妇科腹腔镜(一)妇科腹腔镜手术并发症
作者：闻安民
单位：510080 广州市，广东省人民医院妇产科
关键词：
实用医学杂志001005 随着妇科腹腔镜手术器械的不断改进，妇科医生对妇科腹腔镜手术技术的熟练，腹腔镜手术在妇科手术领域中应用越来越多，手术范围也越来越广，目前许多妇科手术已经能够在腹腔镜下完成，甚至一些妇科疾病首选的手术方式已由腹腔镜手术所替代。腹腔镜以其微创及诊断治疗为一体的优势，已被妇科医生所喜爱。但腹腔镜手术与其他手术一样，并发症是不可避免的问题，必须认识到，即使有良好的腹腔镜手术技术，也不能绝对地避免并发症的发生。因此，医师都必须熟悉腹腔镜手术可能发生的并发症，并有所认识和重视，才会尽可能地防止和减少其手术并发症的发生。
1973年美国妇科腹腔镜医师协会(AAGL)并发症委员会的第一次年会报告[1]回顾了1972年腹腔镜手术，12 182例中共有较大的并发症82例，发生率6.8‰，其中有3例死亡(2.5/10 000)。1988年AAGL调查中腹腔镜手术36 928例中大型并发症共568例，发生率15.4‰，2例因肠穿孔死亡(5.4/10 000)[2]。1991年腹腔镜手术共56 536例，比1988年增加1.5倍，而并发症的发生率亦有增加[3]。其中出血而需剖腹手术止血，肠道或泌尿系损伤增加1.5倍。可见腹腔镜手术并发症随着手术例数增多，特别是手术操作的多样化而增多。
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1 麻醉并发症
腹腔镜手术需要麻醉，与其它手术麻醉一样也存在麻醉意外的问题。美国AAGL统计的麻醉并发症发生率为10%，其死亡病例中50%都与通气不足有关[1]，其原因与全麻下的妇科腹腔镜手术特殊的头低足高的体位有关，这种体位可使肺门向上移而可能发生无意中的支气管内插管，造成单侧的肺通气。主张用短气管内插管可减少这种危险性。此外，由于腹腔镜手术所采用头高足低的体位和腹腔充气腹压增高都可增加胃内容物反流，增加吸入性肺炎的机会。所以腹腔镜手术全麻建议采用卷折的气管内插管。
腹腔内注入过多的CO2，如腹腔内压力超过2.6 kPa(20 mmHg)时可导致心肺功能异常。因此，当所用的气腹机不能自动截断气流时，应时刻纠正腹腔内压力并注意腹部紧张程度。
由于麻醉不满意可增加腹腔镜手术并发症发生的机会。
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当气管内插管困难时，过多和用力的麻醉口罩通气易导致胃胀气，在脐穿刺时可发生胃损伤。
2 气腹和注气并发症
2.1 腹膜外注气 气腹是腹腔镜手术的基础，但如果不能正确的造成气腹而失败的腹腔镜检查多达3%。腹膜外注气是由于Veress针没有进入腹腔内进行充气而造成的。常发生于腹壁的前方如皮下，腹膜前，大网膜，也可能由于针进入过深发生于腹膜后。腹膜外气体集聚能使腹腔镜手术复杂化，操作时间延长，患者术后并发症发生率增高。
2.2 气体栓塞 气体栓塞是腹腔镜罕见而致命的并发症，主要发生在腹腔注气时。少量的CO2或空气进入血管，在循环系统内可以被排出或吸收，临床上无可辨认。但意外地穿刺到血管和气体直接注入血管则可发生致命的气体栓塞。如果患者仰卧，气体最容易栓塞冠状动脉；如患者呈头低足高位时，气泡则可落入内脏血管床或在体位改变时栓塞左心室而致命。
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3 套管插入并发症
大部分腹腔镜的并发症均发生在放入Veress针、套管及辅助套管时。减少不正确进针的各种技术包括听到“嘶嘶”声、抽取试验、悬滴法、腹内压读数等在此不予赘述。
目前大多数的腹腔镜套管插入仍是一种盲穿插入的过程，腹腔镜套管与辅助套管是通过应用控制和转动的动作插入的。圆锥形尖套管是为扭转插入而特别设计的，这种扭转动作可尽量减少突然腹腔内穿透过深和发生损伤。角锥形尖则是为直接插入而设计，能在肌膜内产生一种自动闭合的X形(有瓣的)开口。稍钝一些的套管造成损伤的危险性更大，因为钝的套管穿透腹壁所需要用的力量要大，腹腔镜医师发生失控穿透力的机会也大。最近一种可视性套管(Visiport,US Surgical, Norwalk,CT)能直视组织层次，医师可从电视监视器上看着这些套管一层一层地进入腹腔，大大地增加了安全性。
切口疝是与套管有关的一种腹腔镜并发症。大多数切口疝发生在10～12 mm的脐部或辅助套管部位。预防措施有，用Z-轨迹方法插入套管；在直视下取出辅助套管；脐部套管与腹腔镜提示取出以观察腹膜是否关闭，在取出脐部套管和腹腔镜时尽量吸出腹腔内气体。
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4 血管损伤
在妇科手术的血管损伤中约30%～50%是由于腹腔镜手术创伤所致[4]。在AAGL的资料中[2]由气腹针造成的血管损伤约36%，由套管和辅助套管造成的血管损伤约32%。
4.1 浅层腹壁下动脉损伤 浅层腹壁下动脉是股动脉的分支，穿过股鞘和阔膜肌在皮下组织内向脐方向行走，在插入辅助套管时最容易损伤。
4.2 腹壁下动脉损伤 腹壁下动脉位于腹直肌与腹直肌后肌膜之间，如果患者较胖而不能通过腹壁照明法来确认，当放置辅助套管时最容易损伤。
4.3 腹膜后血管损伤 其损伤的主要原因是手术者未经过任何正确插入套管的专门培训。损伤主要的腹膜后血管所致的大出血是腹腔镜最严重的并发症之一，因为受累的血管一般是主动脉、下腔静脉、左右髂总动静脉等大血管，其损伤后的后果可想而知。因此，每一个腹腔镜医师必须要接受防止、确认和处理这一并发症的培训。
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大多数腹膜后大血管损伤发生在Veress针穿刺和插入套管时，也可发生在用尖刀切开脐区皮肤和脐下组织时。Veress针穿刺和插入套管时取平卧位，穿刺方向尖端指向骶骨窝的子宫方向，离开骶骨岬和骨盆壁。在做皮肤切开时，主张抬高脐部的皮肤。Veress针损伤腹膜后大血管后可以在抽取实验时发现，如果此时确诊，要将Veress针留在原处，不要移动Veress针，以免扩大血管损伤，立即做下腹部切口剖腹探查，请血管外科医师上台修补。当Veress针插入碰到骶骨时，要怀疑腹膜后血管损伤的可能，应尽快进行腹腔镜检查以予明确。
4.4 输卵管系膜或卵巢系膜血管损伤 这是腹腔镜损伤中最常见的血管损伤。输尿管系膜血管损伤常由于输尿管手术时剥离、撕裂或切断造成的。
4.5 其他血管损伤 大网膜血管损伤、阔韧带内血管损伤、取活检时损伤组织中较大的血管、子宫肌瘤剔除术的创面大血管出血等。
5 胃肠损伤
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小的、自限的损伤可以没有任何后果，但明显的胃肠道手术则是腹腔镜下严重的并发症。损伤的原因包括撕裂、烧伤(电凝、激光)、Veress针、腹腔镜套管、辅助套管，以往腹部手术史、肠胀气、肠道炎症性疾病和未曾怀疑的腹内疾病都是危险因素。但在腹腔镜手术中胃肠道损伤50%以上发生于没有这些危险因素的患者[5]。撕裂损伤常常在腹腔镜手术时即确诊，而烫伤常在手术以后，应予重视。
5.1 Veress针损伤 小肠损伤在抽吸试验时如发现绿色的小肠液即可确诊。多发生在肠管与前腹壁粘连，或在手抓抬高腹壁时无意抓起肠管而发生贯通性肠穿孔，而这种损伤用抽取试验可能探查不到。但Veress针所造成的小肠穿孔常常可以自然愈合，肠壁的肌肉一般能封闭穿孔而防止肠液漏入腹腔。如果发现肠液，应取出Veress针，自不同角度插入另一新针来完成腹腔镜检查，并应在镜下努力寻找穿孔部位，防止有撕裂肠管的可能。对发现任何小肠损伤者都应住院观察24～48 h。Veress针损伤大肠很罕见，一旦发生损伤，即使很少量的粪便进入腹腔，污染也是很严重的。在Veress针穿刺后的抽取试验发现粪便样的液体时，应抽出Veress针，用另一新Veress针重新穿刺建立气腹，并在腹腔镜检查下确认出穿孔部位。发现穿孔要逐层一期缝合，大量生理盐水腹腔冲洗，术后应用抗生素。
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5.2 锐套管损伤 小肠损伤如果只限于肠管浆膜的浅层撕裂而无出血者，不需修补。肠壁较大的撕裂或撕裂伤虽小但有肠液溢出腹腔者则需要剖腹修补，甚至需行节段性肠切除吻合术。大肠损伤是非常严重的，需剖腹，1～2 cm长的小撕裂可作一期缝合；对升结肠较严重的损伤一般要行肠切除后一期吻合术，但多数人主张先做回肠造瘘后再做二期手术吻合。降结肠、乙状结肠、直肠损伤应采用近端结肠造瘘，切除损伤段结肠及延期再吻合。
5.3 手术损伤 腹腔镜手术松解粘连时，钝性剥离肠管时易损伤肠管。如患有子宫内膜异位症、盆腔炎或盆腔粘连的患者，当粘连致密或组织层次不清楚时最好用锐性而不用钝性剥离。手术肠管的灼伤一般在手术后患者才出现腹膜炎症状。处理不主张一期缝合，治疗原则为近端的结肠造瘘，延期肠吻合。
5.4 电灼伤 在手术中常常不被注意而未能及时发现，甚至不被怀疑，灼伤后多在术后2～3 d才出现肠穿破出现腹膜炎。多于无意地将单极电极直接接触肠管而发生。也可以从一个活动的电极发出的火花经过腹腔内传播到附近的肠管，或被电凝的脏器也可传热至临近的肠管造成烫伤。双极电凝，电路是自动连续的，不用患者做地线，电流通过两个电极流通，因此电流只经过腹腔镜手术所要切割或止血的组织而不经过患者的身体，这样可使得电灼伤的机会大为减少。
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6 泌尿系损伤
6.1 膀胱损伤 膀胱膨胀是腹腔镜手术损伤膀胱的主要危险因素，其他如矮小的患者、小儿的脐耻间距离较小，很少的尿量即可增加膀胱损伤的机会。因此，腹腔镜检查前常规导尿和腹腔镜手术留置导尿管是十分重要的。套管针损伤和Veress针损伤的发生率相同。Veress针损伤膀胱可在抽取实验中发现，或在腹腔镜检查时怀疑有膀胱损伤时，可经导尿管注入无菌美兰溶液观察有无尿液漏出。电凝损伤膀胱当时不一定出现漏尿，常经过一段时间后才出现症状。小的膀胱损伤可采用持续留置导尿管后自行愈合，而大的损伤，如术者精熟于腹腔镜下缝合术可于腹腔镜下行膀胱撕裂修补术，主张作三层缝合，但大多数需要剖腹手术进行修补。
6.2 输尿管损伤 多发生在腹腔镜下子宫切除时损伤及处理骨盆漏斗韧带时的电灼伤，并且难以当时发现。所以输尿管损伤一般在手术后5 d出现症状。Harkki-Siren(1998年)的资料中LAVH输尿管损伤的发生情况为13.9‰。预防措施主要是清楚输尿管在盆腔的走向。
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参考文献
1，Hulka JF,Soderstrom RM,Corson SL,et al. Complications committee of the american association of gynecological laparoscopists:first annual report. J Reprod Med.1975,10(2):301～306.
2，Peterson HB,Hulka JK,Phillips JM. American Association of gynecologic laparoscopists 1988 membership survey on on operative laparoscopy. J Reprod Med.1990,35(3):590～591.
3，Hulka JF,Peterson HB,Phillips JM,et al. Operative Laparoscopy-American Association of Gynecologic Laparoscopists 1991 menbership survey. J Reprod Med. 1993,38(3):569～571.
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4，Yuzpe AA. Pneumoperitoneum needle and trocar injuries in laparoscopy:a survey on possible contributing factors and prevention. J Reprod Med. 1990,35(3):485～490.
5，Kaali SG,Barad DH. Incidence of bowel injury due to dense adhesions at the site direct trocar insertion. J Reprod Med. 1992，37(4)：617～618.
(修回日期：2000-08-11)
(本期专题未完待续), http://www.100md.com
单位：510080 广州市，广东省人民医院妇产科
关键词：
实用医学杂志001005 随着妇科腹腔镜手术器械的不断改进，妇科医生对妇科腹腔镜手术技术的熟练，腹腔镜手术在妇科手术领域中应用越来越多，手术范围也越来越广，目前许多妇科手术已经能够在腹腔镜下完成，甚至一些妇科疾病首选的手术方式已由腹腔镜手术所替代。腹腔镜以其微创及诊断治疗为一体的优势，已被妇科医生所喜爱。但腹腔镜手术与其他手术一样，并发症是不可避免的问题，必须认识到，即使有良好的腹腔镜手术技术，也不能绝对地避免并发症的发生。因此，医师都必须熟悉腹腔镜手术可能发生的并发症，并有所认识和重视，才会尽可能地防止和减少其手术并发症的发生。
1973年美国妇科腹腔镜医师协会(AAGL)并发症委员会的第一次年会报告[1]回顾了1972年腹腔镜手术，12 182例中共有较大的并发症82例，发生率6.8‰，其中有3例死亡(2.5/10 000)。1988年AAGL调查中腹腔镜手术36 928例中大型并发症共568例，发生率15.4‰，2例因肠穿孔死亡(5.4/10 000)[2]。1991年腹腔镜手术共56 536例，比1988年增加1.5倍，而并发症的发生率亦有增加[3]。其中出血而需剖腹手术止血，肠道或泌尿系损伤增加1.5倍。可见腹腔镜手术并发症随着手术例数增多，特别是手术操作的多样化而增多。
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1 麻醉并发症
腹腔镜手术需要麻醉，与其它手术麻醉一样也存在麻醉意外的问题。美国AAGL统计的麻醉并发症发生率为10%，其死亡病例中50%都与通气不足有关[1]，其原因与全麻下的妇科腹腔镜手术特殊的头低足高的体位有关，这种体位可使肺门向上移而可能发生无意中的支气管内插管，造成单侧的肺通气。主张用短气管内插管可减少这种危险性。此外，由于腹腔镜手术所采用头高足低的体位和腹腔充气腹压增高都可增加胃内容物反流，增加吸入性肺炎的机会。所以腹腔镜手术全麻建议采用卷折的气管内插管。
腹腔内注入过多的CO2，如腹腔内压力超过2.6 kPa(20 mmHg)时可导致心肺功能异常。因此，当所用的气腹机不能自动截断气流时，应时刻纠正腹腔内压力并注意腹部紧张程度。
由于麻醉不满意可增加腹腔镜手术并发症发生的机会。
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当气管内插管困难时，过多和用力的麻醉口罩通气易导致胃胀气，在脐穿刺时可发生胃损伤。
2 气腹和注气并发症
2.1 腹膜外注气 气腹是腹腔镜手术的基础，但如果不能正确的造成气腹而失败的腹腔镜检查多达3%。腹膜外注气是由于Veress针没有进入腹腔内进行充气而造成的。常发生于腹壁的前方如皮下，腹膜前，大网膜，也可能由于针进入过深发生于腹膜后。腹膜外气体集聚能使腹腔镜手术复杂化，操作时间延长，患者术后并发症发生率增高。
2.2 气体栓塞 气体栓塞是腹腔镜罕见而致命的并发症，主要发生在腹腔注气时。少量的CO2或空气进入血管，在循环系统内可以被排出或吸收，临床上无可辨认。但意外地穿刺到血管和气体直接注入血管则可发生致命的气体栓塞。如果患者仰卧，气体最容易栓塞冠状动脉；如患者呈头低足高位时，气泡则可落入内脏血管床或在体位改变时栓塞左心室而致命。
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3 套管插入并发症
大部分腹腔镜的并发症均发生在放入Veress针、套管及辅助套管时。减少不正确进针的各种技术包括听到“嘶嘶”声、抽取试验、悬滴法、腹内压读数等在此不予赘述。
目前大多数的腹腔镜套管插入仍是一种盲穿插入的过程，腹腔镜套管与辅助套管是通过应用控制和转动的动作插入的。圆锥形尖套管是为扭转插入而特别设计的，这种扭转动作可尽量减少突然腹腔内穿透过深和发生损伤。角锥形尖则是为直接插入而设计，能在肌膜内产生一种自动闭合的X形(有瓣的)开口。稍钝一些的套管造成损伤的危险性更大，因为钝的套管穿透腹壁所需要用的力量要大，腹腔镜医师发生失控穿透力的机会也大。最近一种可视性套管(Visiport,US Surgical, Norwalk,CT)能直视组织层次，医师可从电视监视器上看着这些套管一层一层地进入腹腔，大大地增加了安全性。
切口疝是与套管有关的一种腹腔镜并发症。大多数切口疝发生在10～12 mm的脐部或辅助套管部位。预防措施有，用Z-轨迹方法插入套管；在直视下取出辅助套管；脐部套管与腹腔镜提示取出以观察腹膜是否关闭，在取出脐部套管和腹腔镜时尽量吸出腹腔内气体。
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4 血管损伤
在妇科手术的血管损伤中约30%～50%是由于腹腔镜手术创伤所致[4]。在AAGL的资料中[2]由气腹针造成的血管损伤约36%，由套管和辅助套管造成的血管损伤约32%。
4.1 浅层腹壁下动脉损伤 浅层腹壁下动脉是股动脉的分支，穿过股鞘和阔膜肌在皮下组织内向脐方向行走，在插入辅助套管时最容易损伤。
4.2 腹壁下动脉损伤 腹壁下动脉位于腹直肌与腹直肌后肌膜之间，如果患者较胖而不能通过腹壁照明法来确认，当放置辅助套管时最容易损伤。
4.3 腹膜后血管损伤 其损伤的主要原因是手术者未经过任何正确插入套管的专门培训。损伤主要的腹膜后血管所致的大出血是腹腔镜最严重的并发症之一，因为受累的血管一般是主动脉、下腔静脉、左右髂总动静脉等大血管，其损伤后的后果可想而知。因此，每一个腹腔镜医师必须要接受防止、确认和处理这一并发症的培训。
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大多数腹膜后大血管损伤发生在Veress针穿刺和插入套管时，也可发生在用尖刀切开脐区皮肤和脐下组织时。Veress针穿刺和插入套管时取平卧位，穿刺方向尖端指向骶骨窝的子宫方向，离开骶骨岬和骨盆壁。在做皮肤切开时，主张抬高脐部的皮肤。Veress针损伤腹膜后大血管后可以在抽取实验时发现，如果此时确诊，要将Veress针留在原处，不要移动Veress针，以免扩大血管损伤，立即做下腹部切口剖腹探查，请血管外科医师上台修补。当Veress针插入碰到骶骨时，要怀疑腹膜后血管损伤的可能，应尽快进行腹腔镜检查以予明确。
4.4 输卵管系膜或卵巢系膜血管损伤 这是腹腔镜损伤中最常见的血管损伤。输尿管系膜血管损伤常由于输尿管手术时剥离、撕裂或切断造成的。
4.5 其他血管损伤 大网膜血管损伤、阔韧带内血管损伤、取活检时损伤组织中较大的血管、子宫肌瘤剔除术的创面大血管出血等。
5 胃肠损伤
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小的、自限的损伤可以没有任何后果，但明显的胃肠道手术则是腹腔镜下严重的并发症。损伤的原因包括撕裂、烧伤(电凝、激光)、Veress针、腹腔镜套管、辅助套管，以往腹部手术史、肠胀气、肠道炎症性疾病和未曾怀疑的腹内疾病都是危险因素。但在腹腔镜手术中胃肠道损伤50%以上发生于没有这些危险因素的患者[5]。撕裂损伤常常在腹腔镜手术时即确诊，而烫伤常在手术以后，应予重视。
5.1 Veress针损伤 小肠损伤在抽吸试验时如发现绿色的小肠液即可确诊。多发生在肠管与前腹壁粘连，或在手抓抬高腹壁时无意抓起肠管而发生贯通性肠穿孔，而这种损伤用抽取试验可能探查不到。但Veress针所造成的小肠穿孔常常可以自然愈合，肠壁的肌肉一般能封闭穿孔而防止肠液漏入腹腔。如果发现肠液，应取出Veress针，自不同角度插入另一新针来完成腹腔镜检查，并应在镜下努力寻找穿孔部位，防止有撕裂肠管的可能。对发现任何小肠损伤者都应住院观察24～48 h。Veress针损伤大肠很罕见，一旦发生损伤，即使很少量的粪便进入腹腔，污染也是很严重的。在Veress针穿刺后的抽取试验发现粪便样的液体时，应抽出Veress针，用另一新Veress针重新穿刺建立气腹，并在腹腔镜检查下确认出穿孔部位。发现穿孔要逐层一期缝合，大量生理盐水腹腔冲洗，术后应用抗生素。
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5.2 锐套管损伤 小肠损伤如果只限于肠管浆膜的浅层撕裂而无出血者，不需修补。肠壁较大的撕裂或撕裂伤虽小但有肠液溢出腹腔者则需要剖腹修补，甚至需行节段性肠切除吻合术。大肠损伤是非常严重的，需剖腹，1～2 cm长的小撕裂可作一期缝合；对升结肠较严重的损伤一般要行肠切除后一期吻合术，但多数人主张先做回肠造瘘后再做二期手术吻合。降结肠、乙状结肠、直肠损伤应采用近端结肠造瘘，切除损伤段结肠及延期再吻合。
5.3 手术损伤 腹腔镜手术松解粘连时，钝性剥离肠管时易损伤肠管。如患有子宫内膜异位症、盆腔炎或盆腔粘连的患者，当粘连致密或组织层次不清楚时最好用锐性而不用钝性剥离。手术肠管的灼伤一般在手术后患者才出现腹膜炎症状。处理不主张一期缝合，治疗原则为近端的结肠造瘘，延期肠吻合。
5.4 电灼伤 在手术中常常不被注意而未能及时发现，甚至不被怀疑，灼伤后多在术后2～3 d才出现肠穿破出现腹膜炎。多于无意地将单极电极直接接触肠管而发生。也可以从一个活动的电极发出的火花经过腹腔内传播到附近的肠管，或被电凝的脏器也可传热至临近的肠管造成烫伤。双极电凝，电路是自动连续的，不用患者做地线，电流通过两个电极流通，因此电流只经过腹腔镜手术所要切割或止血的组织而不经过患者的身体，这样可使得电灼伤的机会大为减少。
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6.1 膀胱损伤 膀胱膨胀是腹腔镜手术损伤膀胱的主要危险因素，其他如矮小的患者、小儿的脐耻间距离较小，很少的尿量即可增加膀胱损伤的机会。因此，腹腔镜检查前常规导尿和腹腔镜手术留置导尿管是十分重要的。套管针损伤和Veress针损伤的发生率相同。Veress针损伤膀胱可在抽取实验中发现，或在腹腔镜检查时怀疑有膀胱损伤时，可经导尿管注入无菌美兰溶液观察有无尿液漏出。电凝损伤膀胱当时不一定出现漏尿，常经过一段时间后才出现症状。小的膀胱损伤可采用持续留置导尿管后自行愈合，而大的损伤，如术者精熟于腹腔镜下缝合术可于腹腔镜下行膀胱撕裂修补术，主张作三层缝合，但大多数需要剖腹手术进行修补。
6.2 输尿管损伤 多发生在腹腔镜下子宫切除时损伤及处理骨盆漏斗韧带时的电灼伤，并且难以当时发现。所以输尿管损伤一般在手术后5 d出现症状。Harkki-Siren(1998年)的资料中LAVH输尿管损伤的发生情况为13.9‰。预防措施主要是清楚输尿管在盆腔的走向。
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参考文献
1，Hulka JF,Soderstrom RM,Corson SL,et al. Complications committee of the american association of gynecological laparoscopists:first annual report. J Reprod Med.1975,10(2):301～306.
2，Peterson HB,Hulka JK,Phillips JM. American Association of gynecologic laparoscopists 1988 membership survey on on operative laparoscopy. J Reprod Med.1990,35(3):590～591.
3，Hulka JF,Peterson HB,Phillips JM,et al. Operative Laparoscopy-American Association of Gynecologic Laparoscopists 1991 menbership survey. J Reprod Med. 1993,38(3):569～571.
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5，Kaali SG,Barad DH. Incidence of bowel injury due to dense adhesions at the site direct trocar insertion. J Reprod Med. 1992，37(4)：617～618.
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