ,Riemer BL,et al.Adult respiratory distress syndrome,pneumonia,and mortality following thoracic injuries and a femoral fracture treated either with intramedullary nailing with reaming or with a plate:a comparative study[J].J Bone Joint Surg(Am),1997,79:799～809.
[4] Pape HC,Aufmkolk M,Pabbrath TY,et al.Primary intramedullary femur fixation in multiple trauma patients with associated lung contusion:a cause of posttraumatic ARDS?[J].J Trauma,1993,34:540～548.
(收稿：1999-11-17 修回：2000-03-14), 百拇医药
单位：深圳市红十字会医院骨科，深圳市 518035
关键词：多发性骨折脱位；休克；救治
中国矫形外科杂志000906 摘 要 目的：探讨多发性骨折脱位伴休克的救治措施及效果。方法：回顾性分析了1992年4月～1998年12月共122例多发骨折脱位伴休克的临床资料。结果：本组患者均伴有不同程度的休克。平均ISS为30.7；死亡15人，其中死于失血性休克6例，死于血气胸及肾衰各1例，死于严重颅脑损伤3例，死于ARDS 3例及多器官功能衰竭1例；伤后早期抗休克治疗及手术内固定有利患者康复及减少并发症发生。结论：强调院前急救及早期手术内固定治疗的重要性，讨论了有关严重合并伤的处理原则。
中图分类号 R683 文献标识码 A
, http://www.100md.com 文章编号 1005-8478(2000)09-0853-03
Emergency Treatment of Multiple Fracture and Dislocation with Shock
XIONG,Jian-yi,WANG Da-ping,XIAO Jian-de, et al.
(Department of Orthopaedics,Shenzhen Red Cross Hospital,Shenzhen City,Guangdong Province,518035.)
Abstract Objective: To study the treatment and outcome of patients who suffer from multiple fracture-dislocation with shock.Methods:The clinical data of 122 cases of multiple fracrure-dislocation of bone with shock from April 1992 to Dec 1998 were analysed retrospectively.Results:There are different extent of shock in all cases of the group.The average ISS was 30.7 for each case.15 patients died.6 of 15 case died from hemorrhagic shock,one died from hemopneumothorax,one died from renal failure,3 cases of patients died from severe cerebral injuries,3 cases of patients died from ARDS,one died from MOF.Conclusion:The importance of pre-hospital emergency treatment and early internal fixation were emphasized.It was also discussed about the treatment of complicated severe injuries.
, 百拇医药
Key words Multiple fracture-dislocation Shock Emergency treatment
随着交通及高空建筑事业的发展，重度创伤性休克的伤员日渐增多。其中多发性骨折脱位多由强大的外力造成，其特点是创伤范围广，失血量多，器官生理功能紊乱严重。我院自1992年4月至1998年12月共收治122例多发骨折脱位伴休克患者，临床效果满意，现总结分析如下：
1 临床资料
1.1一般资料 本组患者122例，诊断参照蔡氏[1]提出的标准。其中男91例，女31例；年龄4～76岁，平均29岁。致伤原因：车祸伤69例(56.5%)，坠落伤38例(31.1%)，砸伤6例(4.9%)，机器伤3例(2.5%)，挤压伤3例(2.5%)，其它伤3例(2.5%)。122例共有骨折311处，包括开放性骨折158处和闭合性骨折153处。就诊时间最短15min，最长6d。伤后4h内就诊者95例，占78%；4～8h就诊者16例，占13.6%。
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1.2 伤情评定及受伤情况 本组患者均伴有不同程度的休克，其中115例收缩压<12.0kPa，占93%。按伤情严重度评分(ISS)：16～30分者14例(11.5%)，31～45分者76例(62.3%)，46～60分者18例(14.7%)，≥61分者14例(11.5%)。平均ISS为30.7。122例损伤共379处，平均每例损伤3.11处。合并伤：颅脑损伤16例，胸部损伤19例，腹部损伤21例，血管损伤12例；并发ARDS 3例，肾衰、脂肪栓塞各2例。
1.3 治疗方法 122例病人，入院后首先进行抗休克治疗，本组所有患者入院后均开通2条或以上静脉通道，给予输液、输血，进行液体复苏；其中行锁骨上静脉穿刺36人，进行心肺复苏、气管插管等抢救89人。病情平稳后，先后对96例患者进行了手术，即对379处骨折中的171处主要部位骨折进行了手术内固定，12例采用外固定支架固定，其余骨折则用牵引及石膏外固定治疗。按手术时间分为到院后4h内手术者31例(32.3%)，4～12h手术者18例(18.8%)，12～24h手术者13例(13.5%)，24h以上手术者34例(35.4%)(其中3d后手术者22例，占22.9%)。
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手术内固定方式包括：(1)髓内针固定68例次：包括股骨干骨折41例次，胫骨干骨折22例次，肱骨干骨折5例次。(2)钢板内固定72例次：包括胫骨骨折28例次，股骨骨折21例次，尺桡骨骨折14例次(其中尺桡骨骨折应用钢板十髓内针固定10例次)，骨盆骨折9例次。(3)斯氏针、克氏针、钢丝等内固定共24例次，包括髌骨骨折11例次，尺骨鹰咀骨折6例次，肱骨髁上骨折7例次。(4)特殊类型内固定共7例次，包括三刃钉、鹅头钉等。(5)血管损伤行直接吻合动脉4例，行静脉移植修复7例。
1.4 结果 本组死亡15例，死于失血性休克6例，死于血气胸及肾衰各1例，死于严重颅脑损伤3例，死于ARDS 3例及多器官功能衰竭1例；其中院前急救23例，死亡1例，其余99例死亡14例；ISS评分≥61分者14例，死亡10例(占71.5%)，46～60分者18例，死亡4例(占22.2%)，31～45分者76例，死亡1例(占1.3%)。3d后手术74例，其并发症包括肺部感染2例，切口感染3例，ARDS 2例，并发症发生率为9.4%；3d后手术22例，其并发症包括切口感染1例，褥疮1例，ARDS 1例，并发症发生率13.6%。伤后3d内及3d后手术者的平均住院日分别为23.4d和31.1d。骨折达到解剖复位或近解剖复位者153例，占89.4%；达到功能复位者18例，占10.6%。3例骨折延迟愈合，4例伤口感染(感染率3.1%)。2例开放骨折术后并发慢性骨髓炎，经再次手术治愈。截肢11例，计大腿5例，小腿3例，上肢3例。
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2 讨 论
2.1早期抗休克的救治 随着社会和工交事业的发展，严重多发性骨折的发生率逐年增高；且创伤多发生于意外场合，以青壮年为多。因此，其早期的救治具有重要的意义。目前，院前急救工作已越来越受到重视，院前快速有效的救送至关重要。我院利用急救中心的优势，配有6辆急救设备先进的救护车，出车迅速，在救护车上可完成止血、包扎、紧急复苏、开放气道、输液扩容等早期抢救。本组出车23次，除1例现场死亡外，其余均经抢救后存活。本组所有病例，病人被送到急症科后，一方面进行抗休克治疗(包括心肺复苏，通畅气道，开通2条以上的输液通道，留置导尿管等；对36例危重病人行锁骨上静脉穿刺给予快速输血、输液及测定中心静脉压)；另一方面，在5～10min内，根据有重点的全身检查，作出比较准确的诊断。要遵循诊断和抢救同时进行的原则。在抢救室内行B超及心电图、透视、胸腹穿刺等有关检查，积极进行术前准备。待病情稳定或趋于稳定后，即送手术室或SICU作进一步的抢救治疗。
2.2 骨折脱位的早期内固定治疗 多发性骨折脱位早期危及生命的主要是失血性休克、脏器损伤及脂肪栓塞等。以往对多发性骨折脱位多采取保守治疗，待病情平稳后再考虑手术治疗。现在研究表明，早期将主要骨折行手术内固定治疗，有利于防止严重并发症及器官衰竭，降低死亡率，并为后期功能恢复创造条件。Johnson等[2](1985)报告132例含长骨骨折，且损伤严重度评分(ISS)超过18的治疗结果，发现对股骨骨折在24h内未做固定者，发生ARDS的可能性较已固定者大5倍；在损伤严重度评分超过40的患者中，早期手术治疗者ARDS的发生率为17%，而晚期手术者ARDS的发生率高达75%。因而早期对主要长骨骨折施行内固定可有效地防止或减少ARDS的发生。本组资料亦表明，3d内手术患者较3d后手术患者的并发症要少，且3d内手术患者的平均住院天数比后者明显缩短。
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对开放性骨折的处理：在多发性损伤中，开放性骨折比较常见，过去因担心清创后创口感染，对于骨折早期多不固定，待伤口愈合后Ⅱ期处理。结果往往由于并发症而影响骨折的处理。近年的研究显示，只要条件允许，开放性骨折的早期内固定，有利于患者的早期愈合及创口的处理，其前提是有效、彻底的清创。对于严重污染或严重挤压伤，有皮肤、软组织严重损伤者，由于一期清创常不能达到完全彻底，而不宜一期闭合伤口，骨折的固定可选用外固定架，有利于伤口的愈合及二期处理。若有骨缺损，则应留待Ⅱ期再修复，暂用骨外固定架维持伤肢长度。
2.3 对合并其它损伤的处理 对合并颅脑损伤者，作者认为在作颅内血肿清除、降低颅内压等处理后，只要生命体征平稳后就应立即行四肢骨折脱位的整复与固定。因四肢骨折合并脑损伤患者多伴有昏迷，由于躁动不安，加重了骨折端的出血及损伤，可使休克加重；同时不便于护理和治疗。故早期手术内固定治疗，有利于防止严重合并症及器官衰竭，降低死亡率，并为肢体的功能恢复创造条件。
四肢多发骨折合并血管损伤比较常见，其发生率为8.3%～17%，尤其是闭合性血管损伤在无伤口、无外出血的情况下，损伤类型变得复杂化，易致延误诊治。如处理不及时，可导致截肢或危及生命。作者认为，对疑有血管损伤而不能确诊者，应及早作多普勒或动脉血管造影或作手术探查。对外伤后肢体急性缺血，不能消极等待和观察，应争取在伤后6～8h内进行探查。超过12h后，虽行血管吻合，但因远端血管床已栓塞，肢体血循环不能恢复，至肢体肌肉广泛坏死，术后有急性肾衰和电解质紊乱(如高血钾)，危及生命的可能。本组有1例病人为车祸外伤致左侧股动脉损伤，当地医院多次会诊后18h行血管修复术，术后出现肢体坏死，急性肾衰，于第6d转我院行截肢术后即死亡。
, 百拇医药
目前，对多发骨折合并严重胸部创伤者的处理原则及手术时机尚有不同的意见。Bosse[3]等总结了453例多发伤的治疗经验，均有股骨干骨折及严重胸部创伤，其结果提示呼吸系统损害(ARDS)与骨折内固定方式无明显关系。而Pape等[4]则指出合并胸部创伤者在行股骨髓腔扩大时肺动脉压明显上升，肺功能指标降低，认为在伤后24h内不应行髓腔扩大手术，他们对766例严重创伤病人进行了回顾性研究，其结果提示对于有严重胸部创伤病人，早期行骨折髓内钉固定者，其愈后相当差，ARDS的发生率要高得多。作者认为，对合并严重胸部损伤的危重患者，可考虑先用外固定器暂时固定，待病情平稳后再作二期处理；如肺部损伤不严重，病情平稳，则应争取在24～48h内行手术内固定治疗，可使用不扩髓的内固定等，这对患者的全身处理，减少并发症及功能康复均为有利。
作者简介：熊建义(1963-)，男，湖南人，主治医师，医学硕士。研究方向：创伤骨科和脊柱外科。
, http://www.100md.com 参考文献：
[1] 蔡汝宾.对多发骨折脱位几个问题的探讨(附716例资料分析)[J].中华骨科杂志，1991，11(3)：181～183.
[2] Johnson KD,Cadambi A,Eibert GB.Incidence of adult respiratory distress syndrome in patients with multiple muscloskeletal injuries:effect of early operative stabilization of fracture[J].J Truma,1985,25:375～384.
[3] Bosse MJ,Mackenzie EJ,Riemer BL,et al.Adult respiratory distress syndrome,pneumonia,and mortality following thoracic injuries and a femoral fracture treated either with intramedullary nailing with reaming or with a plate:a comparative study[J].J Bone Joint Surg(Am),1997,79:799～809.
[4] Pape HC,Aufmkolk M,Pabbrath TY,et al.Primary intramedullary femur fixation in multiple trauma patients with associated lung contusion:a cause of posttraumatic ARDS?[J].J Trauma,1993,34:540～548.
(收稿：1999-11-17 修回：2000-03-14), 百拇医药