掌腱膜挛缩症的临床及病理基础
作者：潘志军 黄宗坚 吴立东 徐侃 戴雪松
单位：浙江大学医学院附属第二医院骨科，杭州 310009
关键词：Dupuytren′s挛缩；病理；治疗；手术后复发
中国矫形外科杂志000902 摘 要 目的：探讨掌腱膜挛缩症的病理改变与疗效之间的关系，为合理选择手术方式提供依据。方法：对26例掌腱膜挛缩症患者共29只手进行手术治疗，其中12只手单纯作掌腱膜切除术，17只手行掌腱膜切除+受累皮肤切除术，对其疗效进行平均4.6年的随访；并对24例掌腱膜标本作病理学及免疫组化检测。结果：所有行免疫组化检测的病变掌腱膜标本中均有α-平滑肌肌动蛋白的表达；单纯掌腱膜切除组的术后复发率为58.33%，掌腱膜切除+受累皮肤切除组术后复发率11.76%。结论：掌腱膜挛缩症的病理改变不仅仅局限在掌腱膜，也可累及皮下组织和皮肤。因此，对病变已侵及皮肤的病例应作掌腱膜切除+受累皮肤切除术。
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中图分类号 R686.1 文献标识码 A
文章编号 1005-8478(2000)09-0842-03
The Clinical and the Related Pathology of Dupuytren′s Contracture
PAN Zhi-jun,HUANG Zong-jian,WU Li-dong,et al.
(Department of Orthopaedics,The Second Affiliated Hospital,Medical College of Zhejing University,Hangzhou, 310009.)
Abstract Objective: To observe the possible relationship between the clinical and pathology changes of Dupuytren′s Contracture,and to obtain the reasonable surgical procedures.Methods： 29 hands of 26 patients with Dupuytren′s Contracture treated with surgery were reviewed.12 hands had been performed the fasciectomy,the dermofasciectomy in 17 hands.The average follow-up period was 4.6 years.The pathological and immunohistochemical examination had been performed in 24 cases.Results： The expression of α-smooth muscle actin was observed in all the specimens.The recurrence rate after fasciectomy was 58.33%,and the rate of recurrance after dermofasciectomy was 11.76%.Conclusion： The pathology changes located not only at the palmar aponeurosis but also in the subcutaneous tissue and overlying skin.The dermofasciectomy should an alternative procedure in case of skin involved.
, 百拇医药
Key words Dupuytren′s Contracture Pathology Surgery Postoperative recurrence
掌腱膜挛缩症(Dupuytren′s Contracture)是一种侵犯掌腱膜，并延伸至手指筋膜，最终导致掌指及指间关节挛缩的进行性发展的疾病。1614年Plater首先认识此病，1831年Dupuytren较全面地描述了此病，并提出手术治疗，但术后复发率较高。我院自1990～1999年收治掌腱膜挛缩症26例，不同的手术方法其疗效不同。
1 临床资料
1.1一般资料
本组共26例29只手，男25例，女1例。年龄48～73岁，平均62.16岁；病程1～10年，平均4.2年；平均发病年龄57.96岁。左手8侧，右手21侧。脑力工作者7人，普通工作人员5人，体力工作者14人，其中11人有较高强度的手部工作史。嗜烟者13例，嗜酒者7例。4例伴有明确的慢性心肺疾患，2例有糖尿病史，无1例有明确的癫痫史；1例伴有同侧跖腱膜挛缩且其兄有类似病史。
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1.2 临床表现
绝大部分病例表现为手掌部出现渐进性增大之无痛性皮下结节，随后出现掌指关节或/和指间关节屈曲畸形。有3例感手掌或手指轻痛或麻木。累及手指以环指最为常见，小指次之。有11例曾被诊断为狭窄性腱鞘炎，其中7例因此而曾行局封治疗；2例被诊断为屈指肌腱挛缩，其首诊误诊率为50%(13/26)。
1.3 治 疗
5侧手作挛缩掌腱膜部分切除术；7侧手作挛缩掌腱膜广泛切除术；15侧手作挛缩掌腱膜切除+受累皮肤切除+植皮术；2侧手行挛缩掌腱膜切除+受累皮肤切除术(Open technology)。
1.4 病 理
除2例外，其他病例手术切除的掌腱膜组织均作病理学检查及免疫组化检查。在所有病理标本中均可见纤维组织增生明显且排列不规则，类似纤维瘤样病变。采用α-平滑肌肌动蛋白的单克隆抗体对掌腱膜标本进行免疫组化染色，发现在挛缩掌腱膜组织的纤维细胞胞浆内有明显的α-平滑肌肌动蛋白表达(α-SM actin)。
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1.5 结 果
所有病例随访1～7年，平均4.6年。术后复发9只手，复发时间5～19个月，平均11.4个月。不同手术方式其术后复发率不同(见表1)。
表1 手术方式与术后复发之间关系 手 术 方 式
手术例数
复发例数
复发率(%)
掌腱膜部分切除
5
3
60.00
掌腱膜广泛切除
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7
4
57.14
掌腱膜+皮肤切除
2
0
0
掌腱膜+皮肤切除+植皮
15
2
13.33
合 计
29
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9
31.03
若将本组术式分成单纯掌腱膜切除组及掌腱膜+受累皮肤切除组，则前者术后复发率为58.33%(7/12)，后者的复发率为11.76%。采用精确x2检验对2组间的差异作统计学处理，P<0.05(P=0.014)，2组间差异有显著意义。
2 讨 论
2.1病因 掌腱膜挛缩症的病因至今未能完全明确，可能的相关因素有种族、遗传、年龄、性别、外伤、癫痫、糖尿病、慢性心肺功能不全、慢性酒精中毒等，其中年龄、性别及种族相关性较为明显。掌腱膜挛缩症的发病年龄大多在40～70岁，平均60岁左右，为一老年人群好发的疾病。Mikkelsen调查挪威人的掌腱膜挛缩症发病率，发现16岁以上人群的发病率为5.6%，而在60岁以上人群中发病率超过20%；Hueston统计了欧洲一组资料，在60岁以上人群中发病率高达25%；Egawa调查了日本的发病率，男性60岁以上人群也达11%[1]。国内文献报告该病的平均发病年龄均在41～57岁[2～5]，本组平均发病年龄在58岁左右。正常状况下，当机体受到损伤后会产生炎症修复反应。修复过程中，在损伤的局部可出现一种特化的成纤维细胞——肌纤维母细胞(Myofibroblast)。在这种特化的肌纤维母细胞胞浆内出现一种成纤维细胞所不具有的α-平滑肌肌动蛋白。α-平滑肌肌动蛋白为平滑肌细胞所固有，是平滑肌细胞收缩的结构基础。因此，肌纤维母细胞具有成纤维细胞和平滑肌细胞的双重特性，既可分泌胶原纤维，又能产生收缩运动，是伤口收缩和组织修复的主要功能细胞。随着修复过程的完成，肌纤维母细胞逐渐被纤维细胞所代替[6]。但若同时存在有某些病理状态，如局部微环境紊乱、细胞因子的调控作用失衡等，则肌纤维母细胞持续存在，分泌胶原并产生挛缩。目前，该细胞被认为与大多数挛缩性疾病有关。1971年Gabbiani等首先在伤口的肉芽组织中发现这种特化的肌纤维母细胞，随后又在掌腱膜挛缩症的掌腱膜组织中发现该细胞，并认为肌纤维母细胞是掌腱膜挛缩症发病机理的关键因素[7]。本组行免疫组化检测的24例病例的掌腱膜标本中其成纤维细胞胞浆内均有α-平滑肌肌动蛋白的表达，表明该细胞为肌纤维母细胞。同时我们对2例掌腱膜挛缩症的病理标本行电镜观察，证实在病变的掌腱膜组织中存在着肌纤维母细胞[8]。高龄者常伴有糖尿病、慢性心肺功能及肝肾功能不全等慢性疾患，机体对损伤的反应和修复过程也可能受影响。当手部遭受损伤后，其修复过程不能正常进行，在某些病理状况下，肌纤维母细胞可能持续存在而产生掌腱膜挛缩。
, 百拇医药
外伤一直被认为是掌腱膜挛缩症的可能病因之一。有学者发现在掌腱膜挛缩症的结节内有含铁血黄素存在，认为这种状况是由损伤所致，Skoog则提出了“微创伤(microtrauma)”学说[1]。但在许多方面仍无法用单一的损伤学说来解释掌腱膜挛缩症的发生[1、6]。本组病例中有较明显的手工劳作史者占42.31%(11/26)，且在病变掌腱膜组织中存在有肌纤维母细胞这一创伤修复的主力细胞。因此，我们认为损伤是掌腱膜挛缩症的一个重要病因。这种损伤既可是明显的外伤，也可是慢性损伤或微小损伤。手在日常活动中不时地遭受外力作用，经常存在着损伤的修复过程。正常状况下，这些修复过程得以顺利完成。若同时存在有某种异常环境，则可导致修复过程异常进行，产生掌腱膜挛缩。而许多慢性疾病、酗酒等则可能是产生这些异常环境的因素。
2.2 治疗 至今掌腱膜挛缩症的有效治疗措施仍为外科手术，其手术方式大致有：掌腱膜切断术(Fasciotomy)，部分掌腱膜切除术(Regional Fasciectomy)，广泛掌腱膜切除术(Extensive Fasciectomy)，截指术(Amputation)。根据是否同时作受累皮肤切除，又可将这些术式分为单纯掌腱膜切除术和掌腱膜+受累皮肤切除术。皮肤切除后创面可植皮覆盖，也可敞开换药(Open Technology)。影响手术疗效的一个重要因素是该病术后极易复发。Milford对术后复发作了一个统计，发现掌腱膜切断术的术后复发率为72%，部分掌腱膜切除术的术后复发率为50%，广泛掌腱膜切除术也难以避免较高的术后复发率，而作掌腱膜切除同时又将受累皮肤切除的术后复发率几乎为零[9]。Brotherston采用病变掌腱膜+受累皮肤切除+植皮治疗术后复发的掌腱膜挛缩症，经平均100个月的长期随访，未见有再次复发迹象[10]。本组病例中作部分掌腱膜切除术的术后复发率为60.00%，行广泛掌腱膜切除术的复发率为57.14%，此2组共合为单纯掌腱膜切除组其术后复发率为58.33%；而作掌腱膜+受累皮肤切除术的复发率仅为11.76%，两者比较其差异有显著意义(P<0.05)。这表明除病变的掌腱膜组织外，受累的皮肤也可能是术后复发的一个因素。虽然掌腱膜挛缩症的主要病变结构为掌腱膜，但作为主要的病理细胞——肌纤维母细胞不仅可存在于掌腱膜中，也可存在于掌腱膜周围的组织中，如皮下结缔组织、真皮内。肌纤维母细胞具有多种细胞因子的自分泌和旁分泌作用，可使周围组织中的成纤维细胞特化为肌纤维母细胞，导致挛缩复发[6]。因此，当掌腱膜挛缩症已累及皮肤时，应将病变的掌腱膜及受累的皮肤一并切除。否则，存留于皮下和真皮内的肌纤维母细胞在某些因素的刺激下，可通过自分泌和旁分泌作用导致复发。
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作者简介：潘志军(1959-)，男，浙江台州人，副主任医师，医学硕士。研究方向：手外科。电话：(0571)7783545
参考文献：
[1] McFarlane RM.Dupuytren's disease[M].In:McCarthy JG.ed Plastic Surgery.lst ed.WB.Saunder Co:Philadelphia,1990,5-053～5-086.
[2] 阚世廉，费起礼.掌腱膜挛缩症[J].手外科杂志，1986，2(2)：35～38.
[3] 李承球，宋知非，孙贤敏，等.掌腱膜挛缩症13例报告[J].中华骨科杂志，1989，9(4)：265～266.
[4] 李 俭，施祖豪.掌腱膜挛缩症的治疗[J].手外科杂志，1989，5(3)：146～148.
, 百拇医药
[5] 胡 溱，诸 寅，楚作铭.掌腱膜挛缩症(附50例报告)[J].中华手外科杂志，1998，14(2)：103～105.
[6] Schürch W,Seemayer TA,Gabbiani G.Myofibroblast[M].In:Sternberg SS,ed.Histology for Pathologists.Raven Press:New York,1992.109～144.
[7] Gabbiani G,Majno G.Dupuytren's contracture:Fibroblast contracture-An ultrastructural Study[J].Am J Pathol,1972,66:131～146.
[8] 潘志军，黄宗坚，吴立东，等.掌腱膜挛缩症的免疫组化研究和电镜观察[J].中华骨科杂志，1999，19(7)：421～423.
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[9] Milford L.Dupuytren's contracture[M].In:Edmonson AS,Crenshaw AH,ed.Campbell's operative orthopaedics.6th.Mosby Co.London.1980,354～361.
[10] Brotherston TM,Balakrishnan C,Milner RH,at al.Long term follow-up of demofasciectomy for Dupuytren's contracture[J].Br J Plast Surg,1994,47(6):440～443.
(收稿：2000-01-24 修回：2000-04-14), 百拇医药
单位：浙江大学医学院附属第二医院骨科，杭州 310009
关键词：Dupuytren′s挛缩；病理；治疗；手术后复发
中国矫形外科杂志000902 摘 要 目的：探讨掌腱膜挛缩症的病理改变与疗效之间的关系，为合理选择手术方式提供依据。方法：对26例掌腱膜挛缩症患者共29只手进行手术治疗，其中12只手单纯作掌腱膜切除术，17只手行掌腱膜切除+受累皮肤切除术，对其疗效进行平均4.6年的随访；并对24例掌腱膜标本作病理学及免疫组化检测。结果：所有行免疫组化检测的病变掌腱膜标本中均有α-平滑肌肌动蛋白的表达；单纯掌腱膜切除组的术后复发率为58.33%，掌腱膜切除+受累皮肤切除组术后复发率11.76%。结论：掌腱膜挛缩症的病理改变不仅仅局限在掌腱膜，也可累及皮下组织和皮肤。因此，对病变已侵及皮肤的病例应作掌腱膜切除+受累皮肤切除术。
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中图分类号 R686.1 文献标识码 A
文章编号 1005-8478(2000)09-0842-03
The Clinical and the Related Pathology of Dupuytren′s Contracture
PAN Zhi-jun,HUANG Zong-jian,WU Li-dong,et al.
(Department of Orthopaedics,The Second Affiliated Hospital,Medical College of Zhejing University,Hangzhou, 310009.)
Abstract Objective: To observe the possible relationship between the clinical and pathology changes of Dupuytren′s Contracture,and to obtain the reasonable surgical procedures.Methods： 29 hands of 26 patients with Dupuytren′s Contracture treated with surgery were reviewed.12 hands had been performed the fasciectomy,the dermofasciectomy in 17 hands.The average follow-up period was 4.6 years.The pathological and immunohistochemical examination had been performed in 24 cases.Results： The expression of α-smooth muscle actin was observed in all the specimens.The recurrence rate after fasciectomy was 58.33%,and the rate of recurrance after dermofasciectomy was 11.76%.Conclusion： The pathology changes located not only at the palmar aponeurosis but also in the subcutaneous tissue and overlying skin.The dermofasciectomy should an alternative procedure in case of skin involved.
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Key words Dupuytren′s Contracture Pathology Surgery Postoperative recurrence
掌腱膜挛缩症(Dupuytren′s Contracture)是一种侵犯掌腱膜，并延伸至手指筋膜，最终导致掌指及指间关节挛缩的进行性发展的疾病。1614年Plater首先认识此病，1831年Dupuytren较全面地描述了此病，并提出手术治疗，但术后复发率较高。我院自1990～1999年收治掌腱膜挛缩症26例，不同的手术方法其疗效不同。
1 临床资料
1.1一般资料
本组共26例29只手，男25例，女1例。年龄48～73岁，平均62.16岁；病程1～10年，平均4.2年；平均发病年龄57.96岁。左手8侧，右手21侧。脑力工作者7人，普通工作人员5人，体力工作者14人，其中11人有较高强度的手部工作史。嗜烟者13例，嗜酒者7例。4例伴有明确的慢性心肺疾患，2例有糖尿病史，无1例有明确的癫痫史；1例伴有同侧跖腱膜挛缩且其兄有类似病史。
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1.2 临床表现
绝大部分病例表现为手掌部出现渐进性增大之无痛性皮下结节，随后出现掌指关节或/和指间关节屈曲畸形。有3例感手掌或手指轻痛或麻木。累及手指以环指最为常见，小指次之。有11例曾被诊断为狭窄性腱鞘炎，其中7例因此而曾行局封治疗；2例被诊断为屈指肌腱挛缩，其首诊误诊率为50%(13/26)。
1.3 治 疗
5侧手作挛缩掌腱膜部分切除术；7侧手作挛缩掌腱膜广泛切除术；15侧手作挛缩掌腱膜切除+受累皮肤切除+植皮术；2侧手行挛缩掌腱膜切除+受累皮肤切除术(Open technology)。
1.4 病 理
除2例外，其他病例手术切除的掌腱膜组织均作病理学检查及免疫组化检查。在所有病理标本中均可见纤维组织增生明显且排列不规则，类似纤维瘤样病变。采用α-平滑肌肌动蛋白的单克隆抗体对掌腱膜标本进行免疫组化染色，发现在挛缩掌腱膜组织的纤维细胞胞浆内有明显的α-平滑肌肌动蛋白表达(α-SM actin)。
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1.5 结 果
所有病例随访1～7年，平均4.6年。术后复发9只手，复发时间5～19个月，平均11.4个月。不同手术方式其术后复发率不同(见表1)。
表1 手术方式与术后复发之间关系 手 术 方 式
手术例数
复发例数
复发率(%)
掌腱膜部分切除
5
3
60.00
掌腱膜广泛切除
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7
4
57.14
掌腱膜+皮肤切除
2
0
0
掌腱膜+皮肤切除+植皮
15
2
13.33
合 计
29
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9
31.03
若将本组术式分成单纯掌腱膜切除组及掌腱膜+受累皮肤切除组，则前者术后复发率为58.33%(7/12)，后者的复发率为11.76%。采用精确x2检验对2组间的差异作统计学处理，P<0.05(P=0.014)，2组间差异有显著意义。
2 讨 论
2.1病因 掌腱膜挛缩症的病因至今未能完全明确，可能的相关因素有种族、遗传、年龄、性别、外伤、癫痫、糖尿病、慢性心肺功能不全、慢性酒精中毒等，其中年龄、性别及种族相关性较为明显。掌腱膜挛缩症的发病年龄大多在40～70岁，平均60岁左右，为一老年人群好发的疾病。Mikkelsen调查挪威人的掌腱膜挛缩症发病率，发现16岁以上人群的发病率为5.6%，而在60岁以上人群中发病率超过20%；Hueston统计了欧洲一组资料，在60岁以上人群中发病率高达25%；Egawa调查了日本的发病率，男性60岁以上人群也达11%[1]。国内文献报告该病的平均发病年龄均在41～57岁[2～5]，本组平均发病年龄在58岁左右。正常状况下，当机体受到损伤后会产生炎症修复反应。修复过程中，在损伤的局部可出现一种特化的成纤维细胞——肌纤维母细胞(Myofibroblast)。在这种特化的肌纤维母细胞胞浆内出现一种成纤维细胞所不具有的α-平滑肌肌动蛋白。α-平滑肌肌动蛋白为平滑肌细胞所固有，是平滑肌细胞收缩的结构基础。因此，肌纤维母细胞具有成纤维细胞和平滑肌细胞的双重特性，既可分泌胶原纤维，又能产生收缩运动，是伤口收缩和组织修复的主要功能细胞。随着修复过程的完成，肌纤维母细胞逐渐被纤维细胞所代替[6]。但若同时存在有某些病理状态，如局部微环境紊乱、细胞因子的调控作用失衡等，则肌纤维母细胞持续存在，分泌胶原并产生挛缩。目前，该细胞被认为与大多数挛缩性疾病有关。1971年Gabbiani等首先在伤口的肉芽组织中发现这种特化的肌纤维母细胞，随后又在掌腱膜挛缩症的掌腱膜组织中发现该细胞，并认为肌纤维母细胞是掌腱膜挛缩症发病机理的关键因素[7]。本组行免疫组化检测的24例病例的掌腱膜标本中其成纤维细胞胞浆内均有α-平滑肌肌动蛋白的表达，表明该细胞为肌纤维母细胞。同时我们对2例掌腱膜挛缩症的病理标本行电镜观察，证实在病变的掌腱膜组织中存在着肌纤维母细胞[8]。高龄者常伴有糖尿病、慢性心肺功能及肝肾功能不全等慢性疾患，机体对损伤的反应和修复过程也可能受影响。当手部遭受损伤后，其修复过程不能正常进行，在某些病理状况下，肌纤维母细胞可能持续存在而产生掌腱膜挛缩。
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外伤一直被认为是掌腱膜挛缩症的可能病因之一。有学者发现在掌腱膜挛缩症的结节内有含铁血黄素存在，认为这种状况是由损伤所致，Skoog则提出了“微创伤(microtrauma)”学说[1]。但在许多方面仍无法用单一的损伤学说来解释掌腱膜挛缩症的发生[1、6]。本组病例中有较明显的手工劳作史者占42.31%(11/26)，且在病变掌腱膜组织中存在有肌纤维母细胞这一创伤修复的主力细胞。因此，我们认为损伤是掌腱膜挛缩症的一个重要病因。这种损伤既可是明显的外伤，也可是慢性损伤或微小损伤。手在日常活动中不时地遭受外力作用，经常存在着损伤的修复过程。正常状况下，这些修复过程得以顺利完成。若同时存在有某种异常环境，则可导致修复过程异常进行，产生掌腱膜挛缩。而许多慢性疾病、酗酒等则可能是产生这些异常环境的因素。
2.2 治疗 至今掌腱膜挛缩症的有效治疗措施仍为外科手术，其手术方式大致有：掌腱膜切断术(Fasciotomy)，部分掌腱膜切除术(Regional Fasciectomy)，广泛掌腱膜切除术(Extensive Fasciectomy)，截指术(Amputation)。根据是否同时作受累皮肤切除，又可将这些术式分为单纯掌腱膜切除术和掌腱膜+受累皮肤切除术。皮肤切除后创面可植皮覆盖，也可敞开换药(Open Technology)。影响手术疗效的一个重要因素是该病术后极易复发。Milford对术后复发作了一个统计，发现掌腱膜切断术的术后复发率为72%，部分掌腱膜切除术的术后复发率为50%，广泛掌腱膜切除术也难以避免较高的术后复发率，而作掌腱膜切除同时又将受累皮肤切除的术后复发率几乎为零[9]。Brotherston采用病变掌腱膜+受累皮肤切除+植皮治疗术后复发的掌腱膜挛缩症，经平均100个月的长期随访，未见有再次复发迹象[10]。本组病例中作部分掌腱膜切除术的术后复发率为60.00%，行广泛掌腱膜切除术的复发率为57.14%，此2组共合为单纯掌腱膜切除组其术后复发率为58.33%；而作掌腱膜+受累皮肤切除术的复发率仅为11.76%，两者比较其差异有显著意义(P<0.05)。这表明除病变的掌腱膜组织外，受累的皮肤也可能是术后复发的一个因素。虽然掌腱膜挛缩症的主要病变结构为掌腱膜，但作为主要的病理细胞——肌纤维母细胞不仅可存在于掌腱膜中，也可存在于掌腱膜周围的组织中，如皮下结缔组织、真皮内。肌纤维母细胞具有多种细胞因子的自分泌和旁分泌作用，可使周围组织中的成纤维细胞特化为肌纤维母细胞，导致挛缩复发[6]。因此，当掌腱膜挛缩症已累及皮肤时，应将病变的掌腱膜及受累的皮肤一并切除。否则，存留于皮下和真皮内的肌纤维母细胞在某些因素的刺激下，可通过自分泌和旁分泌作用导致复发。
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作者简介：潘志军(1959-)，男，浙江台州人，副主任医师，医学硕士。研究方向：手外科。电话：(0571)7783545
参考文献：
[1] McFarlane RM.Dupuytren's disease[M].In:McCarthy JG.ed Plastic Surgery.lst ed.WB.Saunder Co:Philadelphia,1990,5-053～5-086.
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[10] Brotherston TM,Balakrishnan C,Milner RH,at al.Long term follow-up of demofasciectomy for Dupuytren's contracture[J].Br J Plast Surg,1994,47(6):440～443.
(收稿：2000-01-24 修回：2000-04-14), 百拇医药