肛管直肠恶性黑色素瘤28例治疗分析
肛管直肠恶性黑色素瘤28例治疗分析
李晓霞 杨宏梅 马思平 王辉
摘要 目的：探讨肛管直肠恶性黑色素瘤(AMM)合理的治疗方法。方法：回顾性分析我院于1980～1998年确诊治疗的AMM病人28例的临床病理情况、治疗方法及随访结果。生存分析用Kaplan-Meier方法，生存分布比较用Log-rank检验。结果：本组生存期较短，5年生存率7%(2/28)。经腹直肠肛门切除术(Miles手术)与经肛门局部切除术(LE)比较，尽管差异无显著意义，但生存期较长的3例都为Miles术。辅助瘤苗(BCG)治疗，效果较好。淋巴结无转移者生存期较长，男女生存期比较差异无显著意义。结论：AMM病人应首先考虑Miles术，特别是病灶局限，无远处淋巴结及脏器转移的病人，并应采用辅助免疫治疗，其效果更佳。
, 百拇医药
关键词：黑色素瘤 直肠肿瘤 综合疗法
肛管直肠恶性黑色瘤(AMM)是罕见的致命性肿瘤，占恶性黑色素瘤0.2%～3%[1，2]，占肛管恶性肿瘤0.1%～4.6%[1,3]。我院自1980～1998年共收治AMM 28例，全部进行了随访。本文就其临床病理特点及治疗方式结合最新文献进行研究探讨。
资料和方法
1.研究对象：1980～1998年，明确诊断为AMM并在我院治疗的所有28例，其中女性 16例，男性12例。年龄38～69岁，平均53.57岁。
2.主要临床资料：便血 (71%，20/28)，排便习惯改变 (39%，11/28)，排便困难 (28%，8/28)，腹股沟肿物 (17%，5/28)，伴有肛门不适及下坠感 (14%，4/28)，肛门肿物脱出 (7%，2/28)。全组病人没有恶性黑色素瘤的家族史。
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肿瘤位于齿状线附近，肿瘤直径1.0～10.0 cm，平均4.9 cm。肿瘤形态有腺瘤样宽蒂型 (50%，14/28)；结节型 (21%，6/28)；溃疡型 (18%，5/28)；表浅扩散型 (10%，3/28)。肿瘤侵及肠周径等于或小于1/2者占82% (23/28)。肿瘤侵及粘膜下层占18% (5/28)，侵及肌层占32% (9/28)，侵及外膜占50% (14/28)。肿瘤含色素占93% (26/28)，无色素只有7% (2/28)。
就诊时已有肝或肺转移4例，腹股沟淋巴结转移5例。本组行Miles术22例，术后病理学检查证实盆腔及肠系膜有淋巴结转移15例，并腹股沟淋巴结转移6例。
3.统计学方法：生存分析结果采用Kaplan-Meier方法行图表表示，比较两个生存曲线用Logrank检验。
结果
1.治疗与生存期：行LE术10例，其中加腹股沟淋巴结清扫术1例，平均生存20个月，复发8例，其中补充行Miles术4例，此4例平均生存期33.5个月。
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本组最初行Miles术18例，其中术前检查已有肝或肺转移4例，为了解决肠梗阻行Miles术，此4例就诊到死亡平均5.5个月。其余14例中，单纯行Miles术5例，Miles加侧廓清2例，Miles加腹股沟淋巴结清扫2例，Miles加侧廓清加腹股沟淋巴结清扫1例，Miles加阴道后壁切除4例，其中加腹股沟淋巴结清扫1例，此14例平均生存期22.7个月。
本组都进行了化学药物治疗，其中进行BCG治疗5例，此5例平均生存期为 35.8个月。
2. 失败类型： LE术后10例，其中局部复发8例，并有腹股沟淋巴结转移1例，肝转移5例，肺及骨转移各1例。
Miles术18例，4例术前发现肝或肺转移。其余于Miles术前未发现转移的14例中于术后肿瘤复发8例(57%，8/14)，并伴有腹股沟淋巴结转移3例，肝转移4例，肺转移及腹腔广泛转移各1例。
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3.生存分析：本组平均生存期19.3个月，5年生存率只有7%(2/28)，就诊时有远处转移的病人(4例)，生存期平均只有5.5个月。
对可切除性肿瘤行 Miles术18例(包括LE术后复发补充Miles术4例)，Miles术生存分布与单纯LE术比较，差异无显著意义(χ2=0.025,P>0.05,图1)。但生存期较长的3例(分别为44、66、78个月)皆行Miles术，其中1例为LE术后复发补充行Miles术。
有淋巴结转移者生存期较短，Miles术及LE术后复发补充Miles术共18例(不包括远处转移4例)，有淋巴结转移11例(61%，11/18)，无淋巴结转移7例(39%，7/18)。无淋巴结转移者较有淋巴结转移者有较好的生存分布(χ2=5.44,P<0.05；图2)。男女生存期分析比较，差异无显著意义(χ2=0.79,P>0.05；图3)，其中生存期较长的3例，女性1例，男性2例。
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图1 Miles及LE术后生存分布(P>0.05)
图2 淋巴结阳性及阴性生存分布(P<0.05)
图3 性别与生存分布(P>0.05)
讨论
有的文献报道有性别倾向，男女比例1∶2[1,2，4]，本组男女比例1∶1.4，生存期比较男女间差别无显著意义，有文献报道女性比男性有较好的生存分布[5]，其原因不很清楚[6]。
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最常见的临床症状是便血，与文献[1-5]报道相同。本组病人无恶性黑色素瘤的家族史。光学显微镜下肿瘤含色素占93%，其它报道含色素70%～80%[5，7]。
本组肿瘤直径较大，平均4.9 cm。形态多见腺瘤样，并向上累及直肠及浸润深度达外膜。就诊时已有肝或肺转移合并肠梗阻入院4例。术前及术中证实淋巴结或远处脏器转移占57% (16/28)，Ben-Lzhak[1] 等人报道转移占28%， Konstadoulakis[7]报道占80%。
与皮肤黑色素瘤不一样，AMM不易早期发现，病人往往有临床表现，自然病史较晚才去就诊。所有的文献报道AMM预后极差。文献[3，4，7]报道5年生存率小于10%，memorial sloan-kettering癌中心报道85例，只有10例生存期较长(12%)，8例无瘤生存(9%)[5]。本组5年生存率7%(2/28)。
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Konstadoulakis[7]报道盆腔淋巴结转移率67%，腹股沟淋巴结转移率27%。本组22例Miles术(包括远处转移4例)，盆腔及肠系膜淋巴结转移15例(68%，15/22)，腹股沟淋巴结转移6例(27%，6/22)。排除远处脏器转移4例，有淋巴结转移与无淋巴结转移生存比较差异有显著意义(P<0.05)，即无淋巴结转移者生存相对较长。
由于AMM远处转移率极高，术式选择一直有争论。研究表明Miles术与LE术比较，无延长生存期的优势[2，4]，但Wanebo[3]报道36例AMM，其中2例生存期较长的为Miles术。一个较大样本报道有较长时间生存的10例病人，其中行Miles术9例[5]。本组Miles术与LE术生存期比较差异无显著意义，但生存期较长的3例皆为Miles术，其中1例是LE术后复发补充行Miles术。局部复发率高是治疗失败的原因之一[6]，Konstadoulakis[7]报道LE术后局部复发率50%，Miles术22%。本组LE术后复发率80%，Miles术64%。
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化学药物治疗及放射治疗无效[4]，有效的辅助治疗是免疫治疗[8]，本组行BCG治疗5例，平均生存35.8个月，可能有延长生命的作用。
综上所述，AMM远处转移率极高，扩大切除范围也不能达到治愈此病的目的。Miles术不包括清扫腹股沟淋巴结，而腹股沟淋巴结转移率21%；另一方面，盆腔肠系膜淋巴结转移率高，因而行Miles术比LE术更有利，且Miles术比LE术的局部复发率低，可以避免肠梗阻及再次手术的痛苦。如果肿瘤能够较早期发现，合理的治疗应采取Miles术，并辅助免疫治疗。
作者单位：李晓霞(沈阳，辽宁省肿瘤医院大肠外科 110042)
马思平(沈阳，辽宁省肿瘤医院大肠外科 110042)
王辉(沈阳，辽宁省肿瘤医院大肠外科 110042)
, 百拇医药
杨宏梅(沈阳军区总院)
参考文献
[1]Ben-lzhak O, Levy R, Weill S, et al. Anorectal malignant melanoma: a clinicopathologic study, including immunohistochemistry and DNA flow cytometry. Cancer, 1997,79:18-25.
[2]Goldman S, Glimelius B, Pahlman L. Anorectal malignant melanoma in Sweden: report of 49 patients. Dis Colon Rectum ,1990,33:874-877.
[3]Wanebo HJ, Woodruff JM, Farr GH,et al. Anorectal melanoma. Cancer,1981,47: 1891-1900.
, 百拇医药
[4]Slingluff CL, Vollmer RT, Seigler HF. Anorectal melanoma: clinical characteristics and results of surgical management in twenty-four patients. Surgery,1990,107:1-9.
[5]Brady MS, Kavolius JP, Quan SHQ. Anorectal melanoma: a 64-year experience at Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. Dis Colon Rectum, 1995,38:146-151.
[6]Soong S-J, Shaw HM, Balch CM, et al. Predicting survival and recurrence in localized melanoma: a multivariate approach. World J Surg , 1992,16:191-195.
[7]Konstadoulakis MM, Ricaniadis N, Walsh D, et al. Malignant melanoma of the anorectal region. J Surg Oncol, 1995,58:118-120.
[8]Elias EG, Tomazic VJ, Buda BS, et al. Adjuvant immunotherapy in melanoma: a new approach. J Surg Oncol, 1992, 50:144-148., 百拇医药
李晓霞 杨宏梅 马思平 王辉
摘要 目的：探讨肛管直肠恶性黑色素瘤(AMM)合理的治疗方法。方法：回顾性分析我院于1980～1998年确诊治疗的AMM病人28例的临床病理情况、治疗方法及随访结果。生存分析用Kaplan-Meier方法，生存分布比较用Log-rank检验。结果：本组生存期较短，5年生存率7%(2/28)。经腹直肠肛门切除术(Miles手术)与经肛门局部切除术(LE)比较，尽管差异无显著意义，但生存期较长的3例都为Miles术。辅助瘤苗(BCG)治疗，效果较好。淋巴结无转移者生存期较长，男女生存期比较差异无显著意义。结论：AMM病人应首先考虑Miles术，特别是病灶局限，无远处淋巴结及脏器转移的病人，并应采用辅助免疫治疗，其效果更佳。
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关键词：黑色素瘤 直肠肿瘤 综合疗法
肛管直肠恶性黑色瘤(AMM)是罕见的致命性肿瘤，占恶性黑色素瘤0.2%～3%[1，2]，占肛管恶性肿瘤0.1%～4.6%[1,3]。我院自1980～1998年共收治AMM 28例，全部进行了随访。本文就其临床病理特点及治疗方式结合最新文献进行研究探讨。
资料和方法
1.研究对象：1980～1998年，明确诊断为AMM并在我院治疗的所有28例，其中女性 16例，男性12例。年龄38～69岁，平均53.57岁。
2.主要临床资料：便血 (71%，20/28)，排便习惯改变 (39%，11/28)，排便困难 (28%，8/28)，腹股沟肿物 (17%，5/28)，伴有肛门不适及下坠感 (14%，4/28)，肛门肿物脱出 (7%，2/28)。全组病人没有恶性黑色素瘤的家族史。
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肿瘤位于齿状线附近，肿瘤直径1.0～10.0 cm，平均4.9 cm。肿瘤形态有腺瘤样宽蒂型 (50%，14/28)；结节型 (21%，6/28)；溃疡型 (18%，5/28)；表浅扩散型 (10%，3/28)。肿瘤侵及肠周径等于或小于1/2者占82% (23/28)。肿瘤侵及粘膜下层占18% (5/28)，侵及肌层占32% (9/28)，侵及外膜占50% (14/28)。肿瘤含色素占93% (26/28)，无色素只有7% (2/28)。
就诊时已有肝或肺转移4例，腹股沟淋巴结转移5例。本组行Miles术22例，术后病理学检查证实盆腔及肠系膜有淋巴结转移15例，并腹股沟淋巴结转移6例。
3.统计学方法：生存分析结果采用Kaplan-Meier方法行图表表示，比较两个生存曲线用Logrank检验。
结果
1.治疗与生存期：行LE术10例，其中加腹股沟淋巴结清扫术1例，平均生存20个月，复发8例，其中补充行Miles术4例，此4例平均生存期33.5个月。
, http://www.100md.com
本组最初行Miles术18例，其中术前检查已有肝或肺转移4例，为了解决肠梗阻行Miles术，此4例就诊到死亡平均5.5个月。其余14例中，单纯行Miles术5例，Miles加侧廓清2例，Miles加腹股沟淋巴结清扫2例，Miles加侧廓清加腹股沟淋巴结清扫1例，Miles加阴道后壁切除4例，其中加腹股沟淋巴结清扫1例，此14例平均生存期22.7个月。
本组都进行了化学药物治疗，其中进行BCG治疗5例，此5例平均生存期为 35.8个月。
2. 失败类型： LE术后10例，其中局部复发8例，并有腹股沟淋巴结转移1例，肝转移5例，肺及骨转移各1例。
Miles术18例，4例术前发现肝或肺转移。其余于Miles术前未发现转移的14例中于术后肿瘤复发8例(57%，8/14)，并伴有腹股沟淋巴结转移3例，肝转移4例，肺转移及腹腔广泛转移各1例。
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3.生存分析：本组平均生存期19.3个月，5年生存率只有7%(2/28)，就诊时有远处转移的病人(4例)，生存期平均只有5.5个月。
对可切除性肿瘤行 Miles术18例(包括LE术后复发补充Miles术4例)，Miles术生存分布与单纯LE术比较，差异无显著意义(χ2=0.025,P>0.05,图1)。但生存期较长的3例(分别为44、66、78个月)皆行Miles术，其中1例为LE术后复发补充行Miles术。
有淋巴结转移者生存期较短，Miles术及LE术后复发补充Miles术共18例(不包括远处转移4例)，有淋巴结转移11例(61%，11/18)，无淋巴结转移7例(39%，7/18)。无淋巴结转移者较有淋巴结转移者有较好的生存分布(χ2=5.44,P<0.05；图2)。男女生存期分析比较，差异无显著意义(χ2=0.79,P>0.05；图3)，其中生存期较长的3例，女性1例，男性2例。
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图1 Miles及LE术后生存分布(P>0.05)
图2 淋巴结阳性及阴性生存分布(P<0.05)
图3 性别与生存分布(P>0.05)
讨论
有的文献报道有性别倾向，男女比例1∶2[1,2，4]，本组男女比例1∶1.4，生存期比较男女间差别无显著意义，有文献报道女性比男性有较好的生存分布[5]，其原因不很清楚[6]。
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最常见的临床症状是便血，与文献[1-5]报道相同。本组病人无恶性黑色素瘤的家族史。光学显微镜下肿瘤含色素占93%，其它报道含色素70%～80%[5，7]。
本组肿瘤直径较大，平均4.9 cm。形态多见腺瘤样，并向上累及直肠及浸润深度达外膜。就诊时已有肝或肺转移合并肠梗阻入院4例。术前及术中证实淋巴结或远处脏器转移占57% (16/28)，Ben-Lzhak[1] 等人报道转移占28%， Konstadoulakis[7]报道占80%。
与皮肤黑色素瘤不一样，AMM不易早期发现，病人往往有临床表现，自然病史较晚才去就诊。所有的文献报道AMM预后极差。文献[3，4，7]报道5年生存率小于10%，memorial sloan-kettering癌中心报道85例，只有10例生存期较长(12%)，8例无瘤生存(9%)[5]。本组5年生存率7%(2/28)。
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Konstadoulakis[7]报道盆腔淋巴结转移率67%，腹股沟淋巴结转移率27%。本组22例Miles术(包括远处转移4例)，盆腔及肠系膜淋巴结转移15例(68%，15/22)，腹股沟淋巴结转移6例(27%，6/22)。排除远处脏器转移4例，有淋巴结转移与无淋巴结转移生存比较差异有显著意义(P<0.05)，即无淋巴结转移者生存相对较长。
由于AMM远处转移率极高，术式选择一直有争论。研究表明Miles术与LE术比较，无延长生存期的优势[2，4]，但Wanebo[3]报道36例AMM，其中2例生存期较长的为Miles术。一个较大样本报道有较长时间生存的10例病人，其中行Miles术9例[5]。本组Miles术与LE术生存期比较差异无显著意义，但生存期较长的3例皆为Miles术，其中1例是LE术后复发补充行Miles术。局部复发率高是治疗失败的原因之一[6]，Konstadoulakis[7]报道LE术后局部复发率50%，Miles术22%。本组LE术后复发率80%，Miles术64%。
, http://www.100md.com
化学药物治疗及放射治疗无效[4]，有效的辅助治疗是免疫治疗[8]，本组行BCG治疗5例，平均生存35.8个月，可能有延长生命的作用。
综上所述，AMM远处转移率极高，扩大切除范围也不能达到治愈此病的目的。Miles术不包括清扫腹股沟淋巴结，而腹股沟淋巴结转移率21%；另一方面，盆腔肠系膜淋巴结转移率高，因而行Miles术比LE术更有利，且Miles术比LE术的局部复发率低，可以避免肠梗阻及再次手术的痛苦。如果肿瘤能够较早期发现，合理的治疗应采取Miles术，并辅助免疫治疗。
作者单位：李晓霞(沈阳，辽宁省肿瘤医院大肠外科 110042)
马思平(沈阳，辽宁省肿瘤医院大肠外科 110042)
王辉(沈阳，辽宁省肿瘤医院大肠外科 110042)
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杨宏梅(沈阳军区总院)
参考文献
[1]Ben-lzhak O, Levy R, Weill S, et al. Anorectal malignant melanoma: a clinicopathologic study, including immunohistochemistry and DNA flow cytometry. Cancer, 1997,79:18-25.
[2]Goldman S, Glimelius B, Pahlman L. Anorectal malignant melanoma in Sweden: report of 49 patients. Dis Colon Rectum ,1990,33:874-877.
[3]Wanebo HJ, Woodruff JM, Farr GH,et al. Anorectal melanoma. Cancer,1981,47: 1891-1900.
, 百拇医药
[4]Slingluff CL, Vollmer RT, Seigler HF. Anorectal melanoma: clinical characteristics and results of surgical management in twenty-four patients. Surgery,1990,107:1-9.
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[6]Soong S-J, Shaw HM, Balch CM, et al. Predicting survival and recurrence in localized melanoma: a multivariate approach. World J Surg , 1992,16:191-195.
[7]Konstadoulakis MM, Ricaniadis N, Walsh D, et al. Malignant melanoma of the anorectal region. J Surg Oncol, 1995,58:118-120.
[8]Elias EG, Tomazic VJ, Buda BS, et al. Adjuvant immunotherapy in melanoma: a new approach. J Surg Oncol, 1992, 50:144-148., 百拇医药