小儿侵袭性纤维瘤病的病因及临床分析
小儿侵袭性纤维瘤病的病因及临床分析
李跃荣 马继东 叶辉 马汝柏 林久治
关键词：小儿；侵袭性纤维瘤病 小儿侵袭性纤维瘤病是一种少见的纤维组织增生，具有局部浸润生长、但不转移及恶变、术后易于复发之特点。我院近12年共收治侵袭性纤维瘤病患儿20例，手术48例次。现将结果报告如下。
一、临床资料
1.一般资料：本组男11例，女9例。初次手术年龄：1～5岁11例，5～10岁6例，10岁以上3例。肿瘤位于臀部12例，股部2例，腹部1例，颈部3例，颈及肩部2例。出生后即发现肿瘤1例，急性阑尾炎术后伤口处发现肿瘤1例，臀部注射后出现肿瘤2例，下蹲困难3例，余13例无记载。本组20例中无伴发家族性息肉及本病家族史。
2.术前诊断：术前伴发肢体活动受限13例，颈部肿瘤伴胸腔积液1例，合并感染4例，无自觉症状2例。术前诊为臀肌挛缩3例，臀部脓肿、化脓性肌炎、纤维瘤各2例，软组织增生、瘢痕增生、左侧胸腔积液各1例，余8例按肿物性质待查手术切除，病理确诊。
, 百拇医药
3.术后随访：20例中共手术48次，5例手术1次，其中3例因浸润广泛，仅取活检明确诊断，2例第1次手术后失访；余15例术后均有复发，最短2个月，最长12个月，平均6个月，分别手术2～7次，平均每例患者手术3次。2例患儿因颈、肩部肿瘤术后多次复发仍不能控制肿瘤浸润性生长，肿瘤压迫气、食管不能进食而放弃治疗。
讨论
小儿侵袭性纤维瘤病是一种少见的局部侵袭性软组织肿瘤，又称硬纤维瘤、韧带状瘤、肌腱膜纤维瘤病等，1838年为Muller初次报道[1]。本病为介于良性和恶性间的交界性肿瘤，但因病变累及范围较广，影响重要器官功能，对人体危害较大。
本病为先天性肿瘤，与雌激素水平改变及创伤有关[1]。本组20例患者中，有1例为新生儿期发病，6例有明确的手术史或肌肉注射史，亦支持上述观点。因本病可同时伴有家族性腺瘤样息肉病而构成Gardner综合征。有的学者提出与遗传有关。Hizawa等[2]报道在诊断为家族性腺瘤样息肉病的49例患者中，有6例确诊合并侵袭性纤维瘤病。但本组无家族性腺瘤样息肉病史及侵袭性纤维瘤病的家族史。有研究报道[3]，在病变部位可检测到结肠腺瘤样息肉(APC)基因的突变，病变细胞内含有比正常组织细胞升高的β-链锁蛋白，通过APC基因突变及β-链锁蛋白的调节作用，导致了肿瘤细胞的增殖。所以已升高的β-链锁蛋白在激活转录因子的过程中起重要作用。
, 百拇医药
通过原位杂交的RNA杂交分析和免疫荧光检查，发现侵袭性纤维瘤病的细胞存在有C-sis基因，该基因导致了血小板衍生生长因子R的产生，并可对具有C-sis基因的细胞和周围纤维细胞引起丝状分裂的作用。这种基因的改变是治疗本病的关键。
本病生长虽缓慢，但因无完整包膜，切除后常在原位复发，其复发率为40%～60%。本组有15例复发。Kouho等[4]对手术切除并经病理证实的24例侵袭性纤维瘤病患者进行了回顾性分析，其中14例术后复发。我们认为仅从组织学所见来预测肿瘤的复发是困难的，可通过荧光原位杂交来了解血管的增生作用，通过DNA血流细胞计数和第8对染色体分裂间期细胞遗传学来分析它们的参数和复发之间的相互联系。与低血流区域的肿瘤相比，高血流区域的肿瘤常在术后复发。荧光原位杂交显示，第8对三倍染色体的发生率在肿瘤复发病例中(72.7%)比在未复发的病例中(12.5%)明显增高，因而得出肿瘤的复发率与三倍染色体-8并发高血流区的病变有关。
, 百拇医药 本病的组织病理学有以下特点：①肿瘤没有包膜，界限不清，切面呈灰白色，呈浸润性生长。②由分化好的纤维母细胞增生形成。③增生的纤维母细胞境界清楚，呈束状排列，无异型性。④细胞核染色质呈点彩状，有小核仁，可见核分裂相，但无病理性核分裂相。⑤胶原纤维穿插于细胞之间。⑥原位杂交的RNA杂交检查C-sis基因可作为病理诊断一种辅助方法。
本病应与下列疾病鉴别：①肿瘤继发感染：在抗感染治疗不理想时应多做病理组织检查。本组有5例继发感染而诊为化脓性肌炎、臀部脓肿及胸腔积液而抗炎治疗。②纤维瘤：本组有2例术前诊为纤维瘤手术切除后短期内复发。侵袭性纤维瘤病增生组织较多，其成熟细胞与纤维瘤相似，但纤维瘤病无包膜，成纤维细胞增生较活跃等病理学检查有别于纤维瘤。③纤维肉瘤：如患儿有慢性消瘦、肿瘤生长迅速、表面温度增高、静脉怒张时应考虑到纤维肉瘤之可能。④臀肌挛缩：因臀部纤维瘤病的患儿常有注射史，又伴有下蹲困难，体检时局部均可触及深在的硬结而误诊为臀肌挛缩。臀肌挛缩多为双侧发病，硬块稍靠外侧，局部索条滑过大粗隆引起弹响，这些可与臀部硬纤维瘤鉴别。
, http://www.100md.com
早期发现、早期手术、彻底切除肿物是预防本病术后复发的关键。术后应加强定期随访，对术后复发者我们主张再次或多次手术切除，且争取在肿瘤较小时再次手术。如术后复发再次手术困难或切除边缘阳性的患者，尤其是对颈部及上胸部邻近气、食管的肿瘤，放疗可以较好地控制病变的发展，但不能有效降低局部复发率。放疗剂量的增加或放疗区域的扩大并不能加强局部控制率，相反却增加放疗合并症。另外可应用阻滞雌、孕激素受体的化学制剂，如他莫昔芬、舒林酸及类固醇抗炎剂等进一步控制肿瘤细胞的生长。对于完整切除肿瘤、切除边缘阴性的患儿不推荐放疗。化疗对本病无效。
作者单位：李跃荣(100020 北京，首都儿科研究所)
马继东(100020 北京，首都儿科研究所)
叶辉(100020 北京，首都儿科研究所)
马汝柏(100020 北京，首都儿科研究所)
, 百拇医药
林久治(100020 北京，首都儿科研究所)
参考文献
1，佘亚雄，应大明主编.小儿肿瘤学.第1版.上海：上海科学技术出版社，1997.210-211.
2，Hizawa K, Iida M, Mibu R, et al. Desmoid tumors in familial adenomatous polyposis/Gardner′s syndrome. J Clin Gastroenterol, 1997,25：334-337.
3，Li C, Bapat B, Alman BA. Adenomatous polyposis coli gene mutation alters proliferation through its beta-catenin-regulatory function in aggressive fibromatosis. Am J Pathol, 1998, 153：709-714.
4，Kouho H, Aoki T, Hisaoka M, et al. Clinicopathological and interphase cytogenetic analysis of desmoid tumors. Histopathology, 1997, 31：336-341., 百拇医药
李跃荣 马继东 叶辉 马汝柏 林久治
关键词：小儿；侵袭性纤维瘤病 小儿侵袭性纤维瘤病是一种少见的纤维组织增生，具有局部浸润生长、但不转移及恶变、术后易于复发之特点。我院近12年共收治侵袭性纤维瘤病患儿20例，手术48例次。现将结果报告如下。
一、临床资料
1.一般资料：本组男11例，女9例。初次手术年龄：1～5岁11例，5～10岁6例，10岁以上3例。肿瘤位于臀部12例，股部2例，腹部1例，颈部3例，颈及肩部2例。出生后即发现肿瘤1例，急性阑尾炎术后伤口处发现肿瘤1例，臀部注射后出现肿瘤2例，下蹲困难3例，余13例无记载。本组20例中无伴发家族性息肉及本病家族史。
2.术前诊断：术前伴发肢体活动受限13例，颈部肿瘤伴胸腔积液1例，合并感染4例，无自觉症状2例。术前诊为臀肌挛缩3例，臀部脓肿、化脓性肌炎、纤维瘤各2例，软组织增生、瘢痕增生、左侧胸腔积液各1例，余8例按肿物性质待查手术切除，病理确诊。
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3.术后随访：20例中共手术48次，5例手术1次，其中3例因浸润广泛，仅取活检明确诊断，2例第1次手术后失访；余15例术后均有复发，最短2个月，最长12个月，平均6个月，分别手术2～7次，平均每例患者手术3次。2例患儿因颈、肩部肿瘤术后多次复发仍不能控制肿瘤浸润性生长，肿瘤压迫气、食管不能进食而放弃治疗。
讨论
小儿侵袭性纤维瘤病是一种少见的局部侵袭性软组织肿瘤，又称硬纤维瘤、韧带状瘤、肌腱膜纤维瘤病等，1838年为Muller初次报道[1]。本病为介于良性和恶性间的交界性肿瘤，但因病变累及范围较广，影响重要器官功能，对人体危害较大。
本病为先天性肿瘤，与雌激素水平改变及创伤有关[1]。本组20例患者中，有1例为新生儿期发病，6例有明确的手术史或肌肉注射史，亦支持上述观点。因本病可同时伴有家族性腺瘤样息肉病而构成Gardner综合征。有的学者提出与遗传有关。Hizawa等[2]报道在诊断为家族性腺瘤样息肉病的49例患者中，有6例确诊合并侵袭性纤维瘤病。但本组无家族性腺瘤样息肉病史及侵袭性纤维瘤病的家族史。有研究报道[3]，在病变部位可检测到结肠腺瘤样息肉(APC)基因的突变，病变细胞内含有比正常组织细胞升高的β-链锁蛋白，通过APC基因突变及β-链锁蛋白的调节作用，导致了肿瘤细胞的增殖。所以已升高的β-链锁蛋白在激活转录因子的过程中起重要作用。
, 百拇医药
通过原位杂交的RNA杂交分析和免疫荧光检查，发现侵袭性纤维瘤病的细胞存在有C-sis基因，该基因导致了血小板衍生生长因子R的产生，并可对具有C-sis基因的细胞和周围纤维细胞引起丝状分裂的作用。这种基因的改变是治疗本病的关键。
本病生长虽缓慢，但因无完整包膜，切除后常在原位复发，其复发率为40%～60%。本组有15例复发。Kouho等[4]对手术切除并经病理证实的24例侵袭性纤维瘤病患者进行了回顾性分析，其中14例术后复发。我们认为仅从组织学所见来预测肿瘤的复发是困难的，可通过荧光原位杂交来了解血管的增生作用，通过DNA血流细胞计数和第8对染色体分裂间期细胞遗传学来分析它们的参数和复发之间的相互联系。与低血流区域的肿瘤相比，高血流区域的肿瘤常在术后复发。荧光原位杂交显示，第8对三倍染色体的发生率在肿瘤复发病例中(72.7%)比在未复发的病例中(12.5%)明显增高，因而得出肿瘤的复发率与三倍染色体-8并发高血流区的病变有关。
, 百拇医药 本病的组织病理学有以下特点：①肿瘤没有包膜，界限不清，切面呈灰白色，呈浸润性生长。②由分化好的纤维母细胞增生形成。③增生的纤维母细胞境界清楚，呈束状排列，无异型性。④细胞核染色质呈点彩状，有小核仁，可见核分裂相，但无病理性核分裂相。⑤胶原纤维穿插于细胞之间。⑥原位杂交的RNA杂交检查C-sis基因可作为病理诊断一种辅助方法。
本病应与下列疾病鉴别：①肿瘤继发感染：在抗感染治疗不理想时应多做病理组织检查。本组有5例继发感染而诊为化脓性肌炎、臀部脓肿及胸腔积液而抗炎治疗。②纤维瘤：本组有2例术前诊为纤维瘤手术切除后短期内复发。侵袭性纤维瘤病增生组织较多，其成熟细胞与纤维瘤相似，但纤维瘤病无包膜，成纤维细胞增生较活跃等病理学检查有别于纤维瘤。③纤维肉瘤：如患儿有慢性消瘦、肿瘤生长迅速、表面温度增高、静脉怒张时应考虑到纤维肉瘤之可能。④臀肌挛缩：因臀部纤维瘤病的患儿常有注射史，又伴有下蹲困难，体检时局部均可触及深在的硬结而误诊为臀肌挛缩。臀肌挛缩多为双侧发病，硬块稍靠外侧，局部索条滑过大粗隆引起弹响，这些可与臀部硬纤维瘤鉴别。
, http://www.100md.com
早期发现、早期手术、彻底切除肿物是预防本病术后复发的关键。术后应加强定期随访，对术后复发者我们主张再次或多次手术切除，且争取在肿瘤较小时再次手术。如术后复发再次手术困难或切除边缘阳性的患者，尤其是对颈部及上胸部邻近气、食管的肿瘤，放疗可以较好地控制病变的发展，但不能有效降低局部复发率。放疗剂量的增加或放疗区域的扩大并不能加强局部控制率，相反却增加放疗合并症。另外可应用阻滞雌、孕激素受体的化学制剂，如他莫昔芬、舒林酸及类固醇抗炎剂等进一步控制肿瘤细胞的生长。对于完整切除肿瘤、切除边缘阴性的患儿不推荐放疗。化疗对本病无效。
作者单位：李跃荣(100020 北京，首都儿科研究所)
马继东(100020 北京，首都儿科研究所)
叶辉(100020 北京，首都儿科研究所)
马汝柏(100020 北京，首都儿科研究所)
, 百拇医药
林久治(100020 北京，首都儿科研究所)
参考文献
1，佘亚雄，应大明主编.小儿肿瘤学.第1版.上海：上海科学技术出版社，1997.210-211.
2，Hizawa K, Iida M, Mibu R, et al. Desmoid tumors in familial adenomatous polyposis/Gardner′s syndrome. J Clin Gastroenterol, 1997,25：334-337.
3，Li C, Bapat B, Alman BA. Adenomatous polyposis coli gene mutation alters proliferation through its beta-catenin-regulatory function in aggressive fibromatosis. Am J Pathol, 1998, 153：709-714.
4，Kouho H, Aoki T, Hisaoka M, et al. Clinicopathological and interphase cytogenetic analysis of desmoid tumors. Histopathology, 1997, 31：336-341., 百拇医药