妇科腹腔镜(一)妇科腹腔镜的适应证和禁忌证
作者：晋茂生
单位：233004 蚌埠医学院附属医院
关键词：
实用医学杂志001004 近年来，腹腔镜开始广泛应用于妇科临床。从简单的观察诊断开始，现已发展为可以进行多种腹腔内手术的工具。随着新的腹腔镜器械不断出现和操作水平的逐渐提高，其适应范围还在不断扩大，功能也更趋成熟，成为妇科临床上不可缺少的有力工具。
1 腹腔镜检查的适应证
妇科腹腔镜检查的适应证包括：(1)各种不明原因的急性或慢性盆腔疼痛的诊断、鉴别诊断、决定治疗方案；(2)盆腔包块的定性、定位、分期、手术方案选择，以及盆腔恶性肿瘤二次探查的疗效估价，卵巢癌的横膈探查或腹腔液抽吸细胞学检查；(3)导致少量盆腔内出血的病因检查；(4)引起腹水的病因探查；(5)原发不孕、继发不孕或不育的病因检查，了解盆腔各脏器之状况，观察卵巢排卵与黄体形成状况，输卵管通畅情况；(6)异位妊娠的诊断和鉴别诊断；(7)内生殖器畸形的诊断，如子宫畸形、两性畸形、R-K-H综合征(Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome)等；(8)子宫内膜异位症的诊断、分期及药物治疗后再次腹腔镜检查评估疗效；(9)内分泌疾病的诊断，如病理性闭经、多囊卵巢综合征、卵巢早衰等；(10)子宫穿孔的检查及宫腔操作时的监视，如子宫穿孔后的吸宫术、畸形及病理子宫的宫腔操作、宫腔镜下电切术；(11)寻找或取出迷失在腹腔内的宫内节育器或其它异物；(12)疑有盆腔静脉曲张或充血者；(13)阴道手术前探查盆腔状况，以排除可能的阴道手术禁忌证，及人工阴道手术时监护；(14)诊断卵巢功能用于体外授精；(15)外伤或腹部手术后腹腔内出血；(16)为不孕症或复孕作术前估价和术后随访。
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2 腹腔镜检查的禁忌证
2.1 绝对禁忌证 (1)任何难以耐受麻醉的患者，包括有严重的心血管疾病致心功能不全者及呼吸功能不全者。(2)不宜作剖腹术的严重出血性疾病患者，包括凝血功能障碍及血液病患者。(3)难以安全地作人工气腹者，包括：上腹部重度膨隆的弥漫性腹膜炎；各种类型的肠梗阻；既往有腹部手术史，有广泛的腹壁瘢痕或腹腔内广泛粘连者；先天性膈疝。(4)巨大腹块已超过脐孔平面或中、晚期妊娠者。
2.2 相对禁忌证 (1)过度肥胖或极度消瘦者。(2)脐疝、腹壁疝、腹股沟疝或股疝等。(3)局限性腹膜炎或既往有可疑结核性腹膜炎。(4)脐孔周围有感染灶存在时。(5)年龄大于60岁的妇女。
3 腹腔镜手术的适应证
3.1 腹腔镜在子宫切除中的应用 主要包括腹腔镜下子宫切除(laparcoseopic hysterectomy,LH)，腹腔镜辅助的阴道子宫切除(laparcoseopic assisted vaginal hysterectomy,LAVH),标准的筋膜内Seem子宫切除(classic intrafascial semm hysterectomy,CISH)和宫颈上子宫切除(classic intrafascial supercervical heyerectomy)及一些改良法。腹腔镜子宫切除既可有开腹手术的清晰视野，阴式手术患者痛苦小、并发症少的优点，又可避免阴道手术不能了解盆腔情况所带来的弊病，克服了开腹手术并发症多、切口大、痛苦多的缺点。其基本优势是扩大了阴式子宫切除的指征。如：子宫内膜异位症、慢性盆腔炎、附件包块等，均可于镜下完成盆腔内操作，再经阴道切除子宫。子宫大小以小于10孕周为宜。术前应用GNRH-α或Ru-486可以减少子宫的血运，缩小子宫的体积，有利于手术的操作。目前，选择腹腔镜切除子宫已越来越成为子宫切除的模式。
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3.2 肌壁间肌瘤剔除术 经腹肌瘤剔除术是保留生育功能的子宫肌瘤患者标准的手术模式，亦可采取腹腔镜剔除肌瘤。一般认为对单发性、浆膜下，特别是带蒂的肌瘤，腹腔镜手术效果最好。肌瘤蒂部可电凝或结扎，子宫上切口较大时可缝扎。小的肌瘤可直接自Trocar取出，较大的可切成块取出或自后穹窿取出。
3.3 腹腔镜在妇科炎症中的应用 急性盆腔炎及盆腔脓肿的并发症是感染引起盆腔粘连、输卵管闭塞、不育以及盆腔疼痛，腹腔镜加上抗生素处理盆腔炎合理而有效，对预防不育有利。镜下可进行炎症碎片及脓液的清除、取活检、细菌培养及冲洗，术后还可进行腹腔引流。不仅促进炎症消除，而且保护了输卵管，大大改善了患者的生育能力。慢性炎症引起的腹痛、盆腔包块，如输卵管积水、卵巢输卵管囊肿等；以及轻度盆腔粘连的分离；中、重度盆腔粘连的松解和腹腔粘连的分离等，均是腹腔镜手术的适应证。
3.4 腹腔镜在妇科急腹症中的应用 妇科急腹症中的腹腔镜处理除非患者有休克等反指征外，都可以采用腹腔镜手术。主要是各种类型的输卵管妊娠、卵巢黄体破裂、卵巢良性囊肿破裂、卵巢巧克力囊肿破裂、卵巢囊肿蒂扭转等。输卵管妊娠时，对有生育要求的妇女，可保留输卵管。手术方式有：妊娠部位注射MTX或5-FU、输卵管切开、输卵管切除等。黄体破裂的局部止血及腹腔清理。
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3.5 腹腔镜手术在子宫内膜异位症中的应用 腹腔镜被认为是该病诊断的金标准，不仅可以明确分期，还可以进行治疗。对于美国生育协会(AFS)评分为1～2级的子宫内膜异位症可经腹腔镜给予激光或电凝治疗。腹腔镜手术还可用于AFS 3～4级的子宫内膜异位症盆腔粘连的分离，卵巢巧克力囊肿的剥除，深部结节的烧灼、切除，LUNA(laser uterosacral nerve ablation)以及骶前神经切断，甚至子宫切除等。子宫内膜异位症药物治疗前应用腹腔镜检查及必要的处理。
3.6 腹腔镜在盆腔包块中的应用 对于盆腔包块患者行腹腔镜手术时应严格选择良性病变，如成熟性畸胎瘤、卵巢单纯囊肿、卵巢上皮性囊肿、卵巢冠囊肿、黄素囊肿以及巧克力囊肿。对年轻有生育要求者，尽量保留卵巢，如黄素囊肿穿刺、巧克力囊肿挖除术、皮样囊肿挖除术。输卵管或卵巢良性肿瘤切除术。年龄较大者的上皮性肿瘤尤其是囊内有乳头者可选择附件切除，术中同时送冰冻。以前认为皮样囊肿、粘液性囊肿等为腹腔镜的禁忌证，其原因是囊腔内容物流入腹腔后可引起化学性腹膜炎或腹膜种植。目前认为囊内液可用热水冲洗干净，并可将标本装进标本袋内取出。
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3.7 其它 腹腔镜下输卵管绝育术；取出迷失的宫内节育器；子宫穿孔的腹腔镜下吸宫术；子宫复位如子宫悬吊术；卵巢的活组织检查；多囊卵巢综合征的腹腔镜下卵细胞的收集，配子输卵管移植；以及腹腔镜下进行Burch手术操作和盆底组织重建手术等。腹腔镜下根治性子宫切除+盆腔淋巴结清除术尚在研究阶段。
4 腹腔镜手术的禁忌证
主要包括：(1)同腹腔镜检查。(2)盆腔恶性肿瘤。(3)无生育要求的子宫内膜异位症，且症状重、子宫大、已侵犯后穹窿者。(4)异位妊娠患者已休克，包块直径>5 cm、间质部或阔韧带妊娠粘连重者。(5)肌瘤数>3个、单个肌瘤直径>8 cm作为子宫肌瘤挖除术的禁忌证。对于大的子宫肌瘤及位于血管附近者，选择LAVH要慎重。
总的来说，妇科腹腔镜的价值和安全性取决于正确地选择适应证和禁忌证，掌握其操作技巧。只有这样，才能得到越来越广泛的应用，并将日益完善。
(收稿日期：2000-03-04), http://www.100md.com
单位：233004 蚌埠医学院附属医院
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实用医学杂志001004 近年来，腹腔镜开始广泛应用于妇科临床。从简单的观察诊断开始，现已发展为可以进行多种腹腔内手术的工具。随着新的腹腔镜器械不断出现和操作水平的逐渐提高，其适应范围还在不断扩大，功能也更趋成熟，成为妇科临床上不可缺少的有力工具。
1 腹腔镜检查的适应证
妇科腹腔镜检查的适应证包括：(1)各种不明原因的急性或慢性盆腔疼痛的诊断、鉴别诊断、决定治疗方案；(2)盆腔包块的定性、定位、分期、手术方案选择，以及盆腔恶性肿瘤二次探查的疗效估价，卵巢癌的横膈探查或腹腔液抽吸细胞学检查；(3)导致少量盆腔内出血的病因检查；(4)引起腹水的病因探查；(5)原发不孕、继发不孕或不育的病因检查，了解盆腔各脏器之状况，观察卵巢排卵与黄体形成状况，输卵管通畅情况；(6)异位妊娠的诊断和鉴别诊断；(7)内生殖器畸形的诊断，如子宫畸形、两性畸形、R-K-H综合征(Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome)等；(8)子宫内膜异位症的诊断、分期及药物治疗后再次腹腔镜检查评估疗效；(9)内分泌疾病的诊断，如病理性闭经、多囊卵巢综合征、卵巢早衰等；(10)子宫穿孔的检查及宫腔操作时的监视，如子宫穿孔后的吸宫术、畸形及病理子宫的宫腔操作、宫腔镜下电切术；(11)寻找或取出迷失在腹腔内的宫内节育器或其它异物；(12)疑有盆腔静脉曲张或充血者；(13)阴道手术前探查盆腔状况，以排除可能的阴道手术禁忌证，及人工阴道手术时监护；(14)诊断卵巢功能用于体外授精；(15)外伤或腹部手术后腹腔内出血；(16)为不孕症或复孕作术前估价和术后随访。
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2 腹腔镜检查的禁忌证
2.1 绝对禁忌证 (1)任何难以耐受麻醉的患者，包括有严重的心血管疾病致心功能不全者及呼吸功能不全者。(2)不宜作剖腹术的严重出血性疾病患者，包括凝血功能障碍及血液病患者。(3)难以安全地作人工气腹者，包括：上腹部重度膨隆的弥漫性腹膜炎；各种类型的肠梗阻；既往有腹部手术史，有广泛的腹壁瘢痕或腹腔内广泛粘连者；先天性膈疝。(4)巨大腹块已超过脐孔平面或中、晚期妊娠者。
2.2 相对禁忌证 (1)过度肥胖或极度消瘦者。(2)脐疝、腹壁疝、腹股沟疝或股疝等。(3)局限性腹膜炎或既往有可疑结核性腹膜炎。(4)脐孔周围有感染灶存在时。(5)年龄大于60岁的妇女。
3 腹腔镜手术的适应证
3.1 腹腔镜在子宫切除中的应用 主要包括腹腔镜下子宫切除(laparcoseopic hysterectomy,LH)，腹腔镜辅助的阴道子宫切除(laparcoseopic assisted vaginal hysterectomy,LAVH),标准的筋膜内Seem子宫切除(classic intrafascial semm hysterectomy,CISH)和宫颈上子宫切除(classic intrafascial supercervical heyerectomy)及一些改良法。腹腔镜子宫切除既可有开腹手术的清晰视野，阴式手术患者痛苦小、并发症少的优点，又可避免阴道手术不能了解盆腔情况所带来的弊病，克服了开腹手术并发症多、切口大、痛苦多的缺点。其基本优势是扩大了阴式子宫切除的指征。如：子宫内膜异位症、慢性盆腔炎、附件包块等，均可于镜下完成盆腔内操作，再经阴道切除子宫。子宫大小以小于10孕周为宜。术前应用GNRH-α或Ru-486可以减少子宫的血运，缩小子宫的体积，有利于手术的操作。目前，选择腹腔镜切除子宫已越来越成为子宫切除的模式。
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3.2 肌壁间肌瘤剔除术 经腹肌瘤剔除术是保留生育功能的子宫肌瘤患者标准的手术模式，亦可采取腹腔镜剔除肌瘤。一般认为对单发性、浆膜下，特别是带蒂的肌瘤，腹腔镜手术效果最好。肌瘤蒂部可电凝或结扎，子宫上切口较大时可缝扎。小的肌瘤可直接自Trocar取出，较大的可切成块取出或自后穹窿取出。
3.3 腹腔镜在妇科炎症中的应用 急性盆腔炎及盆腔脓肿的并发症是感染引起盆腔粘连、输卵管闭塞、不育以及盆腔疼痛，腹腔镜加上抗生素处理盆腔炎合理而有效，对预防不育有利。镜下可进行炎症碎片及脓液的清除、取活检、细菌培养及冲洗，术后还可进行腹腔引流。不仅促进炎症消除，而且保护了输卵管，大大改善了患者的生育能力。慢性炎症引起的腹痛、盆腔包块，如输卵管积水、卵巢输卵管囊肿等；以及轻度盆腔粘连的分离；中、重度盆腔粘连的松解和腹腔粘连的分离等，均是腹腔镜手术的适应证。
3.4 腹腔镜在妇科急腹症中的应用 妇科急腹症中的腹腔镜处理除非患者有休克等反指征外，都可以采用腹腔镜手术。主要是各种类型的输卵管妊娠、卵巢黄体破裂、卵巢良性囊肿破裂、卵巢巧克力囊肿破裂、卵巢囊肿蒂扭转等。输卵管妊娠时，对有生育要求的妇女，可保留输卵管。手术方式有：妊娠部位注射MTX或5-FU、输卵管切开、输卵管切除等。黄体破裂的局部止血及腹腔清理。
, http://www.100md.com
3.5 腹腔镜手术在子宫内膜异位症中的应用 腹腔镜被认为是该病诊断的金标准，不仅可以明确分期，还可以进行治疗。对于美国生育协会(AFS)评分为1～2级的子宫内膜异位症可经腹腔镜给予激光或电凝治疗。腹腔镜手术还可用于AFS 3～4级的子宫内膜异位症盆腔粘连的分离，卵巢巧克力囊肿的剥除，深部结节的烧灼、切除，LUNA(laser uterosacral nerve ablation)以及骶前神经切断，甚至子宫切除等。子宫内膜异位症药物治疗前应用腹腔镜检查及必要的处理。
3.6 腹腔镜在盆腔包块中的应用 对于盆腔包块患者行腹腔镜手术时应严格选择良性病变，如成熟性畸胎瘤、卵巢单纯囊肿、卵巢上皮性囊肿、卵巢冠囊肿、黄素囊肿以及巧克力囊肿。对年轻有生育要求者，尽量保留卵巢，如黄素囊肿穿刺、巧克力囊肿挖除术、皮样囊肿挖除术。输卵管或卵巢良性肿瘤切除术。年龄较大者的上皮性肿瘤尤其是囊内有乳头者可选择附件切除，术中同时送冰冻。以前认为皮样囊肿、粘液性囊肿等为腹腔镜的禁忌证，其原因是囊腔内容物流入腹腔后可引起化学性腹膜炎或腹膜种植。目前认为囊内液可用热水冲洗干净，并可将标本装进标本袋内取出。
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3.7 其它 腹腔镜下输卵管绝育术；取出迷失的宫内节育器；子宫穿孔的腹腔镜下吸宫术；子宫复位如子宫悬吊术；卵巢的活组织检查；多囊卵巢综合征的腹腔镜下卵细胞的收集，配子输卵管移植；以及腹腔镜下进行Burch手术操作和盆底组织重建手术等。腹腔镜下根治性子宫切除+盆腔淋巴结清除术尚在研究阶段。
4 腹腔镜手术的禁忌证
主要包括：(1)同腹腔镜检查。(2)盆腔恶性肿瘤。(3)无生育要求的子宫内膜异位症，且症状重、子宫大、已侵犯后穹窿者。(4)异位妊娠患者已休克，包块直径>5 cm、间质部或阔韧带妊娠粘连重者。(5)肌瘤数>3个、单个肌瘤直径>8 cm作为子宫肌瘤挖除术的禁忌证。对于大的子宫肌瘤及位于血管附近者，选择LAVH要慎重。
总的来说，妇科腹腔镜的价值和安全性取决于正确地选择适应证和禁忌证，掌握其操作技巧。只有这样，才能得到越来越广泛的应用，并将日益完善。
(收稿日期：2000-03-04), http://www.100md.com