疼痛性跟距联合的治疗
作者：陈百成 张庆民 高石军 邵德成 王飞
单位：陈百成 高石军 邵德成 王飞(河北医科大学第三附属医院骨病科，石家庄 050001)；张庆民(河北省任丘市华北石油总医院骨科， 062552)
关键词：跟距联合；外科手术；跟骨
中国矫形外科杂志000903 摘 要 目的：探讨疼痛性跟距联合手术治疗适应证及术式。方法：根据术前跟距轴位CT扫描所测量的跟距联合与跟距后关节二者横向切面之比率及跟骨外翻角度来决定采取跟距骨桥局部切除或三关节融合术。共治疗12例16足，其中男8例，女4例。平均随访时间18个月。结果：术后根据患者症状消失程度分为优良、可、差。单纯行跟距联合切除者9例12足，其中优6例，可3例；三关节融合者3例4足，均为优良。结论：经保守治疗无效者可行手术治疗，跟距联合与跟距后关节二者横向切面之比率<50%,跟骨外翻角<21°时可行跟距骨桥局部切除术，反之则应行三关节融合术。
, 百拇医药
中图分类号 R681.8 文献标识码 A
文章编号 1005-8478(2000)09-0845-03
Treatment of Painful Talocalcaneal Coalition
CHEN Bai-cheng,ZHANG Qing-min,GAO Shi-jun, et al.
(Department of Orthopaedics,The Third Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang,050051.)
Abstract Objective: To investigate the indications and the style of surgical operation for painful talocalcaneal coalition. Methods The resection of a talocalcaneal coalition or triple arthrodesis was selected according to calcaneal eversion angle and the rate of a talocalcaneal coalition and the posterior surface area of the talocalcaneal joint.16 feet in 12 patients including 8 males and 4 females were operated upon and reviewed at a mean time of 18 months. Results:Of 12 feet in 9 patients treated with resection of a talocalcaneal coalition,6 had excellent results,3 had good results.Of 4 feet in 3 patients,all were excellent.Conclusions:The indications for resection of a talocalcaneal coalition in clude failure of non-operative treatment,a coalition that is less than one-half of the posterior surface area of the talocalcaneal joint and the calcaneal eversion angle that is less than 21 degree.Otherwise.triple arthrodesis was performed.
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Key words Talocalcaneal coalition Surgical operation Calcaneus
尽管跟距联合与腓侧痉挛足之间的关系已被了解多年，跟距联合的局部手术切除技术亦使用了多年[1]，然而，跟距联合切除的手术适应证至今仍没有一个统一的认识，从而影响了临床疗效。本文对12例16足跟距联合采用术前CT跟距轴位扫描测量跟距联合与跟距后关节二者横向切面之比率及跟骨外翻角度，据此选择术式，收到理想的效果。现报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
本组12例16足，男性8例，女性4例。年龄11～22岁(平均17.8岁)，病程最短6个月，最长24个月(平均13.6个月)，发病部位均为跟距关节内侧面。8例有明显的足内翻扭伤史，其中反复扭伤5例。临床表现：均有跟距关节内侧突起伴局部压痛，但突起程度不一。后足内翻受限及内翻时疼痛15足，行走疼痛者10足，7例患者有较长时间的疼痛并有腓骨肌痉挛继发性平足。X线表现：正位显示跟距关节内侧上下关节面骨质出现不同程度的唇样增生，上下骨突可形成骨性连接；侧位见后跟距关节模糊，可有关节间隙变窄。CT检查显示后跟距关节内侧有骨桥形成(图1)，并可测出联合的大小与后跟距关节面横切面的比率及跟骨内翻或外翻角度。
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1.2 手术方法
跟距联合的切除，切口在内侧，长3～5cm，位于载距突的上方。注意保护跖管内容物及于截距突下通过的屈拇长肌腱，显露跟距关节内侧的骨桥。骨性联合处骨膜很薄，且不一定全部覆盖骨桥。用细克氏针分别确定骨性联合的前缘和后缘，然后用骨刀凿除，刮匙或钻头加以整修。大约做4mm深的缺口直到正常的关节面为止，骨蜡压涂骨面。若跟距关节仍不能活动则可能是由于骨桥切除不完全。从切口的上方、跟骨的后方取脂肪放入缺口处，逐层缝合，患肢石膏固定3周。若负重过早，可能将脂肪块挤出。
图1 CT显示后跟距关节内侧有骨桥形成
2 结 果
术后根据患者症状消除程度分为优良，可，差三个标准：优良者疼痛全部消失，距跟关节活动度正常，跟骨无内翻及外翻；可者仍有轻微疼痛，跟距关节活动度大致正常，一般运动可参加，X线片示跟距关节无明显异常改变。差者行走时仍有一定程度的疼痛，不能参加一般性运动。本组12例16足术后平均随访18个月，单纯行跟距联合切除者9例12足，三关节融合术3例4足。跟距联合切除组优良者6例，可3例；三关节融合术组，全部优良。
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3 讨 论
跟距联合一般在12～16岁可发生完全性或不完全性骨化，比跟舟骨桥骨化发生晚，故多见于年长儿童或成人。跟距联合其骨桥在内侧跨架于关节(图2)，正好在载距突的后方联接跟骨与距骨，限制了距下关节的活动。Cowell[2]报告此种异常双侧性占50%，并发现大部分跟距联合的患者可无症状或仅有轻微疼痛。对症状轻微的患者多采用非手术方法，使用矫形鞋(Thomas跟托、跟杯、内侧跟架、足弓支持架)或短腿石膏固定4周，以及强的松龙局部封闭，通常可以缓解症状。
Harris[3]最早发现僵硬性扁平足，腓骨肌痉挛与跟距联合存在一定的相关联系。他们报道的17个腓骨肌痉挛性扁平足中发现12足存有跟距骨桥。因此，采用麻醉下强有力的手法操作加石膏固定，试图矫正后足外翻，临床效果较差。以往人们对此病的认识不足，错误的归论为神经疾患所致。如小儿麻痹后遗症或痉挛性脑瘫。跟距联合的病理检查显示其除了骨性联合以外，还可有软骨联合及纤维性联合，而后两者很难在X线平片上发现，造成诊断上的困难。然而在CT的帮助下，在其轴位上联合的部位，宽度、形状均可以查明。本研究的病例中可以看到骨桥位于跟距关节的中、后部，有纤维性不完全骨性骨桥，纤维软骨性骨桥以及完全性骨桥。
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图2 跟距骨桥在内侧跨架于关节
跟距联合患者可以出现一些继发性改变：如在发育期间，跟距联合影响距下关节的发育，可使距下关节后部变窄，患足平足，纵弓塌陷，后足外翻，距骨外侧突变平或增宽。跗中关节骨赘形成，增生退变是由于跗中关节运动受到影响，负担加重；病史长者距骨头外上方可有唇样增生突起，称作距骨鹰嘴；距骨颈下面变平，甚至凹陷[4]。
多年来，对跟距联合的手术治疗适应证及术式始终没有较统一的看法，但大部分学者主张经保守治疗无效者可行手术治疗。手术方法有三关节融合、跟骨截骨，局部骨桥切除。Scott[5]利用CT量化了跟骨外翻的角度及骨桥与后距下关节面之比率，得出其病例跟距联合的横切面积与后跟距关节面积的平均比率是53.4%，后足外翻平均角度是17.8°，经统计学分析确定如果跟距联合横切面积大于后跟距关节面积的50%，则单纯切除骨桥的手术效果较差(P=0.014)。同样，跟骨外翻角大于21°时，其术后效果亦较差(P=0.014)。因此，主张术前CT扫描进行跟距联合及后足外翻的评价，若跟骨外翻大于21°时，则采用关节融合固定术。Wilde[6]病例中3例13岁以下患者单纯切除跟距联合，术后效果理想，但是对大年龄患者则采用三关节固定术。并且报道切除过多的联合骨质，可以使裸露骨质增长过高的骨痂，压迫内侧跖管内的神经，受累跖肌屈曲引起机械性的踝关节功能失调。Olney[7]单纯骨桥切除的9例患者，7例效果满意。他认为术后效果与年龄、性别、联合的类型没有多大关系，所有患者切除联合后，跟距关节活动度均有增加。跟距联合切除之后，其间隔部位是否必须加以自体脂肪，目前尚无定论。但Olney曾有一个偶然机会，即术后9个月又为同一患者行该部位的二次手术，发现此处游离植入的脂肪已被纤维组织所代替，没有骨质再生的现象，保持了跟距关节面的边缘，此关节活动度很好。
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跟距联合发病的原因说法不一，Peitnerh等认为在载距突后方存在的载距突突出的骨质是形成跟距骨桥的主要原因。由于负载的作用，突出的骨质往往与距骨内侧结节相联合，即形成了跟距骨桥。亦有学者认为跟骨与距骨的软骨原基未完全分开是形成骨桥的原因。创伤劳损也常是该症的病因[4]。
作者简介：陈百成(1947-)，男，河北承德人，医学学士，教授。研究方向：脊柱、关节外科。电话：(0311)7027951×3115(办)
参考文献：
[1] Pierce E,Scranton JR.Treatment of Symptomatic Talocalcaneal coalition[J].J Bone and Joint Surg(Am),1987,69:(4):533～538.
[2] Cowell HR,Elener V.Rigid painful flatfoot secondary to tarsal coalition[J].Clin Orthop,1983,177:54～60.
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[3] Harris RI.Follow-up notes on articles previously published in the journal:retrospect peroneal spastic flatfoot(rigid valgus foot)[J].J Bone Joint Surg(Am),1965,47:1-657～1-667.
[4] 毛宾尧.足外科[M].北京：人民卫生出版社，1992，475.
[5] Scott J,Perry L.Symptomatic talocalcaneal coalition resection:Indication and results[J].Journal of Pediatric Orthopaedics,1998,18:748～754.
[6] Wilde PH,Torode IP,Dickens DR,et al.Resection for symptomatic talocalcaneal coalition[J].J Bone and Joint Surg(Br),1994,76:797～801.
[7] Olney BW,Asher MA.Excision of symptomatic coalition of the middle facet of the talocalcaneal joint[J].J Bone Joint Surg(Am),1987,69:539～544.
(收稿：1999-12-09 修回：2000-04-26), http://www.100md.com
单位：陈百成 高石军 邵德成 王飞(河北医科大学第三附属医院骨病科，石家庄 050001)；张庆民(河北省任丘市华北石油总医院骨科， 062552)
关键词：跟距联合；外科手术；跟骨
中国矫形外科杂志000903 摘 要 目的：探讨疼痛性跟距联合手术治疗适应证及术式。方法：根据术前跟距轴位CT扫描所测量的跟距联合与跟距后关节二者横向切面之比率及跟骨外翻角度来决定采取跟距骨桥局部切除或三关节融合术。共治疗12例16足，其中男8例，女4例。平均随访时间18个月。结果：术后根据患者症状消失程度分为优良、可、差。单纯行跟距联合切除者9例12足，其中优6例，可3例；三关节融合者3例4足，均为优良。结论：经保守治疗无效者可行手术治疗，跟距联合与跟距后关节二者横向切面之比率<50%,跟骨外翻角<21°时可行跟距骨桥局部切除术，反之则应行三关节融合术。
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中图分类号 R681.8 文献标识码 A
文章编号 1005-8478(2000)09-0845-03
Treatment of Painful Talocalcaneal Coalition
CHEN Bai-cheng,ZHANG Qing-min,GAO Shi-jun, et al.
(Department of Orthopaedics,The Third Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang,050051.)
Abstract Objective: To investigate the indications and the style of surgical operation for painful talocalcaneal coalition. Methods The resection of a talocalcaneal coalition or triple arthrodesis was selected according to calcaneal eversion angle and the rate of a talocalcaneal coalition and the posterior surface area of the talocalcaneal joint.16 feet in 12 patients including 8 males and 4 females were operated upon and reviewed at a mean time of 18 months. Results:Of 12 feet in 9 patients treated with resection of a talocalcaneal coalition,6 had excellent results,3 had good results.Of 4 feet in 3 patients,all were excellent.Conclusions:The indications for resection of a talocalcaneal coalition in clude failure of non-operative treatment,a coalition that is less than one-half of the posterior surface area of the talocalcaneal joint and the calcaneal eversion angle that is less than 21 degree.Otherwise.triple arthrodesis was performed.
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Key words Talocalcaneal coalition Surgical operation Calcaneus
尽管跟距联合与腓侧痉挛足之间的关系已被了解多年，跟距联合的局部手术切除技术亦使用了多年[1]，然而，跟距联合切除的手术适应证至今仍没有一个统一的认识，从而影响了临床疗效。本文对12例16足跟距联合采用术前CT跟距轴位扫描测量跟距联合与跟距后关节二者横向切面之比率及跟骨外翻角度，据此选择术式，收到理想的效果。现报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
本组12例16足，男性8例，女性4例。年龄11～22岁(平均17.8岁)，病程最短6个月，最长24个月(平均13.6个月)，发病部位均为跟距关节内侧面。8例有明显的足内翻扭伤史，其中反复扭伤5例。临床表现：均有跟距关节内侧突起伴局部压痛，但突起程度不一。后足内翻受限及内翻时疼痛15足，行走疼痛者10足，7例患者有较长时间的疼痛并有腓骨肌痉挛继发性平足。X线表现：正位显示跟距关节内侧上下关节面骨质出现不同程度的唇样增生，上下骨突可形成骨性连接；侧位见后跟距关节模糊，可有关节间隙变窄。CT检查显示后跟距关节内侧有骨桥形成(图1)，并可测出联合的大小与后跟距关节面横切面的比率及跟骨内翻或外翻角度。
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1.2 手术方法
跟距联合的切除，切口在内侧，长3～5cm，位于载距突的上方。注意保护跖管内容物及于截距突下通过的屈拇长肌腱，显露跟距关节内侧的骨桥。骨性联合处骨膜很薄，且不一定全部覆盖骨桥。用细克氏针分别确定骨性联合的前缘和后缘，然后用骨刀凿除，刮匙或钻头加以整修。大约做4mm深的缺口直到正常的关节面为止，骨蜡压涂骨面。若跟距关节仍不能活动则可能是由于骨桥切除不完全。从切口的上方、跟骨的后方取脂肪放入缺口处，逐层缝合，患肢石膏固定3周。若负重过早，可能将脂肪块挤出。
图1 CT显示后跟距关节内侧有骨桥形成
2 结 果
术后根据患者症状消除程度分为优良，可，差三个标准：优良者疼痛全部消失，距跟关节活动度正常，跟骨无内翻及外翻；可者仍有轻微疼痛，跟距关节活动度大致正常，一般运动可参加，X线片示跟距关节无明显异常改变。差者行走时仍有一定程度的疼痛，不能参加一般性运动。本组12例16足术后平均随访18个月，单纯行跟距联合切除者9例12足，三关节融合术3例4足。跟距联合切除组优良者6例，可3例；三关节融合术组，全部优良。
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3 讨 论
跟距联合一般在12～16岁可发生完全性或不完全性骨化，比跟舟骨桥骨化发生晚，故多见于年长儿童或成人。跟距联合其骨桥在内侧跨架于关节(图2)，正好在载距突的后方联接跟骨与距骨，限制了距下关节的活动。Cowell[2]报告此种异常双侧性占50%，并发现大部分跟距联合的患者可无症状或仅有轻微疼痛。对症状轻微的患者多采用非手术方法，使用矫形鞋(Thomas跟托、跟杯、内侧跟架、足弓支持架)或短腿石膏固定4周，以及强的松龙局部封闭，通常可以缓解症状。
Harris[3]最早发现僵硬性扁平足，腓骨肌痉挛与跟距联合存在一定的相关联系。他们报道的17个腓骨肌痉挛性扁平足中发现12足存有跟距骨桥。因此，采用麻醉下强有力的手法操作加石膏固定，试图矫正后足外翻，临床效果较差。以往人们对此病的认识不足，错误的归论为神经疾患所致。如小儿麻痹后遗症或痉挛性脑瘫。跟距联合的病理检查显示其除了骨性联合以外，还可有软骨联合及纤维性联合，而后两者很难在X线平片上发现，造成诊断上的困难。然而在CT的帮助下，在其轴位上联合的部位，宽度、形状均可以查明。本研究的病例中可以看到骨桥位于跟距关节的中、后部，有纤维性不完全骨性骨桥，纤维软骨性骨桥以及完全性骨桥。
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图2 跟距骨桥在内侧跨架于关节
跟距联合患者可以出现一些继发性改变：如在发育期间，跟距联合影响距下关节的发育，可使距下关节后部变窄，患足平足，纵弓塌陷，后足外翻，距骨外侧突变平或增宽。跗中关节骨赘形成，增生退变是由于跗中关节运动受到影响，负担加重；病史长者距骨头外上方可有唇样增生突起，称作距骨鹰嘴；距骨颈下面变平，甚至凹陷[4]。
多年来，对跟距联合的手术治疗适应证及术式始终没有较统一的看法，但大部分学者主张经保守治疗无效者可行手术治疗。手术方法有三关节融合、跟骨截骨，局部骨桥切除。Scott[5]利用CT量化了跟骨外翻的角度及骨桥与后距下关节面之比率，得出其病例跟距联合的横切面积与后跟距关节面积的平均比率是53.4%，后足外翻平均角度是17.8°，经统计学分析确定如果跟距联合横切面积大于后跟距关节面积的50%，则单纯切除骨桥的手术效果较差(P=0.014)。同样，跟骨外翻角大于21°时，其术后效果亦较差(P=0.014)。因此，主张术前CT扫描进行跟距联合及后足外翻的评价，若跟骨外翻大于21°时，则采用关节融合固定术。Wilde[6]病例中3例13岁以下患者单纯切除跟距联合，术后效果理想，但是对大年龄患者则采用三关节固定术。并且报道切除过多的联合骨质，可以使裸露骨质增长过高的骨痂，压迫内侧跖管内的神经，受累跖肌屈曲引起机械性的踝关节功能失调。Olney[7]单纯骨桥切除的9例患者，7例效果满意。他认为术后效果与年龄、性别、联合的类型没有多大关系，所有患者切除联合后，跟距关节活动度均有增加。跟距联合切除之后，其间隔部位是否必须加以自体脂肪，目前尚无定论。但Olney曾有一个偶然机会，即术后9个月又为同一患者行该部位的二次手术，发现此处游离植入的脂肪已被纤维组织所代替，没有骨质再生的现象，保持了跟距关节面的边缘，此关节活动度很好。
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跟距联合发病的原因说法不一，Peitnerh等认为在载距突后方存在的载距突突出的骨质是形成跟距骨桥的主要原因。由于负载的作用，突出的骨质往往与距骨内侧结节相联合，即形成了跟距骨桥。亦有学者认为跟骨与距骨的软骨原基未完全分开是形成骨桥的原因。创伤劳损也常是该症的病因[4]。
作者简介：陈百成(1947-)，男，河北承德人，医学学士，教授。研究方向：脊柱、关节外科。电话：(0311)7027951×3115(办)
参考文献：
[1] Pierce E,Scranton JR.Treatment of Symptomatic Talocalcaneal coalition[J].J Bone and Joint Surg(Am),1987,69:(4):533～538.
[2] Cowell HR,Elener V.Rigid painful flatfoot secondary to tarsal coalition[J].Clin Orthop,1983,177:54～60.
, http://www.100md.com
[3] Harris RI.Follow-up notes on articles previously published in the journal:retrospect peroneal spastic flatfoot(rigid valgus foot)[J].J Bone Joint Surg(Am),1965,47:1-657～1-667.
[4] 毛宾尧.足外科[M].北京：人民卫生出版社，1992，475.
[5] Scott J,Perry L.Symptomatic talocalcaneal coalition resection:Indication and results[J].Journal of Pediatric Orthopaedics,1998,18:748～754.
[6] Wilde PH,Torode IP,Dickens DR,et al.Resection for symptomatic talocalcaneal coalition[J].J Bone and Joint Surg(Br),1994,76:797～801.
[7] Olney BW,Asher MA.Excision of symptomatic coalition of the middle facet of the talocalcaneal joint[J].J Bone Joint Surg(Am),1987,69:539～544.
(收稿：1999-12-09 修回：2000-04-26), http://www.100md.com