三尖瓣置换术55例临床分析
吴清玉 张怀军 许建屏
摘 要 目的 对55例三尖瓣置换病例进行了临床分析，以利提高对本病的手术疗效。方法 病因以三尖瓣下移畸形为主(30例，54.5%)，并且均存在严重的前叶发育不良;其次为风湿性心脏病 (9例，16.4%)。三尖瓣置换59例次，其中机械瓣46例(占78%)，生物瓣13例(占22%)。二次三尖瓣置换4例。结果 住院死亡10例患者。其中1992年以前手术病死率为28%，1992年以后为4%。术后严重右心功能衰竭和多器官功能衰竭是死亡的主要原因。平均随访45个月，随访率为93%。72%患者心功能Ⅰ级。2例死亡，1例死因不明，另1例与三尖瓣置换无关。4例由于血栓或内膜组织长入人工瓣口导致机械瓣功能障碍，需要二次手术(均为单叶瓣)。结论 对三尖瓣置换术要严格掌握手术适应证，术中应注意维护右心功能，避免损伤传导束。在瓣膜选择上，年轻患者应首选机械瓣，特别应首选双叶人工瓣。但要重视因血栓形成或内膜组织长入导致机械瓣功能障碍的危险性。
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关键词：心脏瓣膜疾病 心脏瓣膜假体植入
三尖瓣置换在瓣膜外科中是相对少见的手术。无论在三尖瓣置换方法还是瓣膜选择上均存在不同的看法。其远期效果更加令人关注。我院自1983年3月～1997年12月共行瓣膜置换手术5 625例，其中三尖瓣置换55例，占总置换瓣膜手术的0.98%。本研究回顾和总结该55例三尖瓣置换手术的临床经验，进一步探讨其手术适应证以及比较生物瓣和机械瓣在三尖瓣置换中的近远期效果。
资料与方法
一、临床资料
1983年3月～1997年12月间共收治55例三尖瓣置换患者。手术59例次。年龄6～59岁，平均(25.5±10.5)岁。男31例，女24例。20岁以下患者24例(43.6%)。体重17～74 kg，平均(45.5±8.3) kg。临床表现主要为：心悸，气短，紫绀，颈静脉怒张，肝脏肿大，房颤,完全或不完全性右束支阻滞，预激综合征(WPW)等心电图改变。心胸比率0.48～0.86，平均0.62±0.15，术前心功能Ⅲ～Ⅳ级29例，占52.7%。病因(见表1)以三尖瓣下移(Ebstein′s)畸形为主(30例，占54.5%),风湿性心脏病9例(16.4%)，其他包括矫正性大动脉转位4例，心脏肿瘤2例，外伤3例等。在三尖瓣置换59例次中，机械瓣46例次(77.9%)，生物瓣13例次(22%)。再次手术13例，其中二次三尖瓣置换4例，术前三尖瓣成形5例，闭式扩张术后1例，二尖瓣和主动脉瓣置换2例，法乐四联征根治术后1例。同期手术包括二尖瓣置换，二尖瓣成形，双向Glenn术,其他先天性心脏病矫治等。
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表1 三尖瓣置换病因分析
病 因
例数
%
病 因
例数
%
Ebstein′s畸形
30
54.5
室缺修补术后
1
1.8
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风湿性心脏病
9
16.4
法乐三联征
1
1.8
矫正性大动脉转位
4
7.3
主动脉窦瘤破裂
1
1.8
感染性心内膜炎
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1
1.8
心脏肿瘤
2
3.6
心内膜增生症
2
3.6
外伤
3
5.5
法乐四联征矫正术后
1
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1.8
二、手术方法
手术均在低温全麻体外循环下进行。心肌保护采用晶体或含血停跳液。术中平均温度为(20±3.5)℃。在三尖瓣下移畸形病例中均为前叶严重发育不良，后叶和隔叶差或缺如，腱索和乳头肌异常。其中有3例三尖瓣缺如。在风湿性病例中，三尖瓣无法成形,主要表现为瓣膜严重增厚，卷曲，瓣叶面积减少，狭窄加关闭不全，或为腱索，乳头肌与瓣叶粘连。3例外伤病例均为腱索和乳头肌断裂。1例感染性心内膜炎患者三尖瓣叶上有赘生物和瓣膜腐蚀。2例右室肿瘤患者其肿瘤严重侵犯三尖瓣。
除4例保留三尖瓣叶外，余均切除三尖瓣叶和腱索。10例三尖瓣下移手术曾首先进行三尖瓣成形，因效果不好改为三尖瓣置换。连续缝合方法置入人工瓣31例，间断缝合20例，间断加连续缝合4例。主动脉阻断时间25～145 min，平均(73±31.5) min，转机时间65～283 min，平均(116±54.4) min。
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三、统计分析
对有关术前和术中危险因素如年龄，有无手术史，三尖瓣病理类型，心胸比率，心功能，主动脉阻断时间，体外循环时间，合并手术情况以及瓣膜置换类型进行单因素比较分析。应用SPSS软件包建立数据库，采用Logistic方法进行统计分析。随访资料中对两组瓣膜的病死率和并发症采用t检验。
结果
一、住院死亡和并发症
手术死亡9例，病死率为15.3%。3例死于术后严重右心功能衰竭，1例死于当天术后室颤，1例术中气管插管过深，致左肺不张，第2天死于低氧血症；1例二次二尖瓣和主动脉瓣置换，同时三尖瓣置换，术后发生低心排和肾功能衰竭，17天后死于多器官衰竭；1例术后15天因慢性心包填塞，低心排，术后37天死于肺部感染；2例分别于术后8和13天死于多器官功能衰竭。统计结果表明，心胸比率在0.7以上与住院病死率有关(P＝0.03)。其他因素与早期死亡无明显相关(P>0.05)。1992年以前病死率为28%(8/29)，1992年以后为4%(1/26)，两组比较差异有显著性(P<0.05)。本组无1例发生三度房室传导阻滞(Ⅲ°A-VB)，瓣周漏和心内膜炎等严重并发症。
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二、二次手术情况
本组有4例由于心内膜组织长入瓣内或血栓形成，导致机械瓣功能失常，均为单叶倾斜碟瓣，发生在置换瓣膜后9～32个月。二次置换机械瓣3例，生物瓣1例，无1例死亡。
三、远期疗效
通过信访和门诊随访共42例(随访率为93%)。随访时间11～162个月，平均45个月。1例在出院后1个月突然死亡，死因不明。1例系矫正性大动脉转位因风湿活动以及严重的二尖瓣病变，在出院后33个月死于心力衰竭。病死率为4.7%。4例分别于出院后30、61和84个月发生机械瓣功能障碍，超声检查提示瓣周血栓形成和严重三尖瓣反流，需要再次手术。其余病例恢复良好。心功能恢复Ⅰ级30例(76%)，Ⅱ级10例，Ⅲ级2例，其中1例系生物瓣置换病例，时常有肝大，下肢水肿，需长期服用强心和利尿剂。此外，超声心动图检查提示2例生物瓣(术后平均7年)有轻至中度关闭不全。随访统计结果表明：生物瓣和机械瓣在并发症和病死率方面差异无显著性(P>0.05)。
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讨论
由于三尖瓣置换有较高的手术病死率并且远期存活率低，国外文献报道三尖瓣置换住院病死率为10%～54%[1-5]。因此，对三尖瓣置换的手术适应证应采取慎重态度。一般而言，应尽可能采用三尖瓣成形方法来纠正三尖瓣狭窄或关闭不全问题。其中包括采用经典的DeVega环缩以及三尖瓣环的应用。在严重的三尖瓣器质性病变，包括瓣叶，乳头肌以及腱索发育不良，无法进行三尖瓣成形者或成形术失败者，方考虑行三尖瓣置换术。本组Ebstein′s畸形病例中存在三尖瓣前叶和瓣下结构严重发育不良或三尖瓣缺如。在其他病例中均为严重的三尖瓣结构病变。本组总住院病死率为15.3%，与文献报道相似。死亡患者术前均存在严重的右心功能不全，心功能Ⅲ～Ⅳ级。平均心胸比率为0.76(0.60～0.81)，提示为导致死亡的高危因素。而1992年以后的病死率仅为4%，与1992年以前(28%)相比差异有显著性(P<0.05)。病死率下降的主要原因有以下几点：(1)外科经验的积累和手术技术的提高；⑵加强术后监护，如右心功能的维护和减少心律失常的发生。此外，本组有10例在术中采用三尖瓣成形，均因效果不满意不得不进行三尖瓣置换。尽管统计显示此种情况与住院病死率差异无显著性，无疑增加了手术危险性。因此在三尖瓣手术中应准确估计三尖瓣的病变，尽可能避免被迫进行三尖瓣置换,此种情况既延长手术时间，又增加手术危险性，不利于心功能的维护。本组生物瓣和机械瓣三尖瓣置换住院病死率分别为23%和13%，无统计学差异(P>0.05)。
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在三尖瓣置换手术技术方面，可根据不同情况保留三尖瓣瓣叶。无论是连续或间断缝合，应注意进针方向和位置，因瓣叶及瓣环大多较为薄弱，缝合要牢靠，还要避免损伤传导束和冠状动脉。将人工瓣置于冠状窦的上方或在隔瓣根部采用间断缝合方法，缝合不宜过深以防止发生完全性房室传导阻滞。本组无一例发生Ⅲ°AVB，显著低于国外文献报道(2%～21%)[1，2，6]。采用间断缝合方法较为可靠,但因为右心室压力低，连续缝合方法也可应用。
在三尖瓣置换中是选择生物瓣还是机械瓣，文献报道各有不同[3，5，7]。一般认为,生物瓣在右心低压状态下启闭时所承受的应力小，其瓣膜形态和结构损害相对较轻，且无需抗凝治疗，应多选用生物瓣。而机械瓣在此位置较易发生血栓形成和心内膜组织长入。Van Nooten等[2]在连续146例和60例三尖瓣置换的长期随访结果表明，两组瓣膜在远期死亡和并发症发生率方面差异无显著性，由于年轻患者应用生物瓣远期钙化率高，故应首选机械瓣。本组随访结果也表明生物瓣和机械瓣在远期死亡和并发症方面无差异。但有4例机械瓣置换的患者(均为单叶人工瓣)机械瓣功能障碍需要再次手术,均由于组织长入或血栓形成导致机械瓣功能失调，这应该引起重视。
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作者单位：吴清玉(100037 北京，中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院心外科)
张怀军(100037 北京，中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院心外科)
许建屏(100037 北京，中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院心外科)
参考文献
1，Scully HE, Armstrong CS. Tricuspid valae replacement. Fifteen years of experience with mechanical prostheses and bioprostheses. J Thorac Cardiovasc Surg, 1995, 109:1035-1041.
, 百拇医药
2，Van Nooten GJ, Caes F, Taeymans Y, et al . Tricuspid valve replacement: postoperative and long-term results. J Thorac Cardiovasc Surg, 1995, 110:672-679.
3，Singh AK, Christian FD, Williams DO, et al. Follow-up assessment of the St. jude medical prosthetic valve in the tricuspid position: clinical and hemodynamic results. Ann Thorac Surg, 1984, 37:324-327.
4，Nakano K, Eishi K, Kosakai Y, et al. Ten-year experience with the carpentier-edwards pericardial xenograft in the tricuspid position. J Thorac Cardiovasc Surg, 1996, 111:605-612.
, 百拇医药
5，Glower DD, White WD, Young WG, et al. In hospital and long-term outcome after porcine tricuspid valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg, 1995, 109:877-884.
6，Mcgrath LB, Gonzales LL, Bailey BM, et al. Tricuspid valve operations in 530 patients: twenty-five-year assessment of early and late phase results. J Thorac Cardiovasc Surg, 1990, 99:124-133.
7，Gersh BJ, Schaff HV, Vatterott PT, et al. Results of triple valve replacement in 91 patients. Perioperative mortality and long-term follow up. Circulation, 1985, 72:130-137., 百拇医药
摘 要 目的 对55例三尖瓣置换病例进行了临床分析，以利提高对本病的手术疗效。方法 病因以三尖瓣下移畸形为主(30例，54.5%)，并且均存在严重的前叶发育不良;其次为风湿性心脏病 (9例，16.4%)。三尖瓣置换59例次，其中机械瓣46例(占78%)，生物瓣13例(占22%)。二次三尖瓣置换4例。结果 住院死亡10例患者。其中1992年以前手术病死率为28%，1992年以后为4%。术后严重右心功能衰竭和多器官功能衰竭是死亡的主要原因。平均随访45个月，随访率为93%。72%患者心功能Ⅰ级。2例死亡，1例死因不明，另1例与三尖瓣置换无关。4例由于血栓或内膜组织长入人工瓣口导致机械瓣功能障碍，需要二次手术(均为单叶瓣)。结论 对三尖瓣置换术要严格掌握手术适应证，术中应注意维护右心功能，避免损伤传导束。在瓣膜选择上，年轻患者应首选机械瓣，特别应首选双叶人工瓣。但要重视因血栓形成或内膜组织长入导致机械瓣功能障碍的危险性。
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关键词：心脏瓣膜疾病 心脏瓣膜假体植入
三尖瓣置换在瓣膜外科中是相对少见的手术。无论在三尖瓣置换方法还是瓣膜选择上均存在不同的看法。其远期效果更加令人关注。我院自1983年3月～1997年12月共行瓣膜置换手术5 625例，其中三尖瓣置换55例，占总置换瓣膜手术的0.98%。本研究回顾和总结该55例三尖瓣置换手术的临床经验，进一步探讨其手术适应证以及比较生物瓣和机械瓣在三尖瓣置换中的近远期效果。
资料与方法
一、临床资料
1983年3月～1997年12月间共收治55例三尖瓣置换患者。手术59例次。年龄6～59岁，平均(25.5±10.5)岁。男31例，女24例。20岁以下患者24例(43.6%)。体重17～74 kg，平均(45.5±8.3) kg。临床表现主要为：心悸，气短，紫绀，颈静脉怒张，肝脏肿大，房颤,完全或不完全性右束支阻滞，预激综合征(WPW)等心电图改变。心胸比率0.48～0.86，平均0.62±0.15，术前心功能Ⅲ～Ⅳ级29例，占52.7%。病因(见表1)以三尖瓣下移(Ebstein′s)畸形为主(30例，占54.5%),风湿性心脏病9例(16.4%)，其他包括矫正性大动脉转位4例，心脏肿瘤2例，外伤3例等。在三尖瓣置换59例次中，机械瓣46例次(77.9%)，生物瓣13例次(22%)。再次手术13例，其中二次三尖瓣置换4例，术前三尖瓣成形5例，闭式扩张术后1例，二尖瓣和主动脉瓣置换2例，法乐四联征根治术后1例。同期手术包括二尖瓣置换，二尖瓣成形，双向Glenn术,其他先天性心脏病矫治等。
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表1 三尖瓣置换病因分析
病 因
例数
%
病 因
例数
%
Ebstein′s畸形
30
54.5
室缺修补术后
1
1.8
, http://www.100md.com
风湿性心脏病
9
16.4
法乐三联征
1
1.8
矫正性大动脉转位
4
7.3
主动脉窦瘤破裂
1
1.8
感染性心内膜炎
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1
1.8
心脏肿瘤
2
3.6
心内膜增生症
2
3.6
外伤
3
5.5
法乐四联征矫正术后
1
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1.8
二、手术方法
手术均在低温全麻体外循环下进行。心肌保护采用晶体或含血停跳液。术中平均温度为(20±3.5)℃。在三尖瓣下移畸形病例中均为前叶严重发育不良，后叶和隔叶差或缺如，腱索和乳头肌异常。其中有3例三尖瓣缺如。在风湿性病例中，三尖瓣无法成形,主要表现为瓣膜严重增厚，卷曲，瓣叶面积减少，狭窄加关闭不全，或为腱索，乳头肌与瓣叶粘连。3例外伤病例均为腱索和乳头肌断裂。1例感染性心内膜炎患者三尖瓣叶上有赘生物和瓣膜腐蚀。2例右室肿瘤患者其肿瘤严重侵犯三尖瓣。
除4例保留三尖瓣叶外，余均切除三尖瓣叶和腱索。10例三尖瓣下移手术曾首先进行三尖瓣成形，因效果不好改为三尖瓣置换。连续缝合方法置入人工瓣31例，间断缝合20例，间断加连续缝合4例。主动脉阻断时间25～145 min，平均(73±31.5) min，转机时间65～283 min，平均(116±54.4) min。
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三、统计分析
对有关术前和术中危险因素如年龄，有无手术史，三尖瓣病理类型，心胸比率，心功能，主动脉阻断时间，体外循环时间，合并手术情况以及瓣膜置换类型进行单因素比较分析。应用SPSS软件包建立数据库，采用Logistic方法进行统计分析。随访资料中对两组瓣膜的病死率和并发症采用t检验。
结果
一、住院死亡和并发症
手术死亡9例，病死率为15.3%。3例死于术后严重右心功能衰竭，1例死于当天术后室颤，1例术中气管插管过深，致左肺不张，第2天死于低氧血症；1例二次二尖瓣和主动脉瓣置换，同时三尖瓣置换，术后发生低心排和肾功能衰竭，17天后死于多器官衰竭；1例术后15天因慢性心包填塞，低心排，术后37天死于肺部感染；2例分别于术后8和13天死于多器官功能衰竭。统计结果表明，心胸比率在0.7以上与住院病死率有关(P＝0.03)。其他因素与早期死亡无明显相关(P>0.05)。1992年以前病死率为28%(8/29)，1992年以后为4%(1/26)，两组比较差异有显著性(P<0.05)。本组无1例发生三度房室传导阻滞(Ⅲ°A-VB)，瓣周漏和心内膜炎等严重并发症。
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二、二次手术情况
本组有4例由于心内膜组织长入瓣内或血栓形成，导致机械瓣功能失常，均为单叶倾斜碟瓣，发生在置换瓣膜后9～32个月。二次置换机械瓣3例，生物瓣1例，无1例死亡。
三、远期疗效
通过信访和门诊随访共42例(随访率为93%)。随访时间11～162个月，平均45个月。1例在出院后1个月突然死亡，死因不明。1例系矫正性大动脉转位因风湿活动以及严重的二尖瓣病变，在出院后33个月死于心力衰竭。病死率为4.7%。4例分别于出院后30、61和84个月发生机械瓣功能障碍，超声检查提示瓣周血栓形成和严重三尖瓣反流，需要再次手术。其余病例恢复良好。心功能恢复Ⅰ级30例(76%)，Ⅱ级10例，Ⅲ级2例，其中1例系生物瓣置换病例，时常有肝大，下肢水肿，需长期服用强心和利尿剂。此外，超声心动图检查提示2例生物瓣(术后平均7年)有轻至中度关闭不全。随访统计结果表明：生物瓣和机械瓣在并发症和病死率方面差异无显著性(P>0.05)。
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讨论
由于三尖瓣置换有较高的手术病死率并且远期存活率低，国外文献报道三尖瓣置换住院病死率为10%～54%[1-5]。因此，对三尖瓣置换的手术适应证应采取慎重态度。一般而言，应尽可能采用三尖瓣成形方法来纠正三尖瓣狭窄或关闭不全问题。其中包括采用经典的DeVega环缩以及三尖瓣环的应用。在严重的三尖瓣器质性病变，包括瓣叶，乳头肌以及腱索发育不良，无法进行三尖瓣成形者或成形术失败者，方考虑行三尖瓣置换术。本组Ebstein′s畸形病例中存在三尖瓣前叶和瓣下结构严重发育不良或三尖瓣缺如。在其他病例中均为严重的三尖瓣结构病变。本组总住院病死率为15.3%，与文献报道相似。死亡患者术前均存在严重的右心功能不全，心功能Ⅲ～Ⅳ级。平均心胸比率为0.76(0.60～0.81)，提示为导致死亡的高危因素。而1992年以后的病死率仅为4%，与1992年以前(28%)相比差异有显著性(P<0.05)。病死率下降的主要原因有以下几点：(1)外科经验的积累和手术技术的提高；⑵加强术后监护，如右心功能的维护和减少心律失常的发生。此外，本组有10例在术中采用三尖瓣成形，均因效果不满意不得不进行三尖瓣置换。尽管统计显示此种情况与住院病死率差异无显著性，无疑增加了手术危险性。因此在三尖瓣手术中应准确估计三尖瓣的病变，尽可能避免被迫进行三尖瓣置换,此种情况既延长手术时间，又增加手术危险性，不利于心功能的维护。本组生物瓣和机械瓣三尖瓣置换住院病死率分别为23%和13%，无统计学差异(P>0.05)。
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在三尖瓣置换手术技术方面，可根据不同情况保留三尖瓣瓣叶。无论是连续或间断缝合，应注意进针方向和位置，因瓣叶及瓣环大多较为薄弱，缝合要牢靠，还要避免损伤传导束和冠状动脉。将人工瓣置于冠状窦的上方或在隔瓣根部采用间断缝合方法，缝合不宜过深以防止发生完全性房室传导阻滞。本组无一例发生Ⅲ°AVB，显著低于国外文献报道(2%～21%)[1，2，6]。采用间断缝合方法较为可靠,但因为右心室压力低，连续缝合方法也可应用。
在三尖瓣置换中是选择生物瓣还是机械瓣，文献报道各有不同[3，5，7]。一般认为,生物瓣在右心低压状态下启闭时所承受的应力小，其瓣膜形态和结构损害相对较轻，且无需抗凝治疗，应多选用生物瓣。而机械瓣在此位置较易发生血栓形成和心内膜组织长入。Van Nooten等[2]在连续146例和60例三尖瓣置换的长期随访结果表明，两组瓣膜在远期死亡和并发症发生率方面差异无显著性，由于年轻患者应用生物瓣远期钙化率高，故应首选机械瓣。本组随访结果也表明生物瓣和机械瓣在远期死亡和并发症方面无差异。但有4例机械瓣置换的患者(均为单叶人工瓣)机械瓣功能障碍需要再次手术,均由于组织长入或血栓形成导致机械瓣功能失调，这应该引起重视。
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作者单位：吴清玉(100037 北京，中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院心外科)
张怀军(100037 北京，中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院心外科)
许建屏(100037 北京，中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院心外科)
参考文献
1，Scully HE, Armstrong CS. Tricuspid valae replacement. Fifteen years of experience with mechanical prostheses and bioprostheses. J Thorac Cardiovasc Surg, 1995, 109:1035-1041.
, 百拇医药
2，Van Nooten GJ, Caes F, Taeymans Y, et al . Tricuspid valve replacement: postoperative and long-term results. J Thorac Cardiovasc Surg, 1995, 110:672-679.
3，Singh AK, Christian FD, Williams DO, et al. Follow-up assessment of the St. jude medical prosthetic valve in the tricuspid position: clinical and hemodynamic results. Ann Thorac Surg, 1984, 37:324-327.
4，Nakano K, Eishi K, Kosakai Y, et al. Ten-year experience with the carpentier-edwards pericardial xenograft in the tricuspid position. J Thorac Cardiovasc Surg, 1996, 111:605-612.
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5，Glower DD, White WD, Young WG, et al. In hospital and long-term outcome after porcine tricuspid valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg, 1995, 109:877-884.
6，Mcgrath LB, Gonzales LL, Bailey BM, et al. Tricuspid valve operations in 530 patients: twenty-five-year assessment of early and late phase results. J Thorac Cardiovasc Surg, 1990, 99:124-133.
7，Gersh BJ, Schaff HV, Vatterott PT, et al. Results of triple valve replacement in 91 patients. Perioperative mortality and long-term follow up. Circulation, 1985, 72:130-137., 百拇医药