慢性胰腺炎引起胆总管末段狭窄的病理解剖类型及治疗
慢性胰腺炎引起胆总管末段狭窄的病理解剖类型及治疗
吕云福 祝庆华 赵舸 曹文东 董永红 李晓刚
摘要 目的：探讨慢性胰腺炎(CP)引起胆总管末段狭窄的病理解剖类型及临床意义。方法：对并发胆总管近侧明显扩张(直径≥15mm)的46例CP患者进行研究。结果：Ⅰ型胆总管末段从胰实质中穿过、仅能通过1～3号(直径1～3mm)Bake's扩张器和F10号以下导尿管共27例(59%)。其中行内引流术26例，随访25例，疗效良好。Ⅱ型胆总管末段紧贴胰腺背面走行、可通过4号(直径4mm)以上Bake's扩张器和F 12号以上导尿管共15例(32%)。对13例仅行T型管引流，随访12例，疗效良好。Ⅲ型胰头假性囊肿压迫胆管4例(8%)。均行内引流术，随访3例，疗效良好。结论：CP引起的胆管末端狭窄有外压环缩性(Ⅰ型)、前壁受压性(Ⅱ型)和囊肿压迫性(Ⅲ型)3种病理解剖类型。Ⅰ型因狭窄严重应行内引流术；Ⅱ型因狭窄轻可置T型管引流。如无胆、胰并存疾病，也可行非手术治疗；Ⅲ型狭窄在囊肿减压后，胆总管下端如无狭窄，可在胆管内置T型管；对囊肿行内引流术即可；若合并有Ⅰ型狭窄，对扩张的胆管和囊肿均应行内引流术。
, 百拇医药
关键词：胰腺炎 胆总管 胰腺囊肿
目前，文献报道的慢性胰腺炎(chronic pancreatitis,CP)引起胆总管末段狭窄只有固定性狭窄一种类型，并主张对其行内引流术[1,2]。然而，这种狭窄不能解释有些CP并发近侧胆管明显扩张，但术中用Bake's扩张器和French导尿管探查，胰段胆管并没有明显狭窄的实际问题。因此，作者对并发近侧胆总管明显扩张 (直径≥ 15mm)的 47例 CP患者进行了系统的手术探查和研究。
临床资料
1.一般资料：本组慢性胰腺炎患者共46例，其中男性25例，女性21例。年龄28～72岁。上腹痛43例。黄疸15例(血清总胆红素25～165μmol/L)。胆囊结石40例。并存胆管炎6例。空腹血糖>6.2mmol/L者15例。全组血清碱性磷酸酶(AKP)均升高(136～1563U/L)。γ-转肽酶(γ-GT)升高者25例。B超检查46例，同时作CT检查21例，内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)18例，经皮肝穿刺胆道造影(PTC)14例，均提示肝内、外胆管明显扩张，诊为CP 37例。
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2.手术情况：术中发现胰腺弥漫性明显增大、变硬者30例；胰头体部节段性增大、纤维化者14例；胰头部局灶性增大、变硬者3例。取胰腺组织做病理学检查31例，1例证实为胰头癌，该例因而被从本组中剔除，其余30例皆符合CP的诊断。术中测量近侧胆总管直径均在15～25mm之间。全组均行胆囊切除、胆总管探查术。切开胆总管，3例管腔内有1～3枚米粒大小结石，其余病例经术中胆道镜证实，肝内、外胆管均未见结石、囊肿、蛔虫和肿瘤。胆总管下端可通过1～3号Bake's 扩张器和F 8～10号导尿管28例(60%)。该段胆管是从胰实质中穿过的，在胰腺背面触不到扩张器探头,称为外压环缩性狭窄(Ⅰ型，图1)。除对1例胰头部多发胰管结石行胰十二指肠切除术外，其余均行内引流术。对胰管扩张3例(直径8～12mm)行内引流术(Puestow手术)。胆总管下端可逐步通过4～11号Bake's扩张器和F 12号以上导尿管15例(32%)。该段胆管是从胰腺背面走行，翻起十二指肠，见胆管后壁无胰组织覆盖，胆管前壁被肿大的胰腺压迫成扁平、后凸状，在胰腺背面能触及扩张器探头，称为前壁受压性狭窄(Ⅱ型，图2)。行胆总管空肠Roux-en-Y吻合术2例，行T型管引流13例。胰头假性囊肿压迫胆管4例(8%)，称为囊肿压迫性狭窄(Ⅲ型，图3)。将囊肿切开减压后探查：1例胆总管下段无狭窄，置T型管引流，囊肿与空肠吻合术；伴有Ⅰ型狭窄者2例，将扩张的胆管和囊肿一并与空肠吻合;伴有Ⅱ型狭窄者1例，行胆管内置T型管,囊肿与空肠Roux-en-Y吻合术。Ⅰ、Ⅱ型狭窄近侧胆总管直径及AKP比较见表1。
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表1 Ⅰ、Ⅱ型胆总管末段狭窄的近端胆总管直径与患
者血清碱性磷酸酶的变化情况(X±s)
组别
例数
近端胆总管直径
(mm)
血清碱性磷酸酶
(U/L)
Ⅰ型胆总管末段狭窄
27
21±2
644±378
, 百拇医药
Ⅱ型胆总管末段狭窄
15
18±2*
374±198**
注：*t=3.3381,P=0.0018;**t=3.2902,P=0.0021
图1 胆总管末段Ⅰ型狭窄示意图 图2 胆总管末段Ⅱ型狭窄示意图
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图3 胆总管末段Ⅲ型狭窄示意图
3.治疗结果：本组无手术死亡。95%患者术后腹痛消失。手术1个月后复查，AKP平均下降至121U/L，原 15例血清总胆红素升高者平均降至 17.3μmol/L。 36例(Ⅰ 型狭窄 23例， Ⅱ型狭窄 10例， Ⅲ狭窄型3例)得到随访，随访率为77%，随访时间为5个月～8年，平均42个月。Ⅰ型狭窄在胆总管十二指肠吻合术后存在慢性返流性胆管炎2例，能用药物控制。胆总管空肠Roux-en-Y吻合术后发生吻合口狭窄、结石1例，行第二次手术(内引流术)。1例因胰头癌变行胰十二指肠切除术后31个月死亡。Ⅱ型狭窄中有1例术后因CP多次急性发作，每次伴有黄疸，3年后行胆管空肠Roux-en-Y吻合术。其余患者无不良反应。Ⅲ型狭窄除1例因囊肠吻合口狭窄重新行内引流外，余者均正常。
4.尸体解剖：为了验证胰段胆管的走行，我们解剖了25具成人尸体。发现胆总管从胰实质中穿过者17具(68%)，胆总管紧贴胰腺背面走行,后壁无胰组织覆盖者8具(32%)，证明术中发现胆总管在胰腺段的两种走行是客观存在的。
, 百拇医药
讨论
CP有全胰性、节段性和局灶性3种。无论哪一种，只要胰腺肿大压迫胆管，都有可能引起胆管末端狭窄，其发生率占CP患者的3%～46%[3～5]。
1.诊断：对一个胆总管扩张的患者，如能排除可引起胆总管末段梗阻的结石、肿瘤等疾病，又确立有CP存在，这种梗阻就应该考虑是由CP引起的。可通过手术探查与活组织检查加以证实。在实验室检查中，AKP的诊断价值比较大。本组病例AKP平均值是正常值最高限(135U/L)的3.1倍。Pereira等[5]认为，在CP患者中如果AKP持续处于高水平，不管是否伴有血清胆红素增高，都应怀疑胆总管下端有狭窄。如果AKP超过正常值3倍并持续1个月以上就可作为胆总管狭窄的手术指征[6]。ERCP和PTC是明确诊断的有效方法。CP引起CTS的直径一般在34mm以上。狭窄段多数光滑，逐渐变细，少数不光滑，由此而导致的近侧胆管扩张直径一般在25mm以内。
, 百拇医药
根据手术探查和尸体解剖发现，CP引起胆管末端狭窄可以分为3种类型：(1)Ⅰ型为外压环缩性狭窄。该型胆管是从胰实质内穿过的，胰腺炎性增大或纤维化后，环行挤压、紧缩胆管，致使管腔环形狭窄，只能通过≤3号Bake's扩张器和F 10号以下导尿管，在胰腺背面触不到Bake's扩张器的探头。(2)Ⅱ型为前壁受压性狭窄。该型胆管是在胰腺背面走行，胰腺炎性增大或纤维化后压迫与牵拉胆管的前壁，使管腔相对狭窄。因胆管后壁无胰腺组织覆盖，胆管壁弹性是好的，术中尚能逐步通过4号以上Bake's扩张器，多数病例还可通过7～11号Bake's扩张器和F 12号以上导尿管。诊断Ⅱ型狭窄的依据，是在CP存在并且导致近侧胆管明显扩张的基础上，必须具备以下两点才能成立：①在胰腺背面能清楚地触及Bake's扩张器的探头，或翻起十二指肠能看到胰段胆管的受压状态。②胆总管末端能逐步通过4号以上Bake's扩张器和F 12号以上导尿管。(3)Ⅲ型为囊肿压迫性狭窄。位于胰头部的假性囊肿可以直接压迫胆管，造成胆管狭窄。按囊肿是否合并Ⅰ或Ⅱ型狭窄，又可将此型分为3个亚型：Ⅲ0型是单纯由囊肿压迫所致的狭窄，在临床上很少见，本组仅有1例；Ⅲa型为囊肿压迫+Ⅰ型狭窄，本组有2例；Ⅲb型为囊肿压迫+Ⅱ型狭窄，本组有1例。
, 百拇医药
Ⅲ型狭窄通过B超和CT检查一般都能被发现，而Ⅰ型与Ⅱ型狭窄术前诊断比较困难。依照流体力学原理，末段胆管狭窄越重，则近端胆管压力越高，胆管扩张也就越明显。如果近侧胆总管扩张直径大于20mm，77%为Ⅰ型狭窄，直径大于23mm就可以确诊为Ⅰ型狭窄；直径小于20mm，52%为Ⅱ型狭窄，当然还要结合病理发展过程进行动态观察。AKP是诊断胆道梗阻的敏感指标，若AKP大于正常值最高限的4倍就可以诊断为Ⅰ型狭窄。
2.治疗：胆源性CP引起胆管末端狭窄大多需要手术治疗，包括胆囊切除，胆管内结石清除，引流胆汁，以改善症状，限制CP的发展。
Ⅰ型因胆总管狭窄严重应行内引流术。Oddi括约肌切开成形术常因狭窄段超过30mm而失败[7]。理想的选择是胆管空肠Roux-en-Y吻合术。若是酒精性CP或特发性CP引起的狭窄，如无胰管结石和假性囊肿，可经内镜放置内支架治疗[8，9]。Ⅱ型因胆总管狭窄和临床症状较轻，本组有13例仅行T型管引流，除1例术后因CP多次急性发作做了二次手术外，其余无不良反应。因此对Ⅱ型狭窄采用T型管引流是可行的。对病史中有复发倾向的CP或有胰管扩张、胰石等，胆总管内置T型管引流不适用，应行一次性内引流术。Stahl在随访20例非手术患者中，仅1例3.8年后接受了胆道内引流术。由此可以推测，如果Ⅱ型狭窄不并存胆道疾病，慢性复发性胰腺炎，胰管扩张和胰腺假性囊肿者也可以采用非手术治疗，但必须观察病情变化。对Ⅲ型狭窄应行囊肿内引流术。对Ⅲ0型和Ⅲb型可在胆总管内置T型管，对囊肿行内引流即可；对Ⅲa型狭窄，对扩张的胆管和假性囊肿均应行内引流术。
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胰管扩张在7～8mm以上者应施行Puestow手术，尤其对伴有胰石者更应如此[10]。对十二指肠梗阻持续3～4个月以上者应行胃空肠吻合术[6]。如果有胆总管、十二指肠、胰管的共同损害，Kamal等认为行胰十二指肠切除术是最佳选择。
作者单位：吕云福(030001 太原，山西医科大学第二医院普外科)
祝庆华(030001 太原，山西医科大学第二医院普外科)
参考文献
1 Stahl TJ, Allen MO,Ansel HJ,et al.Partial biliary obstruction caused by chronic pancreatitis. Ann Surg, 1988,207:26-32.
, http://www.100md.com 2 Schulte WJ, Laporta AJ, Condon RE, et al. Chronic pancreatitis: a cause of biliary stricture. Surgery，1977,82:303-309.
3 Wishool F, Jakobsen J, Osnes M. Stenosis of the common bile duct in chronic pancreatitis. Br J Surg，1982,69:52-54.
4 Kaikaus RM,Geenen JE.Current role of ERCP in the management of benign pancreatic disease.Endoscopy,1997,1:111-114.
5 Pereira L,Kalil AN,Wilson TJ.Surgical treatment of chronic pancreatic cholangiopathy.Br J Surg,1989,76:1129-1131.
, 百拇医药
6 Frey CF,Suzuki M,Isagi S.Treatment of chronic pancreatitis complicated by obstruction of the common bile duct or duodenum.World J Surg,1990,14:59-69.
7 Eckhauser FE,Knol JA,Strodel WE,et al.Common bile duct strictures associated with chronic pancreatitis.Am Surg,1983,49:350-358.
8 Deviere J,Baize M,Vandermeeren A,et al.Endoscopic stenting for biliary strictures.Acta Gastroenterol Belg,1992,55:295-305.
, 百拇医药
9 Deviere J,Cremer M,Baize M,et al.Management of common bile duct stricture caused by chronic pancreatitis with metal mesh self expandable stents.Gut,1994,35:122-126.
10 Sugerman HJ,Barnhart GR,Newsome HH.Selective drainage for pancreatic,biliary,and duodenal obstruction secondary to chronic fibrosing pancreatitis.Ann Surg,1986,203:558-567., 百拇医药
吕云福 祝庆华 赵舸 曹文东 董永红 李晓刚
摘要 目的：探讨慢性胰腺炎(CP)引起胆总管末段狭窄的病理解剖类型及临床意义。方法：对并发胆总管近侧明显扩张(直径≥15mm)的46例CP患者进行研究。结果：Ⅰ型胆总管末段从胰实质中穿过、仅能通过1～3号(直径1～3mm)Bake's扩张器和F10号以下导尿管共27例(59%)。其中行内引流术26例，随访25例，疗效良好。Ⅱ型胆总管末段紧贴胰腺背面走行、可通过4号(直径4mm)以上Bake's扩张器和F 12号以上导尿管共15例(32%)。对13例仅行T型管引流，随访12例，疗效良好。Ⅲ型胰头假性囊肿压迫胆管4例(8%)。均行内引流术，随访3例，疗效良好。结论：CP引起的胆管末端狭窄有外压环缩性(Ⅰ型)、前壁受压性(Ⅱ型)和囊肿压迫性(Ⅲ型)3种病理解剖类型。Ⅰ型因狭窄严重应行内引流术；Ⅱ型因狭窄轻可置T型管引流。如无胆、胰并存疾病，也可行非手术治疗；Ⅲ型狭窄在囊肿减压后，胆总管下端如无狭窄，可在胆管内置T型管；对囊肿行内引流术即可；若合并有Ⅰ型狭窄，对扩张的胆管和囊肿均应行内引流术。
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关键词：胰腺炎 胆总管 胰腺囊肿
目前，文献报道的慢性胰腺炎(chronic pancreatitis,CP)引起胆总管末段狭窄只有固定性狭窄一种类型，并主张对其行内引流术[1,2]。然而，这种狭窄不能解释有些CP并发近侧胆管明显扩张，但术中用Bake's扩张器和French导尿管探查，胰段胆管并没有明显狭窄的实际问题。因此，作者对并发近侧胆总管明显扩张 (直径≥ 15mm)的 47例 CP患者进行了系统的手术探查和研究。
临床资料
1.一般资料：本组慢性胰腺炎患者共46例，其中男性25例，女性21例。年龄28～72岁。上腹痛43例。黄疸15例(血清总胆红素25～165μmol/L)。胆囊结石40例。并存胆管炎6例。空腹血糖>6.2mmol/L者15例。全组血清碱性磷酸酶(AKP)均升高(136～1563U/L)。γ-转肽酶(γ-GT)升高者25例。B超检查46例，同时作CT检查21例，内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)18例，经皮肝穿刺胆道造影(PTC)14例，均提示肝内、外胆管明显扩张，诊为CP 37例。
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2.手术情况：术中发现胰腺弥漫性明显增大、变硬者30例；胰头体部节段性增大、纤维化者14例；胰头部局灶性增大、变硬者3例。取胰腺组织做病理学检查31例，1例证实为胰头癌，该例因而被从本组中剔除，其余30例皆符合CP的诊断。术中测量近侧胆总管直径均在15～25mm之间。全组均行胆囊切除、胆总管探查术。切开胆总管，3例管腔内有1～3枚米粒大小结石，其余病例经术中胆道镜证实，肝内、外胆管均未见结石、囊肿、蛔虫和肿瘤。胆总管下端可通过1～3号Bake's 扩张器和F 8～10号导尿管28例(60%)。该段胆管是从胰实质中穿过的，在胰腺背面触不到扩张器探头,称为外压环缩性狭窄(Ⅰ型，图1)。除对1例胰头部多发胰管结石行胰十二指肠切除术外，其余均行内引流术。对胰管扩张3例(直径8～12mm)行内引流术(Puestow手术)。胆总管下端可逐步通过4～11号Bake's扩张器和F 12号以上导尿管15例(32%)。该段胆管是从胰腺背面走行，翻起十二指肠，见胆管后壁无胰组织覆盖，胆管前壁被肿大的胰腺压迫成扁平、后凸状，在胰腺背面能触及扩张器探头，称为前壁受压性狭窄(Ⅱ型，图2)。行胆总管空肠Roux-en-Y吻合术2例，行T型管引流13例。胰头假性囊肿压迫胆管4例(8%)，称为囊肿压迫性狭窄(Ⅲ型，图3)。将囊肿切开减压后探查：1例胆总管下段无狭窄，置T型管引流，囊肿与空肠吻合术；伴有Ⅰ型狭窄者2例，将扩张的胆管和囊肿一并与空肠吻合;伴有Ⅱ型狭窄者1例，行胆管内置T型管,囊肿与空肠Roux-en-Y吻合术。Ⅰ、Ⅱ型狭窄近侧胆总管直径及AKP比较见表1。
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表1 Ⅰ、Ⅱ型胆总管末段狭窄的近端胆总管直径与患
者血清碱性磷酸酶的变化情况(X±s)
组别
例数
近端胆总管直径
(mm)
血清碱性磷酸酶
(U/L)
Ⅰ型胆总管末段狭窄
27
21±2
644±378
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Ⅱ型胆总管末段狭窄
15
18±2*
374±198**
注：*t=3.3381,P=0.0018;**t=3.2902,P=0.0021
图1 胆总管末段Ⅰ型狭窄示意图 图2 胆总管末段Ⅱ型狭窄示意图
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图3 胆总管末段Ⅲ型狭窄示意图
3.治疗结果：本组无手术死亡。95%患者术后腹痛消失。手术1个月后复查，AKP平均下降至121U/L，原 15例血清总胆红素升高者平均降至 17.3μmol/L。 36例(Ⅰ 型狭窄 23例， Ⅱ型狭窄 10例， Ⅲ狭窄型3例)得到随访，随访率为77%，随访时间为5个月～8年，平均42个月。Ⅰ型狭窄在胆总管十二指肠吻合术后存在慢性返流性胆管炎2例，能用药物控制。胆总管空肠Roux-en-Y吻合术后发生吻合口狭窄、结石1例，行第二次手术(内引流术)。1例因胰头癌变行胰十二指肠切除术后31个月死亡。Ⅱ型狭窄中有1例术后因CP多次急性发作，每次伴有黄疸，3年后行胆管空肠Roux-en-Y吻合术。其余患者无不良反应。Ⅲ型狭窄除1例因囊肠吻合口狭窄重新行内引流外，余者均正常。
4.尸体解剖：为了验证胰段胆管的走行，我们解剖了25具成人尸体。发现胆总管从胰实质中穿过者17具(68%)，胆总管紧贴胰腺背面走行,后壁无胰组织覆盖者8具(32%)，证明术中发现胆总管在胰腺段的两种走行是客观存在的。
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讨论
CP有全胰性、节段性和局灶性3种。无论哪一种，只要胰腺肿大压迫胆管，都有可能引起胆管末端狭窄，其发生率占CP患者的3%～46%[3～5]。
1.诊断：对一个胆总管扩张的患者，如能排除可引起胆总管末段梗阻的结石、肿瘤等疾病，又确立有CP存在，这种梗阻就应该考虑是由CP引起的。可通过手术探查与活组织检查加以证实。在实验室检查中，AKP的诊断价值比较大。本组病例AKP平均值是正常值最高限(135U/L)的3.1倍。Pereira等[5]认为，在CP患者中如果AKP持续处于高水平，不管是否伴有血清胆红素增高，都应怀疑胆总管下端有狭窄。如果AKP超过正常值3倍并持续1个月以上就可作为胆总管狭窄的手术指征[6]。ERCP和PTC是明确诊断的有效方法。CP引起CTS的直径一般在34mm以上。狭窄段多数光滑，逐渐变细，少数不光滑，由此而导致的近侧胆管扩张直径一般在25mm以内。
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根据手术探查和尸体解剖发现，CP引起胆管末端狭窄可以分为3种类型：(1)Ⅰ型为外压环缩性狭窄。该型胆管是从胰实质内穿过的，胰腺炎性增大或纤维化后，环行挤压、紧缩胆管，致使管腔环形狭窄，只能通过≤3号Bake's扩张器和F 10号以下导尿管，在胰腺背面触不到Bake's扩张器的探头。(2)Ⅱ型为前壁受压性狭窄。该型胆管是在胰腺背面走行，胰腺炎性增大或纤维化后压迫与牵拉胆管的前壁，使管腔相对狭窄。因胆管后壁无胰腺组织覆盖，胆管壁弹性是好的，术中尚能逐步通过4号以上Bake's扩张器，多数病例还可通过7～11号Bake's扩张器和F 12号以上导尿管。诊断Ⅱ型狭窄的依据，是在CP存在并且导致近侧胆管明显扩张的基础上，必须具备以下两点才能成立：①在胰腺背面能清楚地触及Bake's扩张器的探头，或翻起十二指肠能看到胰段胆管的受压状态。②胆总管末端能逐步通过4号以上Bake's扩张器和F 12号以上导尿管。(3)Ⅲ型为囊肿压迫性狭窄。位于胰头部的假性囊肿可以直接压迫胆管，造成胆管狭窄。按囊肿是否合并Ⅰ或Ⅱ型狭窄，又可将此型分为3个亚型：Ⅲ0型是单纯由囊肿压迫所致的狭窄，在临床上很少见，本组仅有1例；Ⅲa型为囊肿压迫+Ⅰ型狭窄，本组有2例；Ⅲb型为囊肿压迫+Ⅱ型狭窄，本组有1例。
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Ⅲ型狭窄通过B超和CT检查一般都能被发现，而Ⅰ型与Ⅱ型狭窄术前诊断比较困难。依照流体力学原理，末段胆管狭窄越重，则近端胆管压力越高，胆管扩张也就越明显。如果近侧胆总管扩张直径大于20mm，77%为Ⅰ型狭窄，直径大于23mm就可以确诊为Ⅰ型狭窄；直径小于20mm，52%为Ⅱ型狭窄，当然还要结合病理发展过程进行动态观察。AKP是诊断胆道梗阻的敏感指标，若AKP大于正常值最高限的4倍就可以诊断为Ⅰ型狭窄。
2.治疗：胆源性CP引起胆管末端狭窄大多需要手术治疗，包括胆囊切除，胆管内结石清除，引流胆汁，以改善症状，限制CP的发展。
Ⅰ型因胆总管狭窄严重应行内引流术。Oddi括约肌切开成形术常因狭窄段超过30mm而失败[7]。理想的选择是胆管空肠Roux-en-Y吻合术。若是酒精性CP或特发性CP引起的狭窄，如无胰管结石和假性囊肿，可经内镜放置内支架治疗[8，9]。Ⅱ型因胆总管狭窄和临床症状较轻，本组有13例仅行T型管引流，除1例术后因CP多次急性发作做了二次手术外，其余无不良反应。因此对Ⅱ型狭窄采用T型管引流是可行的。对病史中有复发倾向的CP或有胰管扩张、胰石等，胆总管内置T型管引流不适用，应行一次性内引流术。Stahl在随访20例非手术患者中，仅1例3.8年后接受了胆道内引流术。由此可以推测，如果Ⅱ型狭窄不并存胆道疾病，慢性复发性胰腺炎，胰管扩张和胰腺假性囊肿者也可以采用非手术治疗，但必须观察病情变化。对Ⅲ型狭窄应行囊肿内引流术。对Ⅲ0型和Ⅲb型可在胆总管内置T型管，对囊肿行内引流即可；对Ⅲa型狭窄，对扩张的胆管和假性囊肿均应行内引流术。
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胰管扩张在7～8mm以上者应施行Puestow手术，尤其对伴有胰石者更应如此[10]。对十二指肠梗阻持续3～4个月以上者应行胃空肠吻合术[6]。如果有胆总管、十二指肠、胰管的共同损害，Kamal等认为行胰十二指肠切除术是最佳选择。
作者单位：吕云福(030001 太原，山西医科大学第二医院普外科)
祝庆华(030001 太原，山西医科大学第二医院普外科)
参考文献
1 Stahl TJ, Allen MO,Ansel HJ,et al.Partial biliary obstruction caused by chronic pancreatitis. Ann Surg, 1988,207:26-32.
, http://www.100md.com 2 Schulte WJ, Laporta AJ, Condon RE, et al. Chronic pancreatitis: a cause of biliary stricture. Surgery，1977,82:303-309.
3 Wishool F, Jakobsen J, Osnes M. Stenosis of the common bile duct in chronic pancreatitis. Br J Surg，1982,69:52-54.
4 Kaikaus RM,Geenen JE.Current role of ERCP in the management of benign pancreatic disease.Endoscopy,1997,1:111-114.
5 Pereira L,Kalil AN,Wilson TJ.Surgical treatment of chronic pancreatic cholangiopathy.Br J Surg,1989,76:1129-1131.
, 百拇医药
6 Frey CF,Suzuki M,Isagi S.Treatment of chronic pancreatitis complicated by obstruction of the common bile duct or duodenum.World J Surg,1990,14:59-69.
7 Eckhauser FE,Knol JA,Strodel WE,et al.Common bile duct strictures associated with chronic pancreatitis.Am Surg,1983,49:350-358.
8 Deviere J,Baize M,Vandermeeren A,et al.Endoscopic stenting for biliary strictures.Acta Gastroenterol Belg,1992,55:295-305.
, 百拇医药
9 Deviere J,Cremer M,Baize M,et al.Management of common bile duct stricture caused by chronic pancreatitis with metal mesh self expandable stents.Gut,1994,35:122-126.
10 Sugerman HJ,Barnhart GR,Newsome HH.Selective drainage for pancreatic,biliary,and duodenal obstruction secondary to chronic fibrosing pancreatitis.Ann Surg,1986,203:558-567., 百拇医药