家兔右胸火器穿透伤的出血来源
家兔右胸火器穿透伤的出血来源
李同勋 刘维永 蔡建辉 陶登顺 李宏
摘 要： 目的 探讨胸部火器伤除心脏大血管损伤以外的胸腔内失血的来源. 方法 家兔24只，按是否预扎伤区肋间动脉分为A，B两组,每组又按肺实质浅 表损伤(s)抑或深层损伤(d)各分成两个亚组，所以共分4组：As组(n=7)、Ad组(n=5)、Bs组(n=7)、Bd组(n=5). 比较伤后各组死亡率、胸腔失血量、血压和心率变化，死后常规解剖，并测定断裂肋间动脉失血速度. 结果 与Bs组[(21. 7±8 .2) mL]相比，As组胸腔失血量明显减少[(5.0±2.3) mL],死亡率As组(14%)比Bs组(43%)明显下降. 血压和心率伤后瞬即下降，在无明显失血兔于30 s均恢复接近伤前水平. 85%的家兔有2根以上肋间动脉断裂，单根肋间动脉失血速度在主动脉压为10.6 kPa时为(4.9±1.0) mL.min-1. Ad组和Bd组的失血量较Bs组成倍增加(41±13.3) mL和(55.7±3.2) mL. 结论 肋间动脉损伤是本组家兔伤 后失血性休克和早期死亡的重要原因之一. 预结扎肋间动脉可以明显减少失血量，降低死亡率. 肺实质损伤严重时可加速失血性休克的出现并增加此类小动物的死亡率.
, 百拇医药
关键词：火器伤；胸部穿透伤；肋间动脉；失血性休克
0 引言
失血性休克是胸部火器伤一个主要死亡原因. 本组实验，使投射物回避了心脏、大血管，包括肺门血管损伤，应用本实验室郭建军等[1]建立的条件致伤，进 一步观察了右下胸穿透伤胸腔内失血的来源，并为临床采取相应的早期救治手段提供实验依据.
1 材料和方法
1.1 材料 家兔24只，雌雄不限，体质量(2.5±0.3) kg，随机分为4组. A s组：预结扎肋间动脉，肺部弹道仅从右下肺叶浅层穿过，无严重肺实质损伤组(n=7)；Bs组：不结扎肋间动脉无严重肺实质损伤组(n=7)；Ad组：预结扎肋间动脉，肺部弹道从右下肺叶深层穿过，有严重肺实质损伤组(n=5)；Bd组：不结扎肋间动脉有严重肺实质损伤组(n=5).
, 百拇医药
1.2 方法 实验动物经3 g.L-1戊巴比妥钠(30 mg .kg-1) iv麻醉后，As和Ad组均于右侧背部骶脊肌外缘结扎5～8肋间动脉，并经颈动静脉插管,接生理记录仪观察各项心功能指标，应用*****距离10 m射击家兔右下胸致伤. 死后或处死后常规解剖，并于损伤肋间动脉上下方阻闭胸主动脉，将输液管插入阻闭段的胸主动脉腔内，注入生理盐水，在不同压力条件下测量断裂肋间动脉流速，进行肋间动脉失血模拟实验；各组数据用X±s表示，并进行组间t检验.
2 结果
2.1 各组死亡率比较 As组1只,Bs组3只,Ad组、Bd组全部早期死亡(Ad组平均死亡时间为伤后3.5 min，Bd组平均死亡时间为伤后10 min). As组死因主要为呼吸衰竭，Bs，Ad，Bd组死因主要为失血性休克. 各组早期死亡率比较见Fig 1.
, http://www.100md.com
2.2 伤后胸腔失血量 As组(5.0±2.3) mL, Bs组(21.7 ±8.2) mL, Ad组(41±13.3) mL, Bd组(55.7±3.2) mL (Fig 2).
2.3 伤后血压和心率变化 各组射击瞬时血压有一个上升的单峰波,最高达伤 前1.1～1.5倍，并随即下降；心率骤然下降至伤前的35%左右. 各组血压和心率于枪击后10 s达到最低点,此后迅速回升, 枪击后30 s达最大值后As组血压、心率无大幅度波动;Bs组家兔恢复后又再次下降,部分直至死亡;Ad,Bd组血压急剧下降直至死亡(Tab 1).
图1 各组死亡率比较
Fig 1 Comparison of the mortality
, http://www.100md.com
aP<0.05 vs As.
图2 不同组间胸腔失血量的比较
Fig 2 Comparison of bleeding quantity in thoracic cavity
aP<0.05 vs As; cP<0.05 vs Ad.
表1 各组血压及心率变化比较
Tab 1 Comparisons of blood pressure and heart rate
, 百拇医药
Group
Pre-trauma
t(post-trauma)/min
Average artery/k Pa
1/4
5
30
60
120
As
14.8± 1.9
7.1± 0.9a
, http://www.100md.com
14.6±1.7
14.0± 1.8
14.5± 1.6
13.8± 1.4
Bs
15.2± 2.1
8.8± 0.8a
12.8± 0.8ac
9.0± 0.9ac
8.5± 0.8ac
8.6± 0.8ac
, http://www.100md.com
Ad
15.6± 1.4
7.8± 0.6a
5.6± 1.2ac
0
0
0
Bd
14.6± 1.5
7.3± 0.7a
5.4± 1.0ac
, http://www.100md.com 0
0
0
Heart rate/(beat.min-1)
As
250 ±19.8
170 ±26.8a
243 ±20.6
249 ±19.5
258 ±21.3
250 ±23.0
, 百拇医药
Bs
267 ±24.6
166 ±21.7a
183 ±20.8ac
161 ±23.0ac
165 ±23.1ac
91.5±20.7ac
Ad
246 ±16.7
160 ±19.4
, http://www.100md.com 38 ±15.2ac
0
0[ 〗0
Bd
258 ±18.4
164 ±16.6a
32 ±13.4ac
0
0
0
aP<0.05 vs pre-trauma; cP<0.05 vs As. 2.4 不同主动脉压力下肋间动脉失血速度 血管内压力大，肋间动脉断端失 血速度快，两根肋间动脉断裂，失血更加明显，枪击伤出口处若靠近降主动脉，流速更快(Tab 2). 由于本实验是在动物死后使用生理盐水代替血液测定肋间动脉失血速度，生理盐水粘滞系数比血液小，而且是在血管瘫痪状态下测得，故同一压力下的血流速可能比实际情况偏大，只能近似反映肋间动脉的失血的相对情况.
, http://www.100md.com
表2 不同主动脉压力下肋间动脉失血速度
Tab 2 Injured intercostal artery bleeding velocity under different aortic pres sure
Velocity/(mL.min-1)
Blood pressure/kPa
5.3
8.0
10.6
13.3
16.0
, http://www.100md.com One intercostal artery
0.4± 0.1
1.4±0.6
2.9±1.0
4.9±1.0
6.6±1.1
8.5±0.9
Two intercostal artery
1.7±0.4
4.9±0.4
8.4±0.6
11.7±0. 4
, 百拇医药
14.9±1.2
8.5±1.1
2.5 伤后胸部解剖所见 ①胸壁伤口:超过85%的动物有2～3根肋间动脉损伤 ；入口约为8 mm×6 mm，出口约为10 mm×15 mm. As组,Ad组经主动脉注水检验证实肋间动脉结扎牢靠. ②两肺变化: 家兔胸腔小，枪击易造成深部肺组织损伤，失血加大，一旦造成肺部严重损伤，无论是否结扎肋间动脉，家兔都可因失血而死亡. 肺部损伤随时间推移呈进行性加重,伤肺出血、水肿，24 h右侧肺部呈广泛实变,甚至对侧肺也有大范围出血水肿实变区.
3 讨论
由于胸部解剖结构的特征，胸部火器伤早期因失血性休克而致死的首先容易想到心脏、大血管损伤所引起，本组实验从设计上避免了上述组织损伤，发现伤后早期(30 min内)死亡原因仍然是胸腔出血所引起，与郭建军报告基本一致[1]. 本 组进一步的发现是：①预先结扎致伤区肋间血管，结扎肋间血管的As组胸内失血量[(5.0±2.3) mL]明显少于未结扎的Bs组[(21.7±8.2) mL]，As组死亡1兔，尸检证实并非失血所致；而Bs组3兔均死于失血性休克，死亡率43%. 本组动物急性失血量占全身血量比尚不到人类致死水平，可能与小动物(兔)对急性失血耐受性差有关. ②深部肺实质出血可以明显增加早期死亡率，Ad,Bd两组胸内出血量分别增致(41.0±13.3) mL和(55.7±3.2) mL，死亡率均为100%. ③通过对在体断裂肋间动脉流速测定，平均压在8.0 kPa以下，单根肋间动脉流速可达(2.9±1.0) mL.min-1，30 min平均出血量可达到87 mL，这对体质量仅(2.5±0.3) kg的 小动物来说，是相当大的数值，间接阐明单纯肋间动脉断裂失血是可以造成动物早期死亡的. 也提示对胸部火器伤穿通伤失血性休克对伤区肋间血管早期积极采取止血治疗是很必要的.
, http://www.100md.com
从伤后早期血压、心率检测观察到致伤瞬间心血管效应是：致伤瞬间血压有一单峰较伤前上升1.1～1.5倍随即下降，收缩压降致9 kPa，心率由240 min-1最低降致150 min-1，随后均迅速回升，血压一般在3 min,心率在1 min内均基本恢复到正常水平(Tab 1)，此显然与失血无关，Ibolga等[2]认为主要可能是创伤所致迷走神经张力过高引起. 随后的再次血压下降则和胸内失血明显有关，严重者血压尚未恢复到正常水平时即进行性下降，直至动物死亡. 心率的再次下降除与休克深度有关外，更与肺损伤及低氧血症有关[3]. 至于创伤所致迷走神经张力过高造成 的心血管效应对创伤性失血性休克的影响，尚有待进一步研究.
本实验还提示，当肺实质损伤严重时，加速了失血性休克的出现，特别是家兔胸腔小，本组致伤能量相对较大，投射物穿透深部肺组织，造成大片肺组织撕裂或缺损，失血严重，Ad，Bd两组无论是否结扎肋间动脉，家兔都因大量失血而死亡. 值得指出的是本组右下肺实质局限性穿透伤，急性失血(41.0±13.3) mL～(55.7±3.2) mL移至大动物身上是不至于导致致死性后果的，这是在分析大动物模型与小动物模型资料时应予注意的.
, 百拇医药
基金项目：全军“九五”指令性课题资助项目(96L046)
作者简介：李同勋(1973-)， 男(汉族)， 辽宁省锦州市人. 硕士生.
Tel.(029)3375311 Email. Litongxun@263.net
李同勋(第四军医大学西京医院心血管外科中心,陕西 西安 710033)
刘维永(第四军医大学西京医院心血管外科中心,陕西 西安 710033)
蔡建辉(第四军医大学西京医院心血管外科中心,陕西 西安 710033)
陶登顺(第四军医大学西京医院心血管外科中心,陕西 西安 710033)
李宏(第四军医大学西京医院心血管外科中心,陕西 西安 710033)
, 百拇医药
参考文献:
[1] 郭建军,刘维永,蔡建辉. 家兔胸部火器伤实验模型建立及早期死亡原因 探讨[J]. 中国胸心血管外科临床杂志, 1998；5(2):73-75.
[2] Ibolga C, Savic J, Maliceive Z. Involvement of the central nervous s ystem i n general response to pulmonary blast injury [J]. J Trauma, 1996；40(3):S1 00-S104.
[3] Irwin RJ, Lerner MR, Bealer JF et al. Cardiopulmonary physiology of primary blast injury [J]. J Trauma, 1997;43(4):650-655., http://www.100md.com
李同勋 刘维永 蔡建辉 陶登顺 李宏
摘 要： 目的 探讨胸部火器伤除心脏大血管损伤以外的胸腔内失血的来源. 方法 家兔24只，按是否预扎伤区肋间动脉分为A，B两组,每组又按肺实质浅 表损伤(s)抑或深层损伤(d)各分成两个亚组，所以共分4组：As组(n=7)、Ad组(n=5)、Bs组(n=7)、Bd组(n=5). 比较伤后各组死亡率、胸腔失血量、血压和心率变化，死后常规解剖，并测定断裂肋间动脉失血速度. 结果 与Bs组[(21. 7±8 .2) mL]相比，As组胸腔失血量明显减少[(5.0±2.3) mL],死亡率As组(14%)比Bs组(43%)明显下降. 血压和心率伤后瞬即下降，在无明显失血兔于30 s均恢复接近伤前水平. 85%的家兔有2根以上肋间动脉断裂，单根肋间动脉失血速度在主动脉压为10.6 kPa时为(4.9±1.0) mL.min-1. Ad组和Bd组的失血量较Bs组成倍增加(41±13.3) mL和(55.7±3.2) mL. 结论 肋间动脉损伤是本组家兔伤 后失血性休克和早期死亡的重要原因之一. 预结扎肋间动脉可以明显减少失血量，降低死亡率. 肺实质损伤严重时可加速失血性休克的出现并增加此类小动物的死亡率.
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关键词：火器伤；胸部穿透伤；肋间动脉；失血性休克
0 引言
失血性休克是胸部火器伤一个主要死亡原因. 本组实验，使投射物回避了心脏、大血管，包括肺门血管损伤，应用本实验室郭建军等[1]建立的条件致伤，进 一步观察了右下胸穿透伤胸腔内失血的来源，并为临床采取相应的早期救治手段提供实验依据.
1 材料和方法
1.1 材料 家兔24只，雌雄不限，体质量(2.5±0.3) kg，随机分为4组. A s组：预结扎肋间动脉，肺部弹道仅从右下肺叶浅层穿过，无严重肺实质损伤组(n=7)；Bs组：不结扎肋间动脉无严重肺实质损伤组(n=7)；Ad组：预结扎肋间动脉，肺部弹道从右下肺叶深层穿过，有严重肺实质损伤组(n=5)；Bd组：不结扎肋间动脉有严重肺实质损伤组(n=5).
, 百拇医药
1.2 方法 实验动物经3 g.L-1戊巴比妥钠(30 mg .kg-1) iv麻醉后，As和Ad组均于右侧背部骶脊肌外缘结扎5～8肋间动脉，并经颈动静脉插管,接生理记录仪观察各项心功能指标，应用*****距离10 m射击家兔右下胸致伤. 死后或处死后常规解剖，并于损伤肋间动脉上下方阻闭胸主动脉，将输液管插入阻闭段的胸主动脉腔内，注入生理盐水，在不同压力条件下测量断裂肋间动脉流速，进行肋间动脉失血模拟实验；各组数据用X±s表示，并进行组间t检验.
2 结果
2.1 各组死亡率比较 As组1只,Bs组3只,Ad组、Bd组全部早期死亡(Ad组平均死亡时间为伤后3.5 min，Bd组平均死亡时间为伤后10 min). As组死因主要为呼吸衰竭，Bs，Ad，Bd组死因主要为失血性休克. 各组早期死亡率比较见Fig 1.
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2.2 伤后胸腔失血量 As组(5.0±2.3) mL, Bs组(21.7 ±8.2) mL, Ad组(41±13.3) mL, Bd组(55.7±3.2) mL (Fig 2).
2.3 伤后血压和心率变化 各组射击瞬时血压有一个上升的单峰波,最高达伤 前1.1～1.5倍，并随即下降；心率骤然下降至伤前的35%左右. 各组血压和心率于枪击后10 s达到最低点,此后迅速回升, 枪击后30 s达最大值后As组血压、心率无大幅度波动;Bs组家兔恢复后又再次下降,部分直至死亡;Ad,Bd组血压急剧下降直至死亡(Tab 1).
图1 各组死亡率比较
Fig 1 Comparison of the mortality
, http://www.100md.com
aP<0.05 vs As.
图2 不同组间胸腔失血量的比较
Fig 2 Comparison of bleeding quantity in thoracic cavity
aP<0.05 vs As; cP<0.05 vs Ad.
表1 各组血压及心率变化比较
Tab 1 Comparisons of blood pressure and heart rate
, 百拇医药
Group
Pre-trauma
t(post-trauma)/min
Average artery/k Pa
1/4
5
30
60
120
As
14.8± 1.9
7.1± 0.9a
, http://www.100md.com
14.6±1.7
14.0± 1.8
14.5± 1.6
13.8± 1.4
Bs
15.2± 2.1
8.8± 0.8a
12.8± 0.8ac
9.0± 0.9ac
8.5± 0.8ac
8.6± 0.8ac
, http://www.100md.com
Ad
15.6± 1.4
7.8± 0.6a
5.6± 1.2ac
0
0
0
Bd
14.6± 1.5
7.3± 0.7a
5.4± 1.0ac
, http://www.100md.com 0
0
0
Heart rate/(beat.min-1)
As
250 ±19.8
170 ±26.8a
243 ±20.6
249 ±19.5
258 ±21.3
250 ±23.0
, 百拇医药
Bs
267 ±24.6
166 ±21.7a
183 ±20.8ac
161 ±23.0ac
165 ±23.1ac
91.5±20.7ac
Ad
246 ±16.7
160 ±19.4
, http://www.100md.com 38 ±15.2ac
0
0[ 〗0
Bd
258 ±18.4
164 ±16.6a
32 ±13.4ac
0
0
0
aP<0.05 vs pre-trauma; cP<0.05 vs As. 2.4 不同主动脉压力下肋间动脉失血速度 血管内压力大，肋间动脉断端失 血速度快，两根肋间动脉断裂，失血更加明显，枪击伤出口处若靠近降主动脉，流速更快(Tab 2). 由于本实验是在动物死后使用生理盐水代替血液测定肋间动脉失血速度，生理盐水粘滞系数比血液小，而且是在血管瘫痪状态下测得，故同一压力下的血流速可能比实际情况偏大，只能近似反映肋间动脉的失血的相对情况.
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表2 不同主动脉压力下肋间动脉失血速度
Tab 2 Injured intercostal artery bleeding velocity under different aortic pres sure
Velocity/(mL.min-1)
Blood pressure/kPa
5.3
8.0
10.6
13.3
16.0
, http://www.100md.com One intercostal artery
0.4± 0.1
1.4±0.6
2.9±1.0
4.9±1.0
6.6±1.1
8.5±0.9
Two intercostal artery
1.7±0.4
4.9±0.4
8.4±0.6
11.7±0. 4
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14.9±1.2
8.5±1.1
2.5 伤后胸部解剖所见 ①胸壁伤口:超过85%的动物有2～3根肋间动脉损伤 ；入口约为8 mm×6 mm，出口约为10 mm×15 mm. As组,Ad组经主动脉注水检验证实肋间动脉结扎牢靠. ②两肺变化: 家兔胸腔小，枪击易造成深部肺组织损伤，失血加大，一旦造成肺部严重损伤，无论是否结扎肋间动脉，家兔都可因失血而死亡. 肺部损伤随时间推移呈进行性加重,伤肺出血、水肿，24 h右侧肺部呈广泛实变,甚至对侧肺也有大范围出血水肿实变区.
3 讨论
由于胸部解剖结构的特征，胸部火器伤早期因失血性休克而致死的首先容易想到心脏、大血管损伤所引起，本组实验从设计上避免了上述组织损伤，发现伤后早期(30 min内)死亡原因仍然是胸腔出血所引起，与郭建军报告基本一致[1]. 本 组进一步的发现是：①预先结扎致伤区肋间血管，结扎肋间血管的As组胸内失血量[(5.0±2.3) mL]明显少于未结扎的Bs组[(21.7±8.2) mL]，As组死亡1兔，尸检证实并非失血所致；而Bs组3兔均死于失血性休克，死亡率43%. 本组动物急性失血量占全身血量比尚不到人类致死水平，可能与小动物(兔)对急性失血耐受性差有关. ②深部肺实质出血可以明显增加早期死亡率，Ad,Bd两组胸内出血量分别增致(41.0±13.3) mL和(55.7±3.2) mL，死亡率均为100%. ③通过对在体断裂肋间动脉流速测定，平均压在8.0 kPa以下，单根肋间动脉流速可达(2.9±1.0) mL.min-1，30 min平均出血量可达到87 mL，这对体质量仅(2.5±0.3) kg的 小动物来说，是相当大的数值，间接阐明单纯肋间动脉断裂失血是可以造成动物早期死亡的. 也提示对胸部火器伤穿通伤失血性休克对伤区肋间血管早期积极采取止血治疗是很必要的.
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从伤后早期血压、心率检测观察到致伤瞬间心血管效应是：致伤瞬间血压有一单峰较伤前上升1.1～1.5倍随即下降，收缩压降致9 kPa，心率由240 min-1最低降致150 min-1，随后均迅速回升，血压一般在3 min,心率在1 min内均基本恢复到正常水平(Tab 1)，此显然与失血无关，Ibolga等[2]认为主要可能是创伤所致迷走神经张力过高引起. 随后的再次血压下降则和胸内失血明显有关，严重者血压尚未恢复到正常水平时即进行性下降，直至动物死亡. 心率的再次下降除与休克深度有关外，更与肺损伤及低氧血症有关[3]. 至于创伤所致迷走神经张力过高造成 的心血管效应对创伤性失血性休克的影响，尚有待进一步研究.
本实验还提示，当肺实质损伤严重时，加速了失血性休克的出现，特别是家兔胸腔小，本组致伤能量相对较大，投射物穿透深部肺组织，造成大片肺组织撕裂或缺损，失血严重，Ad，Bd两组无论是否结扎肋间动脉，家兔都因大量失血而死亡. 值得指出的是本组右下肺实质局限性穿透伤，急性失血(41.0±13.3) mL～(55.7±3.2) mL移至大动物身上是不至于导致致死性后果的，这是在分析大动物模型与小动物模型资料时应予注意的.
, 百拇医药
基金项目：全军“九五”指令性课题资助项目(96L046)
作者简介：李同勋(1973-)， 男(汉族)， 辽宁省锦州市人. 硕士生.
Tel.(029)3375311 Email. Litongxun@263.net
李同勋(第四军医大学西京医院心血管外科中心,陕西 西安 710033)
刘维永(第四军医大学西京医院心血管外科中心,陕西 西安 710033)
蔡建辉(第四军医大学西京医院心血管外科中心,陕西 西安 710033)
陶登顺(第四军医大学西京医院心血管外科中心,陕西 西安 710033)
李宏(第四军医大学西京医院心血管外科中心,陕西 西安 710033)
, 百拇医药
参考文献:
[1] 郭建军,刘维永,蔡建辉. 家兔胸部火器伤实验模型建立及早期死亡原因 探讨[J]. 中国胸心血管外科临床杂志, 1998；5(2):73-75.
[2] Ibolga C, Savic J, Maliceive Z. Involvement of the central nervous s ystem i n general response to pulmonary blast injury [J]. J Trauma, 1996；40(3):S1 00-S104.
[3] Irwin RJ, Lerner MR, Bealer JF et al. Cardiopulmonary physiology of primary blast injury [J]. J Trauma, 1997;43(4):650-655., http://www.100md.com