甲状腺激素在小儿难治性心力衰竭治疗中的应用
陈谱 林郁生 吴北燕
关键词：甲状腺激素；难治性心衰(CHF)；治疗；小儿
充血性心力衰竭(简称心衰)时可出现血清甲状腺激素分泌失衡。有报道甲状腺激素在难治性心衰(CHF)的治疗中有重要作用。我们应用甲状腺素片治疗30例小儿CHF，获得明显疗效，总结如下。
对象
CHF患儿共60例,男34例，女26例；年龄1个月～14岁(中位年龄4.5岁)。按1985年青岛会议小儿心衰标准，经常规利尿、强心、扩血管等抗心衰治疗后，心衰仍难控制者为CHF。基础病为先天性心脏病合并重症肺炎13例、先天性心脏病合并感染性心内膜炎3例、先天性心脏病合并病毒性心肌炎2例、风湿性心脏病10例、扩张型心肌病10例、暴发性心肌炎2例、心内膜弹力纤维增生症10例。心功能分级按1992年Ross等的婴儿心衰标准，Ⅲ级27例、Ⅳ级33例。另选30例无近期感染、生长发育正常儿童为健康对照组，男16例，女14例；年龄1月～14岁，中位年龄5岁。
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方法
1.分别测定健康组30例与CHF组60例三碘甲状腺原氨酸(T3)、甲状腺素(T4)、促甲状腺素(TSH)及反三碘甲状腺原氨酸(rT3)。
2.治疗分组及方案：将60例CHF患儿随机分为常规治疗组(常规组)30例及甲状腺素治疗组(甲状腺素组)30例。两组年龄、性别、病情轻重及基础疾病无统计学差异。常规组予洋地黄、利尿及扩血管治疗。甲状腺素组在常规治疗基础上加用国产甲状腺素片口服。采用小剂量短疗程法[1，2]；每日剂量：<2个月：4～5 mg;2～6个月：6～7 mg;7个月～1岁：7～9 mg;2～3岁：8～10 mg;4～7岁：11～15 mg;8～14岁：10～20 mg，分 3次服用，疗程1～2周。分别测定两组治疗前后T3、T4、TSH及rT3及各项心功能指标。
, 百拇医药
3.检测指标：放射免疫法测定血清T3、T4、TSH及rT3，药盒由中国同位素公司北方免疫试剂研究所提供。X线胸片测心胸比率(CTR)。超声心动图及彩色多普勒仪测左心室射血分数(EF)、短铀缩短率(FS)、收缩时间间期(STI)、二尖瓣舒张早期最大流速/舒张晚期最大流速(A/E)、右室射血前期/右室射血期(RVPEP/RVET)、三尖瓣A/E。
4.疗效判定：显效指心功能改善2级，有效指改善1级。同时观察甲状腺素组治疗后有无甲状腺功能亢进(简称甲亢)的表现。
表1 两组治疗前后血清甲状腺激素的变化及比较(X±s，n=30)
组别
T3 (nmol/L)
T4 (nmol/L)
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TSH (mU/L)
rT3 (nmol/L)
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
常规组
1.8±0.6
2.2±0.6*
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120±50
115±40
2.0±1.3
2.4±1.8
1.6±0.8
0.9±0.4**
甲状腺素组
1.7±0.7
2.5±0.5**△#
118±37
116±45
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2.0±1.5
2.3±1.6
1.5±0.5
0.7±0.3**△#
注:* 与治疗前相比 P<0.05；** 与治疗前相比 P<0.01；△ 与常规组相比 P<0.05;#与健康组相比P>0.05表2 两组治疗前后心功能指标的变化及比较(X±s，n=30)
组别
EF
FS
STI(s)
, 百拇医药
二尖瓣A/E
RVPEP/RVET
三尖瓣A/E
CTR
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
治疗前
, 百拇医药
治疗后
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
常规组
0.35±
0.14
0.40±
0.12**
0.18±
0.06
0.20±
, http://www.100md.com
0.08**
0.36±
0.09
0.34±
0.08△
0.64±
0.15
0.57±
0.14**
0.46±
0.15
0.39±
, 百拇医药
0.13**
0.56±
0.17
0.62±
0.10**
0.67±
0.04
0.65±
0.06**
甲状腺素组
0.35±
0.10
, 百拇医药
0.53±
0.13*
0.16±
0.07
0.31±
0.07*
0.37±
0.07
0.29±
0.08*
0.65±
0.13
, 百拇医药
0.40±
0.12*
0.45±
0.13
0.25±
0.12*
0.57±
0.15
0.82±
0.21*
0.66±
0.05
, http://www.100md.com
0.60±
0.06*
注： * 与治疗前相比， P<0.01; ** 与甲状腺素组相比， P<0.01； △ 与甲状腺素组相比，P<0.05
5.统计学处理采用 t检验。
结果
1.CHF组与健康组比较:T3明显下降、rT3明显上升(t分别为3.96、4.98，P均<0.01)；而T4及TSH两组改变差异无显著性。
2.甲状腺素组与常规组比较：甲状腺素组T3明显高于常规组，但与对照组比较差异无显著性。两组rT3治疗后均明显下降，甲状腺素组明显低于常规组(表1)。
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3.治疗后甲状腺素组与常规组心功能指标变化及比较：治疗后甲状腺素组心功能指标均有明显改善，EF、FS、STI及RVPEP/RVET均明显升高；CTR下降，提示左室及右室收缩功能提高。二尖瓣及三尖瓣A/E分别明显下降及上升，提示左室及右室舒张功能改善。常规组以上指标均无明显改变。表明甲状腺组疗效明显优于常规组(表2)。
4. 临床疗效：甲状腺素组与常规组比较：显效率分别为83%、63%；总有效率为93%、83%。甲状腺素组治疗后未见甲亢表现。
讨论
近年报道心衰时可出现甲状腺激素分泌失衡，即T3下降、T4下降或正常、rT3上升而TSH正常，其改变程度与病情及预后相关[1]。本研究显示CHF时T3明显下降、rT3明显上升、T4及TSH正常，与文献报道相符。其机理可能为：(1)CHF时儿茶酚胺、糖皮质激素等升高，抑制T4转化为T3。T3的清除率增加。(2)组织缺氧使外周T4的脱腆途径受阻，可由5′位转为5位脱腆；同时rT3清除率减慢，均使rT3增多。(3)营养物质缺乏。(4)甲状腺激素受体可能是原癌基因C-erbA的产物，心衰时该受体密度显著升高，与T3的亲和力较高，致血浆T3下降。因细胞核内T3受体数量增多，促进了T3在细胞核内的积蓄，维持了细胞内甲状腺激素的正常水平。因此心衰时虽T3下降，TSH仍保持正常。甲状腺激素异常对心功能具有双重影响：高浓度甲状腺激素可增加代谢，增加心肌耗氧，加重心衰。中等度下降时，细胞受体结合点饱合度降低，代谢减慢，氧耗下降，有益于心衰。当T3明显下降时，由于上调作用使受体结合点和甲状腺激素的亲和力增加，胞浆和胞核上甲状腺激素分布比例发生变化及受体结合率增高，使组织摄取甲状腺激素增加，导致细胞水平甲亢反应，增加氧耗，加重心衰。目前认为，对于CHF，在常规抗心衰的基础上，加予小剂量短疗程的甲状腺激素补充性治疗，有利于纠正顽固性心衰，缩短病程[2，3]。
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由于甲状腺激素可刺激心肌蛋白合成，增强心肌收缩力，降低循环血管阻力，增加心脏和血管对肾上腺素的反应，使β受体上调。因此T3既是一种心肌收缩调节剂又是一种血管扩张剂[4]。本研究用小剂量、短疗程甲状腺素治疗小儿CHF显示，甲状腺素组治疗后T3高于常规组,但未高于健康组,临床未出现甲亢症状;左右心室收缩功能明显提高(EF及FS↑、RVPEP/RVET↓)、舒张功能改善(二尖瓣A/E↓、三尖瓣A/E↑),心脏作功增多(STI↓)，心胸比率减小，治疗显效率及总有效率高于常规组。因此，甲状腺激素能增加心肌收缩力，改善心脏舒张功能并降低全身血管阻力。小剂量、短疗程甲状腺激素在CHF治疗中具有较好疗效。
基金项目：广东省医药卫生青年科学研究基金项目(1997090)
作者单位：陈谱(515041 广东省汕头大学医学院第一附属医院儿科)
, http://www.100md.com 林郁生(515041 广东省汕头大学医学院第一附属医院儿科)
吴北燕(515041 广东省汕头大学医学院第一附属医院儿科)
参考文献
1，张贵生,陈光辉,李隆贵.充血性心力衰竭时甲状腺激素水平异常的研究进展.国外医学心血管疾病分册,1996,23:259-262.
2，朱平先,张世义,郭盛.小剂量甲状腺激素治疗难治性心衰.中国心血管病杂志,1998,3:57-58.
3，Klemperer JD,Djamaa K,Ksein I.Thyroid hirmone therapy in cardiovascular disease. Cardiovasc Dis,1996s,38:329-336.
4，Morkin E,Pennock GD, Raya FE, et al. Development of a thyroid hormone analogue for the treatment of congeltive heart failure.Thyroid,1996,6:521-526., http://www.100md.com
关键词：甲状腺激素；难治性心衰(CHF)；治疗；小儿
充血性心力衰竭(简称心衰)时可出现血清甲状腺激素分泌失衡。有报道甲状腺激素在难治性心衰(CHF)的治疗中有重要作用。我们应用甲状腺素片治疗30例小儿CHF，获得明显疗效，总结如下。
对象
CHF患儿共60例,男34例，女26例；年龄1个月～14岁(中位年龄4.5岁)。按1985年青岛会议小儿心衰标准，经常规利尿、强心、扩血管等抗心衰治疗后，心衰仍难控制者为CHF。基础病为先天性心脏病合并重症肺炎13例、先天性心脏病合并感染性心内膜炎3例、先天性心脏病合并病毒性心肌炎2例、风湿性心脏病10例、扩张型心肌病10例、暴发性心肌炎2例、心内膜弹力纤维增生症10例。心功能分级按1992年Ross等的婴儿心衰标准，Ⅲ级27例、Ⅳ级33例。另选30例无近期感染、生长发育正常儿童为健康对照组，男16例，女14例；年龄1月～14岁，中位年龄5岁。
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方法
1.分别测定健康组30例与CHF组60例三碘甲状腺原氨酸(T3)、甲状腺素(T4)、促甲状腺素(TSH)及反三碘甲状腺原氨酸(rT3)。
2.治疗分组及方案：将60例CHF患儿随机分为常规治疗组(常规组)30例及甲状腺素治疗组(甲状腺素组)30例。两组年龄、性别、病情轻重及基础疾病无统计学差异。常规组予洋地黄、利尿及扩血管治疗。甲状腺素组在常规治疗基础上加用国产甲状腺素片口服。采用小剂量短疗程法[1，2]；每日剂量：<2个月：4～5 mg;2～6个月：6～7 mg;7个月～1岁：7～9 mg;2～3岁：8～10 mg;4～7岁：11～15 mg;8～14岁：10～20 mg，分 3次服用，疗程1～2周。分别测定两组治疗前后T3、T4、TSH及rT3及各项心功能指标。
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3.检测指标：放射免疫法测定血清T3、T4、TSH及rT3，药盒由中国同位素公司北方免疫试剂研究所提供。X线胸片测心胸比率(CTR)。超声心动图及彩色多普勒仪测左心室射血分数(EF)、短铀缩短率(FS)、收缩时间间期(STI)、二尖瓣舒张早期最大流速/舒张晚期最大流速(A/E)、右室射血前期/右室射血期(RVPEP/RVET)、三尖瓣A/E。
4.疗效判定：显效指心功能改善2级，有效指改善1级。同时观察甲状腺素组治疗后有无甲状腺功能亢进(简称甲亢)的表现。
表1 两组治疗前后血清甲状腺激素的变化及比较(X±s，n=30)
组别
T3 (nmol/L)
T4 (nmol/L)
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TSH (mU/L)
rT3 (nmol/L)
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
常规组
1.8±0.6
2.2±0.6*
, http://www.100md.com
120±50
115±40
2.0±1.3
2.4±1.8
1.6±0.8
0.9±0.4**
甲状腺素组
1.7±0.7
2.5±0.5**△#
118±37
116±45
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2.0±1.5
2.3±1.6
1.5±0.5
0.7±0.3**△#
注:* 与治疗前相比 P<0.05；** 与治疗前相比 P<0.01；△ 与常规组相比 P<0.05;#与健康组相比P>0.05表2 两组治疗前后心功能指标的变化及比较(X±s，n=30)
组别
EF
FS
STI(s)
, 百拇医药
二尖瓣A/E
RVPEP/RVET
三尖瓣A/E
CTR
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
治疗前
, 百拇医药
治疗后
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
常规组
0.35±
0.14
0.40±
0.12**
0.18±
0.06
0.20±
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0.08**
0.36±
0.09
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0.08△
0.64±
0.15
0.57±
0.14**
0.46±
0.15
0.39±
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0.13**
0.56±
0.17
0.62±
0.10**
0.67±
0.04
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甲状腺素组
0.35±
0.10
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0.53±
0.13*
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0.07
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0.07*
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0.08*
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0.13
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0.12*
0.45±
0.13
0.25±
0.12*
0.57±
0.15
0.82±
0.21*
0.66±
0.05
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0.60±
0.06*
注： * 与治疗前相比， P<0.01; ** 与甲状腺素组相比， P<0.01； △ 与甲状腺素组相比，P<0.05
5.统计学处理采用 t检验。
结果
1.CHF组与健康组比较:T3明显下降、rT3明显上升(t分别为3.96、4.98，P均<0.01)；而T4及TSH两组改变差异无显著性。
2.甲状腺素组与常规组比较：甲状腺素组T3明显高于常规组，但与对照组比较差异无显著性。两组rT3治疗后均明显下降，甲状腺素组明显低于常规组(表1)。
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3.治疗后甲状腺素组与常规组心功能指标变化及比较：治疗后甲状腺素组心功能指标均有明显改善，EF、FS、STI及RVPEP/RVET均明显升高；CTR下降，提示左室及右室收缩功能提高。二尖瓣及三尖瓣A/E分别明显下降及上升，提示左室及右室舒张功能改善。常规组以上指标均无明显改变。表明甲状腺组疗效明显优于常规组(表2)。
4. 临床疗效：甲状腺素组与常规组比较：显效率分别为83%、63%；总有效率为93%、83%。甲状腺素组治疗后未见甲亢表现。
讨论
近年报道心衰时可出现甲状腺激素分泌失衡，即T3下降、T4下降或正常、rT3上升而TSH正常，其改变程度与病情及预后相关[1]。本研究显示CHF时T3明显下降、rT3明显上升、T4及TSH正常，与文献报道相符。其机理可能为：(1)CHF时儿茶酚胺、糖皮质激素等升高，抑制T4转化为T3。T3的清除率增加。(2)组织缺氧使外周T4的脱腆途径受阻，可由5′位转为5位脱腆；同时rT3清除率减慢，均使rT3增多。(3)营养物质缺乏。(4)甲状腺激素受体可能是原癌基因C-erbA的产物，心衰时该受体密度显著升高，与T3的亲和力较高，致血浆T3下降。因细胞核内T3受体数量增多，促进了T3在细胞核内的积蓄，维持了细胞内甲状腺激素的正常水平。因此心衰时虽T3下降，TSH仍保持正常。甲状腺激素异常对心功能具有双重影响：高浓度甲状腺激素可增加代谢，增加心肌耗氧，加重心衰。中等度下降时，细胞受体结合点饱合度降低，代谢减慢，氧耗下降，有益于心衰。当T3明显下降时，由于上调作用使受体结合点和甲状腺激素的亲和力增加，胞浆和胞核上甲状腺激素分布比例发生变化及受体结合率增高，使组织摄取甲状腺激素增加，导致细胞水平甲亢反应，增加氧耗，加重心衰。目前认为，对于CHF，在常规抗心衰的基础上，加予小剂量短疗程的甲状腺激素补充性治疗，有利于纠正顽固性心衰，缩短病程[2，3]。
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由于甲状腺激素可刺激心肌蛋白合成，增强心肌收缩力，降低循环血管阻力，增加心脏和血管对肾上腺素的反应，使β受体上调。因此T3既是一种心肌收缩调节剂又是一种血管扩张剂[4]。本研究用小剂量、短疗程甲状腺素治疗小儿CHF显示，甲状腺素组治疗后T3高于常规组,但未高于健康组,临床未出现甲亢症状;左右心室收缩功能明显提高(EF及FS↑、RVPEP/RVET↓)、舒张功能改善(二尖瓣A/E↓、三尖瓣A/E↑),心脏作功增多(STI↓)，心胸比率减小，治疗显效率及总有效率高于常规组。因此，甲状腺激素能增加心肌收缩力，改善心脏舒张功能并降低全身血管阻力。小剂量、短疗程甲状腺激素在CHF治疗中具有较好疗效。
基金项目：广东省医药卫生青年科学研究基金项目(1997090)
作者单位：陈谱(515041 广东省汕头大学医学院第一附属医院儿科)
, http://www.100md.com 林郁生(515041 广东省汕头大学医学院第一附属医院儿科)
吴北燕(515041 广东省汕头大学医学院第一附属医院儿科)
参考文献
1，张贵生,陈光辉,李隆贵.充血性心力衰竭时甲状腺激素水平异常的研究进展.国外医学心血管疾病分册,1996,23:259-262.
2，朱平先,张世义,郭盛.小剂量甲状腺激素治疗难治性心衰.中国心血管病杂志,1998,3:57-58.
3，Klemperer JD,Djamaa K,Ksein I.Thyroid hirmone therapy in cardiovascular disease. Cardiovasc Dis,1996s,38:329-336.
4，Morkin E,Pennock GD, Raya FE, et al. Development of a thyroid hormone analogue for the treatment of congeltive heart failure.Thyroid,1996,6:521-526., http://www.100md.com